III. Эндотелиальные факторы, влияющие на сосудистый тонус, ад и местный кровоток.Ауторегуляция.

Механизм локальной ауторегуляции направлен исключительно на адаптацию местного кровоснабжения реальным условиям гемодинамики. Поэтому в экстремальных и патологических условиях, в интересах системного кровоснабжения он подчинен интегральным механизмам.

Фундаментальное открытие последних лет – выяснение роли эндотелия в регуляции тонуса сосудов и механизме развития гипертонических состояний. Известно, что показатели системного кровообращения – минутный объем и АД в течение суток постоянно меняются в зависимости от реальной потребности органов и тканей; т.е. их физиологическое состояние определяет объем местного кровотока, уровень которого в свою очередь регулируется достаточно автономными регионарными механизмами. Среди них главная роль принадлежит эндотелию сосудов. Ярким клиническим примером, показывающим значение ауторегуляции является коарктация аорты. При этом устанавливается разница в АД ниже и выше сужения, несмотря на одинаковую гуморальную регуляцию. Со временем, за счет автономных регионарных механизмов перфузия органов выше и ниже коарктации выравнивается, приближаясь к нормальной.

Механизмы ауторегуляции:

1. Гистометаболический – на тонус сосудов (расширяют их) оказывают влияние метаболиты: СО₂, молочная кислота, ионы К⁺, Н⁺, продукты распада АТФ и т.д. Считается, что большинство из них действуют черезNO.

2. Кислородзависимый –гладкие мышцы расслабляются приО₂(гипоксии) даже в отсутствии химических агентов.

3. Паракринный –в клетках эндотелия вырабатываются вещества, которые действуют на тонус сосудов:

а) РААС.В эндотелии вырабатываются и присутствуют все элементы РААС - ангиотензиноген, АПФ, ренин. РААС выполняет те же функции – вазоконстрикция, активация роста клеток сосудистой стенки. Отличия между тканевым и эндокринным пулами РААС – циркулирующий пул обеспечивает в большей степени эффекты системной гемодинамики (краткосрочные), а тканевой – долговременные, местные.

б) Продукция вазоактивных простагландинов(они синтезируются практически всеми клетками, кроме эритроцитов и лимфоцитов). Исходный продукт - арахидоновая кислота. В эндотелии крупных сосудов – преимущественно присутствует простациклин, в более мелких сосудах – ПГЕ₂, ПГF₂, тромбоксан А₂. ПГЕ₂- сосудорасширяющее действие. Тромбоксан – сокращение.

в) Выработка эндотелиального вазоконстрикторного фактора – эндотелина. резко усиливается при патологических состояниях – гипоксии, повреждениях интимы.

г) Оксид азота (NO) – эндотелиальный релаксирующий фактор, образуется спонтанно и формирует базовый сосудистый тонус.

Кроме указанных выше механизмов в регуляции регионарного тонуса сосудов принимает участие ряд биологически активных веществ, образование которых происходит в тканях постоянно, нопри патологии. Это кинины (среди них наиболее активный - брадикинин), ацетилхолин (нейромедиатор), гистамин, субстанция Р. все они обладают сосудорасширяющим действием, но опосредуется оно черезNO.

Таким образом, все вазоконстрикторные и вазодиляторные механизмы, как местного, так и центрального (нервно-эндокринного) уровня замыкаются на эндотелии сосудов. Эндотелий считается «маэстро регуляции», принимающим важное участие в формировании системных сосудистых реакций, в т.ч. и АД.

IV. Почки – важнейший участник регуляции системного АД, поскольку его величина в решающий мере определяет их главную – выделительную функцию.

Диапазон АД, в пределах которого почки способны поддерживать эту функцию (т.е. сохранять постоянный почечный кровоток и фильтрацию) – чрезвычайно широк (от 90 до 190 мм рт. ст.). В этих пределах почки используют все свои механизмы влияния на системное кровообращение и АД.

Только в условиях катастрофического падения кровообращения при коллапсе, почки, жертвуя своей функцией, предельно ограничивают перфузию, обеспечивая централизацию кровообращения. Тяжесть коллапса оценивают по длительности прекращения диуреза.

Почечные механизмы регуляции АД.

1. РААС(предсердная система). Взаимодействие ее с тканевой РААС изучается. Считается, что внутрипочечная активность ее определяется, главным образом, состоянием электролитного баланса и используется для предотвращения утечкиNa⁺.

2. Калликреин-кининовая и простагландиновая депрессорная системы.

а) Калликреинплазмы крови имеет, главным образом, почечное происхождение. Это фермент, воздействуя на кининоген, способствует образованию брадикинина. мощный вазодилятатор, вызывает снижение АД через специфические рецепторы.Кининыпочек – важное звено антигипертензивной системы.

б) Простагландины. Активность их синтеза в почках в 10 раз выше, чем в других органах. Они нестойки и инактивируются после однократного прохождения через легочной круг кровообращения, однако, участвуют в интегральной регуляции тонуса сосудов. К ним относятся ПГЕ₂, ПГF₂, простациклин, а так же лейкотриены.

в) Осуществляяэкскрецию солей и воды, почки участвуют в формировании сосудистого тонуса.

г) Почки – один из основных источников синтеза тканевого аргинина,L-форма которого используется для образования в эндотелии оксида азота (NO) – главного сосудорасширяющего фактора.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СОСУДОВ

Все нарушения сосудистого тонуса делятся на гипотонические состояния (сосудистая недостаточность) и гипертонические состояния.

Сосудистая недостаточность– патологическое состояние, характеризующееся расстройствами общего или местного кровообращения, основой которых является недостаточность гемодинамической функции кровеносных сосудов вследствие нарушений их тонуса, проходимости, уменьшения объема циркулирующей в них крови.

СН приводит к развитию гипотензии– состояние, при котором САД ниже 75 мм рт ст (в норме 80 мм тр ст, а свозростом она повышается до 100).

САД=ДД + ПД/3 , а ПД=СД-ДД

В зависимости от распространенности проявлений СН ее подразделяют на системную, ведущим патогенетическим звеном и основным признаком которой является патологическое снижение системного АД, и регионарную, проявляющуюся местными расстройствами кровоснабжения органов и тканей.

По темпам развития и течению СН подразделяют на острую и хроническую.

Как острая, так и хроническая системная С. н. характеризуется уменьшением объемной скорости кровотока и интенсивности обмена веществ через мембраны капилляров во всех органах и тканях организма из-за снижения давления крови в артериальной системе и капиллярах. Следствием этого являются гипоксия, дефицит энергообеспечения и нарушения метаболизма в клетках различных органов, приводит к частичному или полному выпадению их функций.

К острой СН относят обморок, шок, коллапс.

КОЛЛАПС– остро развивающаяся СН, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и быстрым уменьшением ОЦК.

По этиологии выделяют следующие виды коллапса:

1. Токсико-инфекционный;

2. Постгеморрагический;

3. Панкреатический;

4. Анорексический;

5. Ортостатический.

Подробно характеристику этих видов см. в учебнике на стр. 466.

ПАТОГЕНЕЗ:

Патогенез различных видов коллапса во многом идентичен. Коллапс развивается в результате действия этиологических факторов непосредственно на сосудистую стенку, сосудодвигательный центр и на сосудистые рецепторы (синокаротидная зона, дуга аорты), что приводит к снижению тонуса артериол. Снижение тонуса артериол отражается на уменьшении ОПС и приводит к депонированию крови в микроциркуляторном русле и уменьшению ОЦК. Это приводит к снижению венозного возврата крови к сердцу и следовательно к снижению сердечного выброса и уменьшению АД. Замедление скорости кровотока приводит к возникновению гипоксии циркуляторного типа и метаболическому ацидозу. В ответ на это в тканях образуются БАВ вазодиляторного характера (гистамин, кинины, ПГ) которые повышают проницаемость сосудистой стеники, жидкость выходит из сосудов в ткани и это еще больше снижает ОЦК.

При токсико-инфекционном коллапсе уменьшение ОЦК наблюдается и в результате повышения потоотделения и за счет потери воды через ЖКТ.

КЛИНИКА:

Коллапс характеризуется симптомами прогрессирующей недостаточности кровоснабжения всех органов и тканей (прежде всего периферических) чаще всего в сочетании с признаками компенсаторных реакций централизации кровообращения. У больного внезапно возникает нарастающая общая слабость, сопровождающаяся вначале чувством страха (тревоги, тоски), возбуждением, которые сменяются гиподинамией, апатией; появляется холодный пот, холодеют руки, ноги; черты лица заостряются, кожа приобретает бледно-серую окраску; губы, иногда также кисти (при кардиогенном коллапсе) цианотичны; дыхание учащается, становится поверхностным. Диастолическое и соответственно пульсовое АД изменяется по-разному — в зависимости от происхождения коллапса. По мере снижения АД развиваются олигурия, анурия. Сознание в большинстве случаев сохранено (оно может отсутствовать в связи с основным заболеванием, например черепно-мозговой травмой), но при попытке посадить больного нередко возникает обморок.

ОБМОРОК - острая сосудистая недостаточность, проявляющаяся резким ухудшением самочувствия, нарастающей слабостью, вегетативными расстройствами и нарушением сознания.

Выделяют следующие виды обмороков:

1. Вазовагальный – развивается у людей при нахождении в душном помещении, при эмоциональном возбуждении (боль, страх, вид крови). Происходит резкое снижение тонуса сосудов, падение АД, снижение эффективного мозгового кровотока и потря сознания.;

2. Ортостатический. Для ортостатического обморока характерно его возникновение либо при резком переходе из горизонтального положения в вертикальное (например, при вставании с постели после сна), либо при длительном неподвижном стоянии (например, на посту, на примерке у портного). ;

3. Синокаротидный развивается при гиперчувствительности каротидного синуса, стенозе сонной и позвоночной артерии, в связи с поворотом головы, застегиванием пуговицы тугого воротничка или в ответ на пальпацию шеи (особенно у пожилых лиц);

4. Перераспределительный наблюдается, при внезапном расширении вен брюшной полости из-за резкого снижения внутрибрюшного давления во время быстрой пункционной эвакуации жидкости при асците, вставании после длительного пребывания на корточках. При этом скорость перераспределения большой массы крови в венозное русло превышает скорость развития адаптационной тонической реакции вен;

5. Кашлевой обморок возникает при резком кашле. Это приводит к повышению внутригрудного давления и снижению венозного возврата к сердцу.

6. Кардиогенный обморок характеризуется меньшим, чем при других обмороках, угнетением дыхания (оно может быть даже усиленным), возможным сочетанием бледности кожи с цианозом (особенно губ) и наличием аускультативных признаков нарушений сердечного ритма либо митрального стеноза или аортального порока сердца.

7. Обморок при метаболических нарушениях. В патогенезе обморока, развивающегося при гипервентиляции, существенное значение имеет обусловленное гипокапнией сужение мозговых артерий (вместо их компенсаторного расширения при падении АД).

КЛИНИКА:

Обморок не во всех случаях сопровождается полной утратой сознания (синкопой), ограничиваясь иногда ее предшественниками: внезапным ощущением дурноты, звона или шума в ушах, несистемного головокружения, появлением парестезий и выраженной мышечной слабости и лишь затуманиванием сознания (липотимия), в связи, с чем больной не падает, а постепенно оседает. Но и в случаях такого облегченного течения обморока всегда отмечаются быстро нарастающая бледность лица, иногда появление на нем капелек холодного пота, похолодание и бледность кистей и стоп, значительное ослабление пульсового наполнения периферических артерий и брадикардия. При утрате сознания картина обморока характеризуется резкой бледностью и похолоданием всех кожных покровов и слизистых оболочек, полным выключением мышечного тонуса, арефлексией, значительным уменьшением частоты и глубины дыхания, иногда появлением тонических судорог (судорожный обморок). При этом АД и пульс на периферических артериях часто не определяются, но редкие и малые пульсовые волны обычно удается обнаружить на сонных артериях. Изменение диаметра зрачков зависит от причины и стадии обморока: в начальных стадиях ваговазального обморока зрачки часто сужены, при глубоком обмороке любой этиологии зрачки становятся широкими, зрачковые реакции отсутствуют. При горизонтальном положении тела симптомы обморока регрессируют, как правило, в течение 1-3 мин.