6.7.Хроническая недостаточность коры надпочечников.

Хроническая недо­статочность коры надпочечников, или болезнь Аддисона — относительно редкое заболевание.

Это заболевание называют также бронзовой болезнью из-за характерной пигментации кожи с брон­зовым оттенком.

Чаще всего к этому за­болеванию приводит деструктивная атрезия коры надпочечников. Причина атрофических изменений еще полностью не установлена. В генезе этих нарушений известную роль играют токсические и аутоиммунные деструк­тивные процессы.

Отдельные наблюдения показали, что у детей раннего возраста болезнь

Аддисона может протекать по типу Джексоновской эпилепсии или менин­гита. Это очень затрудняет диагностику.

У новорожденных возможно временное нарушение биосинтеза стероид­ных гормонов под влиянием различных причин. Электролитное равно­весие у них несовершенно, а выделение хлорида натрия через кишечник и почки может быть повышенным. Следует очень осторожно подходить к диагнозу хронической надпочечниковой недостаточности у

Рисунок 6.4.Больная девочка с хронической недостаточности коры надпочечников

новорожден­ных и положительный эффект глюкокортикоидов никак не может служить подтверждением гипокортицизма.

У детей в возрасте 3—10 лет заболевание может развиться в резуль­тате поражения головного мозга с последующим снижением продукции АКТГ и развитием вторичной гипоплазии или атрофии коры надпочеч­ников. У детей старше 10 лет изредка причиной болезни Аддисона может быть туберкулез. Некоторые указывают на значение кровного родства как на наследственную причину в происхождении аддисоновой болезни и ее сочетания с другими эндокринопатиями.

Клиника. Типичны жалобы на общую слабость, потерю аппетита, по­худание. Резкая слабость и утомляемость возникают сначала лишь во второй половине дня и только в дальнейшем отмечаются уже с утра. Мышечная сила оказывается значительно сниженной. Детям с болезнью Аддисона свойственна выраженная астения, обезвоживание, пигмента­ция, периодически возникают рвота, понос, артериальное давление более или менее снижено.

Пигментация чаще бывает генерализованной. Кожа имеет различный оттенок — от светло-коричневого до темно-бронзового. На открытых час­тях тела — на шее, лице, кистях рук — пигментация выражена больше. Характерен симптом «грязных локтей», потемнение слизистых оболочек, кайма на деснах и языке в виде отдельных пятен. Пигментация усилена в области половых органов, сосков молочных желез, а также в местах, где кожа испытывает трение. Пока нет единого мнения о про­исхождении пигментации при аддисоновой болезни. У детей возможен гипокортицизм и без пигментации. При гипокортицизме, особенно в пе­риод кризов надпочечниковой недостаточности, значительные изменения наблюдаются в балансе электролитов. Это связано с усилением выделения из организма натрия и хлора и задержкой ионов калия; гиперкалиемия при обезвоживании проявляется быстрее и бывает тяжелее.

По современным представлениям ионы калия принимают большое участие в физиологии нервного, возбуждения и значительное повышение содержания калия в крови может привести к тяжелым нарушениям в проведении возбуждения по сердечной мышце вплоть до остановки сер­дечной деятельности. С нарушением электролитного баланса тесно связаны желудочно-ки­шечные расстройства, в частности диарея, рвота и боли в животе» обуслов­ленные спастическими явлениями. Эти грозные симптомы при гипокорти­цизме еще более декомпенсируют водно-солевой обмен и без соответствую­щего лечения могут привести к летальному исходу.

Одним из тяжелых признаков аддисоновой болезни являются -гипогликемические кризы. Они могут возникать внезапно при голодании или при присоединении инфекционного заболевания. Чаще приступы гипо­гликемии бывают в утренние часы или после приема пищи с большим содержанием легкоусвояемых углеводов.

Наиболее манифестным симптомом гипокортицизма служит снижение артериального давления. Считали, что сосудистый тонус снижа­ется вследствие уменьшения концентрации адреналина в крови. Даль­нейшие исследования показали, что ведущее значение в возникновении гипотонии имеет снижение биосинтеза альдостерона — основного регуля­тора водно-солевого обмена. При дефиците альдостерона ионы натрия, а вместе с ними ионы хлора выводятся из организма значительно интен­сивнее, чем обычно. Известно, что 1мэкв натрия удерживает 6,5г—%5 мл воды, и при экскреции 100 мэкв натрия диурез может увеличиться на 650—850 мл. При этом уменьшается количество циркулирующей крови, иснижается артериальное давление. Интересно отметить, что содержание адреналиноподобных веществ в крови при болезни Аддисона не только не уменьшено, но даже компенсаторно повышается. Известно, что адрена­лин стимулирует выработку передней долей гипофиза АКТГ и тем самым усиливает эффект кортикостероидов.

В крови уменьшаются число эритроцитов, содержание гемоглобина, иногда отмечается лимфоцитоз. Лимфатические узлы часто гиперплазированы. В свете современных представлений об угнетающем влиянии кортикостероидов на лимфатическую ткань становится понятным и лим­фоидная гиперплазия при гипокортицизме. Относительная плотность мо­чи понижается, в ней появляются белок и цилиндры. У больных снижа­ется иммунитет и они становятся восприимчивыми к инфекционным за­болеваниям и другим неблагоприятным воздействиям внешней среды.

По видимому, значительные сдвиги обмена в свою очередь являются причиной нарушений ЦНС при аддисоновой болезни. У больных детей отмечается утомляемость, снижается память, нарушается сон, они ста­новятся безразличными к окружающему. В период аддисонических кризов отмечает клонико-тонические судороги и менингиальные симптомы при нормальном составе спинномозговой жидкости; спустя 2—3 года после первых проявлений заболевания у детей возмож­ны развитие двустороннего спастического паралича, гемипареза, на­рушения слуха, поражения пирамидных путей, деменции. Видимо, при кризах создаются условия для циркуляторных нарушений, которые могут формировать очаг размягчения в полушариях мозга, а при гемипарезах можно говорить о диффузном демиелинизирующем заболевании головного мозга.

Таким образом, в основном страдает белое вещество головного мозга по типу лейкодистрофии. В случаях с летальным исходом обычно уста­навливаются диффузный демиелинизирующий процесс с глиозом, гибель и дегенерация отдельных клеточных групп в коре и подкорковых узлах.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика основывается на анализе симптомов, вызванных снижением продукции минералокортикоидов (гипотония, исхудание, утомляемость, головокружение, наруше­ния деятельности желудочно-кишечного тракта, гипонатриемия, усилен­ное выделение натрия и хлора с мочой, снижение содержания альдостерона в моче и сыворотке крови). Эта группа симптомов может отсутство­вать частично или полностью при вторичной форме гипокортицизма.

У грудных детей болезнь Аддисона следует дифференцировать с пилороспазмом, пилоростенозом, различными диспепсиями. В более старшем возрасте таким больным часто ставят диагноз кишечных инфекций, пи­щевых интоксикаций, энтерита, колита, аппендицита, глистной инвазии, менингита, гриппа. Снижение глюкокортикоидной функции проявляется в уменьшении процессов гликонеогенеза (снижение сахара крови, уплощение сахарной кривой), адинамии, общей слабости, уменьшении размеров сердца, ги­перплазии лимфоидной ткани (тонзиллярная и аденоидная гиперплазия), изменениях ЭКГ иЭЭГ, гиперпигментации. Снижение секреции надпочеч­никовых андрогенов проявляется атрофией кожи, слабым оволосением и даже выпадением волос, снижением мышечной силы, снижением выделе­ния 17-КС, задержкой полового развития, похуданием, задержкой роста.

Лечение. В настоящее время главная роль в лечении болезни Адди­сона придается заместительной терапии.

Терапия	Глюкокортикоиды	Минералокортикоиды	Анаболические стероиды
Препараты дозы	Гидрокортизон 10-15 мг/м2 (кортизона ацетат 12-20 мг/м2) энтерально,трехкратно 6-8 ч 50% суточной дозы 14-15ч 25% суточной дозы 21-23 ч 25% суточной дозы Преднизолон2-4 мг/м2энтерально, двукратно 6-8 ч 67% суточной дозы 20-21 ч 33% суточной дозы	9-фторкортизон: до 1 года - 180- 300 мкг/м2; 1-3 года - 70-100 мкг/м2; 3-14 лет - 50-60 мкг/м2энтерально, 1-2-кратно (утром и днем)	Ретаболил0,5-1 мг/кг в/м 2-3 инъек­ции с интервалом 1-1,5 мес. ежегодно до наступления пубертата
Кон­тролль адекват­ности дозы	Нормализация АКТГ плазмы	Нормализация элек­тролитных нарушений. Нормализация АРП	Нормализация физического развития, темпов окостенения
Возможные осложнения	При избыточной дозе признаки экзогенного гиперкортицизма	При избыточной дозе - артериальная гипертензия, гипэкалиемия	Вирилизация у девочек; при избыточной дозе - ускорение темпов окостенения