Инсулиновая помпа и его установка

Устройства, которые бы автоматически измеряли гликемию и в соответствии с получаемыми результатами вводили нужное количество инсулина уже доступны, но дороги.

Доза инсулина. Международная унификация единиц инсулина

С 2000 года ВОЗ и МФД (Международной Федерации Диабета) была принята всемирная унификация по количеству единиц в формах выпусках инсулина - флаконы и картриджи только с концентрацией 100 единиц в 1 мл.

В большинстве европейских стран традиционные одноразовые инсулиновые шприцы рассчитаны на концентрацию инсулина 100 Ед в 1 мл и имеют различную величину: 25, 30, 50, 100 Ед инсулина (0,25- 1,0 мл.). ВРоссии и Узбекистане для инъекций инсулина 100 Ед в 1 мл в основном используются одноразовые инсулиновые шприцы с величиной 100 Ед инсулина (1,0 мл). Во избежание распространенных ошибок в перерасчетах при использовании 100 Ед инсулина в шприце с 40 Ед в 1 мл, что неминуемо приводит к гипогликемиям и, наоборот, при использовании 40 Ед инсулина в шприце с 100 Ед в 1 мл к кетоацидотическим состояниям, необходимо инъекции инсулина с концентрацией 100 Ед делать шприцами только с величиной в 100 Ед. Использованные иглы и шприцы должны выбрасываться в специальные контейнеры.

Все дети и подростки, страдающие сахарным диабетом 1 типа, беременные женщины, страдающие диабетом, больные с ослабленным зрением и ампутацией нижних конечностей вследствие диабета должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками)!

Техника инъекций инсулина

-Инсулина короткого действия (ИКД) должно вводиться за 30мин. до приёма пищи (при необходимости за 4-60 мин)

-Инсулин ультракороткого действия (хумалог или новорапид) вводится непосредственно перед приёмом пищи , при необходимости во время или сразу после еды.

- Инъекции ИКД рекомендуется делать глубоко подкожную клетчатку через широко сжатую кожу под углом 45 или 90 градусов – в том случае, если подкожно-жировой слой толще, чем длина иглы.

-Рекомендуется ежедневная смена мест ведения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофии.

Таблица 3.9. Факторы, влияющие на скорость всасывания инсулина при подкожном введении

Место		Живот	Отсюда инсулин короткого действия
инъекции			всасывается наиболее быстро - действие начинается примерно через 15-30 мин. Максимальный эффект развивается через 45-60 мин.
		Бедро	Всасывание, наоборот, происходит наиболее медленно. Эффект развивается примерно через 60-90 мин. По сравнению с инъекцией в живот, из-под кожи бедра всасывается только 75% введенного инсулина.
		Плечо	Показатели скорости и объема резорбции занимают промежуточное положение.
Внешняя		Горячая ванна,	В основном влияние оказывает
температура		открытое солнце	разогревание места инъекции. Скорость всасывания при этом может удваиваться.
		Охлаждение	Всасывание значительно замедляется. Уровень инсулинемии может достигать только 50% от ожидаемого.
Массаж места инъекции			Скорость всасывания увеличивается на 30%.
Состояние периферичес­кого кровообращения	Централизация (шок, кома) Физическая нагрузка		При подкожном введении всасывание может вообще отсутствовать. Всасывание ускоряется, при этом нет никакой зависимости от места инъекции и особенностей физической нагрузки (на руки или ноги).
Внутримышечное введение инсулина	Скорость резорбции и плазменный уровень инсулина удваиваются. Этот феномен может использоваться в определенных клинических ситуациях.
Доза инсулина	С увеличением подкожно вводимой дозы прямо пропорционально ей, за счет создания депо, увеличивается время действия инсулина. При введении 6 Ед ИКД больному весом 60 кг гипогликемическое действие будет продолжаться 4 часа, при введении ему же 12 Ед ИКД - 8 часов.

Виды режимов инсулинотерапии включают:

• Базально–болюсный режим

• Режим многократных ежедневных инъекций (MDI)

• Режим с применением комбинированного инсулина

Базально-болюсный режим обычно предпочтителен. При этом режиме, дети ежедневно получают базовую дозу инсулина, которая затем (перед каждым приемом пищи) дополняется дозами инсулина короткого действия, рассчитанными исходя из ожидаемого потребления углеводов и измеренных уровней глюкозы. Базальная доза может вводиться 1 или 2 раза в день (иногда, у младших детей, каждые 12 ч) инъекции инсулина длительного действия (гларгин или детемир) или в виде непрерывной инфузии инсулина короткого действия (как правило, аспарт или лизпро) с использованием инсулиновой помпы, которая обеспечивает непрерывную подачу инсулина через катетер, введенный под кожу. Болюсные дозы вводятся в виде отдельных инъекций инсулина короткого действия или с помощью  инсулиновой  помпы. Инъекции гларгина или детемира, как правило, вводятся за ужином или перед сном и не должны быть смешаны с инсулинами короткого действия. Базальная доза помогает поддерживать уровень глюкозы крови между приемами пищи и ночью. Использование инсулиновой помпы для введения базальной дозы обеспечивает максимальную гибкость; помпу можно запрограммировать подавать различные дозы инсулина в разное время в течение дня и ночи. Базально-болюсный режим не подходит в том случае, когда нет надлежащего надзора за ребенком, в частности, когда взрослый не может делать дневные инъекции в школе или детском саду.

Таблица 3.10. Рекомендуемые режимы интенсифицированной инсулинотерапии

Перед завтраком	Перед обедом	Перед ужином	Перед сном
КИ(А)+ПИ	КИ (А)	КИ(А)	ПИ
КИ(А)+ Л	КИ (А)	КИ(А)
КИ(А)	КИ(А)	КИ(А)	Л

Примечание. КИ- инсулин короткого действия; ПИ- инсулин средней продолжительности действия; А - аналоги инсулина ультракороткого действия, Л беспиковый инсулин длительного действия.

Режим многократных инъекций инсулина (MDI) может быть использован, если не подходит базально-болюсный режим (например, потому, что семье нужен более простой режим, ребенок или родители имеют иглофобии, инъекции перед обедом не могут проводиться, так как ребенок находится в школе или детском саду). При этом режиме, дети, как правило, получают нейтральный протамин Хагедорна( инсулинНПХ) перед завтраком, перед обедом, ужином и перед сном, а также получают инсулин короткого действия перед завтраком и ужином. Так как НПХ и инсулинкороткого действия можно смешивать, этот режим обеспечивает меньше инъекций, чем базально-болюсный режим и может быть предпочтительным у детей младшего возраста. Тем не менее, этот режим обеспечивает меньшую гибкость и требует установить ежедневное расписание еды и перекусов.

Целевые уровни глюкозы и HbA _1c при сахарном диабете 1 типа

Целевые уровни HbA_1c раньше были более высокими для детей младшего возраста (< 8,5%), но в последнее время, уровень < 7,5% рекомендуется всем пациентам < 18 лет, чтобы уменьшить риск негативных последствий длительной гипергликемии в детстве. Лечение требует индивидуального подхода с учетом возраста пациента, продолжительности диабета, сопутствующих заболеваний и психосоциальных обстоятельств. Риск гипогликемии у детей, с неощутимой гипогликемией или недостаточно взрослых, чтобы распознать симптомы гипогликемии может ограничивать настойчивое стремление достичь целей лечения.

Мониторинг уровней глюкозы и HbA _1c

Таблица № 3.11 Критерии компенсации углеводного обмена при СД (адаптированные данные ISPAD, 2009 и ADA, 2009)

Возрастная группа	Степень компен­сации углевод­ного обмена	Уровень глюкозы крови, моль/л
		перед едой	после еды	перед сном/ ночью	HbAc %
Дошкольники 1 (0-6 лет)	Компенсация	5,5-9,0	7,0-12,0	6,0-11,0	<8,5(но>7,5)
	Субкомпенсация	9,0-12,0	12,0-14,0	<6,0 или >11,0	8,5-9,5
	Декомпенсация	>12,0	>14,0	<5,0 или >13,0	>9,5
Младшие школьники (6-12 лет)	Компенсация	5,0-8,0	6,0-11,0	5,5-10,0	>9.5
	Субкомпенсация	8,0-10,0	11,0-13,0	<5,5 или >10,0	8,0-9
	Декомпенсация	>10,0	>13,0	<4,5 или >12,0	>9.0
Подростки (13-19 лет)	Компенсация	5,0-7,5	5,0-9,0	5,0-8,5	<7,5
	Субкомпенсация	7,5-9,0	9,0-11,0	<5,0 или >8,5	7,5-9
	Декомпенсация	>9,0	>11,0	<4,0 или>10,0	>9.0

Регулярное обследование включает:

• Несколько ежедневных проверок глюкозы капиллярной крови

• Измерение НЬA_1c каждые 3 месяца

При СД 1 типа, уровень глюкозы крови следует измерять, используя образцы капиллярной крови перед всеми приемами пищи и до перекуса перед сном. Также следует проверять уровни ночью (около 2 — 3 ночи), при подозрении на ночную гипогликемию (например, из-за гипогликемии или энергичных упражнений в течение дня, или когда повышают дозу инсулина). Поскольку физические упражнения могут снижать уровни глюкозы в течение 24 ч, уровни следует проверять чаще в те дни, когда дети делают упражнения или более активны. Чтобы предотвратить гипогликемию, дети могут увеличить потребление углеводов или понизить дозу инсулина, перед повышенной активностью. "Лечение на больничном" следует проводить при гипергликемии или болезни.

Родители должны ежедневно подробно записывать все факторы, которые могут повлиять на контроль гликемии, в том числе уровни глюкозы крови, время введения и дозы инсулина, потребление углеводов и уровень физической активности; а также любые другие релевантные факторы (например, болезнь, поздние перекусы, пропуски доз инсулина).

Системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM) используют подкожный датчик для измерения уровня глюкозы в межклеточной жидкости каждые 1 - 5 минут. Системы CGM откалиброваны с учетом уровней глюкозы в капиллярной крови и передают результаты беспроводным путем на устройства мониторинга и индикации, которые могут быть встроены в инсулиновую помпу или работать отдельно. Определяя случаи устойчивой гипергликемии и эпизоды повышенного риска гипогликемии, системы CGM помогают пациентам с СД 1 типа более безопасно контролировать гликемию. Все устройства позволяют устанавливать целевые уровни; сигналы предупредят пользователя, если уровень глюкозы выше или ниже целевого, и некоторые CGM, встроенные в помпу, могут приостановить введение базальной дозы до 2 ч, когда уровень глюкозы падает ниже установленного порога. Несмотря на то, что CGM устройства могут использоваться при любомрежиме, их, как правило,используют пациенты с инсулиновой помпой.

Уровни HbA_1c следует измерять каждые 3 месяца при СД 1 типа и СД 2 типа, если используется инсулин или метаболический контроль не является оптимальным. В противном случае, при СД 2 типа, измерения можно проводить 2 раза в год, хотя оптимальная частота — каждые 3 месяца.