132

Рис. 7. Схема механизмов гипотензивного эффекта у больных с ожирением на фоне диетотерапии

Данная схема предполагает, что гипотензивный эффект, наблюдающийся на фоне снижения избыточной массы тела может быть обусловлен и уменьшением общей массы жира и массы абдоминального жира, а так же непосредственным действием диеты направленном на уменьшение уровня триглицеридов в крови и уменьшение активности симпатоадреналовой системы. И уменьшение уровня ТГ и снижение активности симпатоадреналовой системы могут приводить к повышению чувствительности тканей к инсулину и снижению концентрации этого гормона в крови. Кроме того, АД может снижаться и непосредственно, в силу снижения уровня активности симпатоадреналовой системы.

Можно предположить, что гипотензивный эффект, возникающий в процессе диетотерапии, имеет две фазы. Первая фаза обусловлена снижением уровня гиперинсулинизма и инсулинрезистентности непосредственно под действием факторов диеты. Вторая фаза обусловлена снижением выраженности данных метаболических нарушений вследствие уменьшения общей и абдоминальной массы жира. И если первая фаза для своего воспроизведения требует дальнейшего соблюдения разгрузочной диеты, то вторая фаза может поддерживаться на фоне обычного питания, если уже достигнуто достаточное снижение массы жира.

Зависимость гипотензивного эффекта от возраста, исходной массы тела пациентов, а так же от степени снижения массы тела в процессе диетотерапии

В таблице 17 приведены данные об изменении уровня АД и пульса в ходе снижения избыточной массы тела. Однако, они свидетельствуют только о том, что в среднем АД у наших пациентов снижается, а пульс замедляется. Они не

133

дают представления о том, наблюдаются ли эти сдвиги гемодинамики у всех пациентов, выражены ли они в одинаковой степени и если нет, то от чего зависит выраженность влияния снижения избыточной массы тела на показатели гемодинамики? Было предпринято изучение этих вопросов. Гипотензивный эффект оценивали по градиенту АД – по разнице между значениями исходного АД и АД через 12 недель лечения. Для удобства анализа мы применяли и качественную или бальную оценку гипотензивного эффекта:

В таблице 18 приведены данные о количестве и проценте пациентов с гипотензивным эффектом той или иной степени выраженности.

Таблица 18

Количество пациентов с той или иной степенью выраженности гипотезивного эффекта после 12-недельного курса комбинированной диетотерапии

*В скобках – количество пациентов с данной степенью выраженности гипотензивного эффекта в процентах от общего количества пациентов

Как видно из приведенных данных, снижение массы тела у пациентов с артериальной гипертонией, имеющих ожирение, приводит к снижению артериального давления у 94% больных, причем у 57,6% пациентов удается добиться

134

нормализации артериального давления. Вместе с тем, существенно, что гипотензивный эффект от снижения избыточного веса наблюдается не у всех, взятых в исследование, пациентов. А в тех случаях, когда он наблюдается, он выражен не в одинаковой степени. Следовательно, имеются факторы (предикторы) влияющие на гипотензивный эффект.

Было предпринято исследование, в ходе которого мы попытались ответить на вопрос, как влияет на выраженность гипотензивного эффекта такие показатели, как возраст пациентов, исходный индекс массы тела, эффект снижения массы тела (в процентах от исходного), а так же степень артериальной гипертонии.

Для определения зависимости гипотензивного эффекта от исходного уровня АД группа обследованных была разделена на два кластера по критериям исходного ИМТ, исходного АД, процента снижения массы тела через 12 недель диетотерапии, и градиента снижения АД через 12 недель диетотерапии. Было установлено, что в группе с достоверно более выраженным исходным АД наблюдается и достоверно более выраженный градиент его снижения. При этом различия между группами по исходному ИМТ и проценту снижения веса были недостоверны. Полученные данные позволяют заключить, что гипотензивный эффект, возникающий в ходе диетотерапии, выраженный в виде разницы между исходным и конечным уровнем АД, тем больше, чем больше исходный уровень АД. Эта зависимость подтверждается и наличием значимых корреляций между исходным уровнем АД и величиной, на которую это АД снижалось в ходе ле-

чения (r=0,63; p<0,05 для САД и r=0,67; p<0,05 для ДАД).

Достоверная корреляция между градиентом СДД и возрастом пациентов отсутствует (r=0,08; p>0,05). Отсутствуют и значимые корреляции между градиентом АД и исходным показателем ИМТ (r=0,01; p>0,05), а так же между градиентом АД и эффектом снижения веса в ходе 12 недельного курса диетотерапии, выраженном в процентах от исходной массы тела (r=-0,07; p>0,05).

135

Несколько иная ситуация возникает при выражении гипотензивного эффекта в баллах. В таблице 19 представлены данные о гипотензивном эффекте снижения массы тела в зависимости от степени артериальной гипертонии.

Таблица 19

Количество пациентов с той или иной степенью выраженности гипотензивного эффекта в зависимости от степени артериальной гипертензии

* В скобках – количество пациентов в процентах от общего количества пациентов в данной группе.

Как видно из приведенных данных, определяется зависимость гипотензивного эффекта от стадии артериальной гипертонии. Так если при мягкой гипертонии хороший эффект (нормализация уровня АД) наблюдается в 94% случаев, при умеренной АГ – в 52% случаев, то при выраженной АГ только в 21% случаев.

Интересно, что если стадию артериальной гипертонии определить в виде баллов – 1 балл – мягкая гипертензия, 2 балла – умеренная и 3 балла – тяжелая, то отмечается значимая отрицательная корреляция между стадией артериальной гипертонии и гипотензивным эффектом, выраженным в баллах (r=-0,52; p<0,05). Это так же может свидетельствовать о том, что гипотензивный эффект, выраженный в баллах, значимо уменьшается при увеличении стадии артериальной гипертонии.

136

В ходе корреляционного анализа нами обнаружена достоверная отрицательная корреляция между возрастом пациентов и гипотензивным эффектом, выраженным в баллах (r=-0,40; p<0,05). Эта корреляция позволяет заключить, что чем старше пациент, тем менее вероятно у него можно получить хороший гипотензивный эффект.

Было предпринято изучение зависимости гипотензивного эффекта, выраженного в баллах, от эффекта лечения ожирения. При этом эффект лечения ожирения был так же выражен качественно по следующей классификации – плохой – снижение массы тела не превышает 5% от исходного, удовлетворительный – эффект снижения веса больше 5%, но меньше 10% от исходного, хороший – эффект снижения веса больше чем 10% от исходного. Данные, посвященные этому вопросу, представлены в таблице 20.

Таблица 20

Количество пациентов с той или иной степенью выраженности гипотензивного эффекта в зависимости от выраженности эффекта снижения массы тела

* - количество пациентов в процентах от общего количества пациентов в группе с одинаковым эффектом снижения массы тела

Как видно из приведенных данных, ожидаемый гипотензивный эффект тем больше, чем более выражен эффект снижения массы тела. Так, если при снижении массы тела более 10% от исходного мы можем ожидать нормализацию АД (полную ремиссию) в 75% с случаев, то при снижении массы тела ме-