62

Этиология и патогенез метаболического синдрома

Если в основе развития метаболического синдрома лежит инсулинрезистентность, то изучение его этиологии, по сути, сводится к поиску причин развития этой инсулинрезистентности.

В качестве одной из причин снижения чувствительности тканей к инсулину рассматривают избыток жира в организме. Действительно, как было показано в большом числе независимых исследований, при ожирении закономерно снижается инсулинзависимый транспорт глюкозы и развивается гиперинсули-

низм (Zanella MT, et al., 2001, Campbell ML, Mathys ML., 2001). Установлено,

что степень выраженности данных метаболических нарушений прямо зависит от массы жира (Гинзбург М. М. и соавторы, 1996, Ziegler O. et al, 2001).

Оповышении уровня инсулина в крови у пациентов с ожирением говорят

инаши данные (таблица 1), полученные в ходе обследования 36 женщин в возрасте 18-46 лет с ИМТ>27,0 кг/м2. Контролем служили 25 женщин той же возрастной группы, имеющие ИМТ < 25,7 кг/м2.

Таблица 1

Базальный и стимулированный глюкозой уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) у женщин, больных ожирением

* - показатели достоверно отличаются от контроля + - показатели достоверно отличаются в группах ожирения

63

Как видно из приведенных данных, у больных ожирением достоверно выше, чем у лиц с нормальной массой тела как базальный уровень инсулина, так и уровень инсулина после стандартной нагрузки глюкозой. Увеличение концентрации инсулина не сопровождается значимым снижением базальной концентрации глюкозы. Это может быть объяснено тем, что у больных с ожирением снижена чувствительность к инсулину.

Сценарий развития гиперинсулинизма и инсулинорезистентности при ожирении следующий. По мере увеличения массы жира в организме увеличиваются размеры жировых клеток. Чем больше адипоцит, тем менее он чувствителен к инсулину. Соответственно, меньше и сдерживающее влияние этого гормона на процессы липолиза. Как результат – тенденция к повышению уровня неэстрифицированных жирных кислот (НЭЖК) в крови. Cогласно закономерностям взаимодействия метаболитов – глюкозы и жирных кислот (т.н. глю- козо-жирнокислотного цикла Рендла), мышечные клетки и клетки печени, усиливают захват и окисление НЭЖК и, как следствие, снижают инсулинзависимый транспорт глюкозы – развивается инсулинорезистентность. Компенсируя данные нарушения, поджелудочная железа увеличивает продукцию инсулина, – развивается гиперинсулинизм (Зимин Ю.В., 1998, Кобалава Ж.Д., 2000, Ziegler O.et al., 2001).

Необходимо отметить особую роль характера распределения жира, который влияет на степень выраженности гиперинсулинизма и инсулинорезистент-

ности (Hodge AM., et al., 1996, Гинзбург М. М. и соавторы, 1997, Hashimoto N., Saito Y., 2000). Согласно эпидемиологическим данным, метаболический синдром чаще развивается при абдоминальном накопление жира, когда основная масса жира расположена в брюшной полости и на туловище. Известно, что у лиц с абдоминальным ожирением проявления метаболического синдрома отмечаются в более молодом возрасте и при меньшем избытке массы тела

(Hashimoto N., Saito Y., 2000).

64

В качестве комментария более злокачественного течения абдоминального ожирения у женщин приведем собственные данные (Гинзбург М. М. и соавт. 1997; Гинзбург М.М. и соавторы, 2000). Нами обнаружено, что при разделение группы женщин, больных ожирением по признаку распределения жира, у пациенток с абдоминальным ожирением как систолическое, так и диастолическое АД достоверно повышено по сравнению с контролем, тогда как при глютеофеморальном ожирении величина АД значимо не отличается от контроля (таблица

2)

Таблица 2

Зависимость уровня артериального давления у больных ожирением от распределения жира (n - количество больных)

* - различия достоверны по сравнению с контролем (p<0,05) +- различия между группами больных достоверны (p<0,05)

Таким образом, и степень выраженности ожирения и степень выраженности абдоминального накопления жира являются независимыми факторами риска развития метаболического синдрома. В этой ситуации, для определения прогноза совместного действия фактора ожирения и фактора распределения жира актуален поиск коэффициентов, связывающих эффекты этих факторов. В качестве коэффициента, связывающего показатели Т/Б и ИМТ и отражающего их

65

общее влияние на артериальное давление нами был предложен показатель, равный произведению Т/Б и ИМТ.

В таблице 3 приведены данные корреляционного анализа, демонстрирующие связь уровня АД с показателями ИМТ, Т/Б и их произведением.

Таблица 3

Связь уровня АД с показателями ИМТ, Т/Б и их произведением

* - значение коэффициента корреляции достоверно (p<0,01)

Как видно из таблицы, САД и ДАД не менее выражено коррелируют с произведением ИМТ Т/Б, чем с каждым из этих факторов. Следовательно, коэффициент ИМТ Т/Б можно применять в качестве коэффициента, объединяющего эффекты ИМТ и Т/Б. Ценность показателя ИМТ Т\Б, заключается еще и в том, что он объединяет два показателя, достоверно друг с другом не связанных (коэффициент корреляции ИМТ и Т/Б - r=0,25; p>0,05).

На рисунке 2 приведены графики зависимости САД и ДАД от величины показателя ИМТ Т/Б.

66

Рис. 2. Взаимосвязь систолического и диастолического АД с показателем ИМТ Т/Б у женщин, больных ожирением

Данная зависимость может быть выражена уравнениями линейной рег-

Из приведенных данных следует, что увеличение показателя ИМТ Т/Б возможно как при нарастании массы тела, так и при более выраженном абдоминальном распределении жира. То есть, развитие артериальной гипертонии у больных с ожирением вероятно как при нерезко выраженном ожирении на фоне абдоминального распределения жира, так и при резко выраженном ожирении, когда распределение жира вполне «глютеофеморальное».

С изложенных выше позиций было бы неправильно считать ожирение одним из проявлений метаболического синдрома. Ожирение следует рассматривать в качестве одной из его причин (Гинзбург М.М. и соавт., 2000, Перова Н.В., и соавт., 2001). Вопрос этот не праздный. Если ожирение является лишь одной из форм МС, такой же, как, например, дислипидемия или АГ, то снижение веса никакого существенного значения для лечения МС иметь не должно. Если же ожирение является триггером МС, то факторы, направленные на уменьшение массы жира, могут считаться факторами лечения МС.

Снижение чувствительности тканей к инсулину на фоне ожирения настолько типично, что уместен вопрос, а каким образом ИР развивается у людей с нормальной массой тела? Здесь можно подчеркнуть следующее.

67

При современных подходах к диагностике ожирения мы устанавливаем этот диагноз, ориентируясь в основном на статистические показатели общей массы тела. Как правило, мы не измеряем непосредственно массу жира и не соотносим ее с общей массой тела. В этой связи возможны ситуации, когда общая масса тела статистически нормальна, но масса жира избыточна, или общая масса тела статистически нормальна, но основная масса жира сконцентрирована в брюшной полости, то есть мы имеем выраженное абдоминальное распределение жира. Нельзя исключить, что в некоторых случаях может оказаться «избыточной» и статистически нормальная масса жира. Например, в ситуациях выраженной наследственной предрасположенности к развитию инсулинрезистентности или у лиц в преклонном возрасте (Iizuka Y., et al., 2001). Действительно, и это продемонстрировано, с возрастом, при прочих равных условиях выражен-

ность ИР усиливается (Muller DC., et al., 1996, Meigs JB., et al, 2001, Facchini FS, et al., 2001).

Наконец, развитие ИР у людей с нормальной массой тела и обычным распределением жира может быть обусловлено действием иных причин, в частности, гиподинамии или питания с высокой долей жира в пище. Избыток жира в пище может прямо приводить к его избытку в крови и, опять же, по закономерностям глюкозо-жирнокислотного цикла может переключать метаболизм основных тканей-мишеней на преимущественное потребление и окисление жирных кислот. В этом случае будет тормозиться инсулинзависимый транспорт глюкозы (Purnell JQ, Brunzell JD., 1997, Lichtenstein AH.; et al., 1998, Straznicky NE., et al., 1999). При гиподинамии механизмы развития метаболического синдрома могут быть обусловлены существенным снижением захвата мышцами жирных кислот и инсулинзависимого транспорта глюкозы (Weyer C. et al., 1999).