125

Каковы особенности тактики лечения артериальной гипертонии, дислипидемии, ИБС и/или сахарным диабетом 2 типа у больных с ожирением?

Гипотензивный эффект снижения избыточной массы тела

Довольно подробно изучался и гипотензивный эффект, наблюдающийся при уменьшении избыточной массы тела (Desaive C.A., 1995; Orbach P., Granberry M.C., Fonseca V.A., 1999; Carmichael A.R, 1999, Kannel W.B., 2000).

Так, согласно исследованиям M.C. Granberry и V.A. Fonseca (1999), в ходе

2 месячного курса гипокалорийной диеты у тучных гипертоников наблюдается снижение АД в среднем на 26 (САД) и 20 (ДАД) мм рт. ст., которое коррелирует со снижением массы тела. По данным Фремингемского исследования, уменьшение избыточного веса на 20% сопровождалось снижением систолического АД в среднем на 6,6 мм рт. ст. В ряде исследований показано, что гипотензивный эффект от снижения избыточной массы тела достигается и при обычном потреблении пациентами поваренной соли (Carmichael A. R, 1999; Julius S, et al., 2000).

По мнению D.A. McCarron и M.E. Reusser (1996), гипотензивный эффект от снижения избыточной массы тела мог бы успешно конкурировать с эффектом гипотензивных лекарственных средств. По данным авторов, не менее 50% американцев, постоянно принимащих гипотензивные препараты, могли бы добиться хорошего контроля АГ при снижении 4-5 кг. Однако, сбросить избыточный вес им не удается из за отсутствия хороших методик лечения ожирения.

Как отмечают некоторые исследователи, АД в ходе снижения массы тела нормализуется не у всех больных. Так, в работе A. Kirschner et al. (1988), приведены данные о гипотензивном эффекте снижения массы тела у больных с ожирением и АГ после 3-месячного курса выражено низкокалорийной диеты. Все

126

пациенты, взятые в исследование до снижения веса регулярно принимали гипотензивные препараты. Диетотерапия приводила к уменьшению веса в среднем на 16-22 кг, что составляло 40-60% избытка веса. Показано, что у 71% больных АД нормализовалось и они полностью отказались от приема гипотензивных препаратов. 12% пациентов поддерживали нормальный уровень АД с помощью лекарств, а у 17% больных АД оставалось таким же высоким, как и до начала лечения. Авторам не удалось определить предикторы снижения АД. На отсутствие критериев, с которыми можно бы связать снижение АД или отсутствие такового у больных с АГ указывает A. R. Carmichael (1999). По мнению автора, пациентов с ожирением и АГ можно подразделить на чувствительных к снижению веса и нечувствительных к таковому по аналогии с традиционным разделением больных АГ на соль чувствительных и нечувствительных.

Подчеркнем, что вопрос управления артериальной гипертензией у больных с ожирением путем снижения жировой массы имеет большое практическое значение. Действительно, если гипотеза о причинной роли ожирения в развитии артериальной гипертензии верна, то лечение ожирения следует признать этиотропным в плане лечения артериальной гипертензии. Однако, не смотря на – важность этого вопроса, многие его аспекты остаются неясными. Неясно вчастности, от каких условий зависит гипотензивный эффект и каковы условия поддержания достигнутого эффекта?

Эффект комбинированной диеты у больных с артериальной гипертонией

Нами было исследовано влияние комбинированной программы диетотерапии ожирения на параметры артериального давления и пульса у женщин больных ожирением и артериальной гипертонией. Вся группа исследования состояла из 52 пациенток в возрасте 18 – 58 лет. Описание группы обследованных приведено в таблице 16.

127

Таблица 16

Характеристика группы обследованных

Пациентам проводился 12-недельный курс комбинированной диетотерапии по программе, описанной нами выше. В ходе диетотерапии отмечали изменения индекса массы тела, окружности талии и бедер, уровень артериального давления и пульса. В группе из 16 человек кроме этих показателей в ходе диетотерапии была исследована так же базальная концентрацию иммунореактивного инсулина, глюкозы и триглицеридов крови. Результаты этого исследования приведены в таблице 17 и на рисунках 5 и 6.

Как видно из приведенных данных, в ходе уменьшения веса у пациентов наблюдается так же и снижение уровня артериального давления. Уменьшение АД может быть связано с уменьшением массы абдоминального жира, о чем свидетельствует наблюдаемое у пациенток уменьшение размеров талии.

128

Таблица 17

Изменение массы тела и других исследуемых показателей у женщин, больных ожирением в ходе 12 недельного курса комбинированной гипокалорийной диеты

* - различия достоверны по сравнению с исходным уровнем

Рис. 6. Эффект снижения ЧСС у больных с ожирением в течение двенадцати недель диетотерапии

130

Обращает на себя внимание, что в процессе диетотерапии уменьшается и уровень инсулина в крови. Снижение уровня этого гормона при сохраненном уровне глюкозы свидетельствует о повышении чувствительности тканей к инсулину. Согласно гипотезе развития артериальной гипертонии у больных ожирением, повышение артериального давления у них связано с гиперинсулинизмом и инсулинрезистентностью, обычно наблюдающимися на фоне ожирения. Полученные нами данные позволяют предположить, что снижение артериального давления у больных с артериальной гипертензией, имеющих ожирение в процессе уменьшения массы тела под действием диетотерапии обусловлено повышением чувствительности тканей к инсулину и уменьшением уровня этого гормона в крови.

В ходе диетотерапии наблюдается уменьшение частоты сердечных сокращений и снижение двойного произведения* (ДП). Обращает на себя внимание, что уровень АД, ЧСС и ДП достоверно снижается уже через четыре недели лечения, когда потеря избыточной массы не превышает и 5% от исходной. В этот же период наблюдается значимое снижение уровня триглицеридов и уровня инсулина крови. Это позволяет предположить, что уменьшение жировой массы в организме не является единственной причиной повышения чувствительности тканей к инсулину и снижения уровня АД и замедления пульса у больных с ожирением. Другим возможным фактором, влияющим на обмен веществ и показатели гемодинамики является нутриентный состав диеты и, в частности уменьшение суточного потребления жира. Действительно, согласно данным ряда авторов, уменьшение жира в диете уже само по себе может привести к снижению уровня триглицеридов и инсулина крови (Kortelainen M. L., Sarkioja T. 1999). Возможно так же, что гипотензивный эффект, возникающий

* Данный показатель исчисляеися пуием произведения среднединамического давления и частоты пульса. Являясь интегральным, двойное произведение характеризует резерв работы сердца. Чем меньше ДП, тем больше резерв (Карпман В. Л. и соавт. 1988).

131

уже на фоне режима гипокалорийного питания, обусловлен снижением активности симпатоадреналовой системы (Straznicky NE, et al., 1999). Механизм гипотензивного эффекта, возникающего на фоне диетотерапии ожирения у больных с АГ может быть отражен следующей схемой (рис. 7).

Диетотерапия

Повышение чувстивительности тканей к инсулину

Снижение гиперинсулинизма

Снижение уровня АД