- •Оглавление
- •Список сокращений
- •Введение
- •Определение понятия
- •Эпидемиология ожирения
- •Семейный характер заболеваемости ожирением
- •Связь ожирения с другими заболеваниями
- •Общество и ожирение
- •Врачи и ожирение
- •Отношение пациентов к ожирению
- •Этиология и патогенез ожирения
- •Регуляция потребления энергии
- •Роль факторов пищи в регуляции аппетита и пищевого поведения
- •Пищевые нарушения у больных ожирением
- •Потребление энергии у лиц, страдающих ожирением
- •Структура расхода энергии у больных ожирением
- •Роль дисбаланса нутриентов в патогенезе ожирения
- •Наследственность и ожирение
- •Этиология и патогенез метаболического синдрома
- •Артериальная гипертония как проявление метаболического синдрома
- •Дислипидемия и атеросклероз как возможные проявления метаболического синдрома
- •Инсулиннезависимый сахарный диабет как возможное проявление метаболического синдрома
- •Вопросы верификации диагноза и дифференциальной диагностики метаболического синдрома
- •Современные подходы к профилактике и лечению метаболического синдрома
- •Некоторые моменты классификации ожирения
- •Классификация ожирения по степени выраженности избытка массы тела
- •Этиопатогенетическая классификация ожирения
- •Классифиткация ожирения по признаку распределения жира
- •Классификация ожирения по напраленности процесса
- •Классификация ожирения в зависимости от наличия или отсутствия осложнений
- •Примерные формулировки диагноза
- •Общие принципы профилактики ожирения
- •Общие принципы лечения ожирения
- •Типы диет, применяемых для лечения ожирения
- •Диеты с выражено низким содержанием энергии
- •Диеты, не преследующие цели снижения суточной калорийности
- •Комбинированный принцип построения диет
- •Эффект снижения массы тела при применении различных режимов диетотерапии
- •Переносимость режима диетотерапии
- •Факторы, влияющие на эффект диетотерапии
- •Зависимость эффекта диетотерапии от пола, возраста и исходной массы тела пациентов
- •Преодоление остановок в ходе лечения
- •Профилактика рецидивов заболевания
- •Диетотерапия осложненного ожирения
- •Гипотензивный эффект снижения избыточной массы тела
- •Эффект комбинированной диеты у больных с артериальной гипертонией
- •Зависимость гипотензивного эффекта от возраста, исходной массы тела пациентов, а так же от степени снижения массы тела в процессе диетотерапии
- •Поддержание гипотензивного эффекта достигнутого в ходе снижения избыточной массы тела
- •Общие особенности тактики ведения больных с осложненным ожирением
- •Фармакотерапия ожирения
- •Средства, влияющие на пищевое поведение и улучшающие переносимость диеты
- •Физические нагрузки и их место в лечении ожирения*
- •Психотерапия пациентов с ожирением
- •Опыт оперативного лечения ожирения
- •Заключение
- •Рекомендуемая литература
Гинзбург М.М.
ОЖИРЕНИЕ
Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение
УДК… В монографии на основе современных взглядов на этиологию и патогенез
ожирения рассматриваются наиболее актуальные вопросы профилактики и лечения этого заболевания. Рассматривается причинная связь ожирения с метаболическим синдромом, артериальной гипертонией, инсулиннезависимым сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца. Опираясь на собственный опыт, авторы анализируют подходы и принципы лечения неосложненного и осложненного ожирения, намечают пути профилактики нарастания массы тела в группах риска, а так же у пациентов после окончания курса успешного лечения. Данная монография может быть полезна для врачей общей практики, кардиологов, эндокринологов, а так же для студентов медицинских вузов.
3
Оглавление
ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................................ |
5 |
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ.............................................................................................. |
9 |
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОЖИРЕНИЯ................................................................................... |
12 |
Семейный характер заболеваемости ожирением................................................................................................... |
16 |
Связь ожирения с другими заболеваниями ............................................................................................................ |
17 |
Общество и ожирение.................................................................................................................................................. |
19 |
Врачи и ожирение......................................................................................................................................................... |
20 |
Отношение пациентов к ожирению.......................................................................................................................... |
23 |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОЖИРЕНИЯ ................................................................... |
27 |
Регуляция потребления энергии............................................................................................................................... |
29 |
Роль факторов пищи в регуляции аппетита и пищевого поведения.................................................................... |
32 |
Пищевые нарушения у больных ожирением.......................................................................................................... |
34 |
Потребление энергии у лиц, страдающих ожирением.......................................................................................... |
37 |
Структура расхода энергии у больных ожирением............................................................................................... |
38 |
Роль дисбаланса нутриентов в патогенезе ожирения............................................................................................ |
40 |
Наследственность и ожирение................................................................................................................................... |
52 |
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИЧИННО СВЯЗАННЫХ С |
|
ОЖИРЕНИЕМ. КОНЦЕПЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА. |
|
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ |
|
КАТЕГОРИЯ В соавторстве с Я.М. Балабановой и Г.С. Козупицей.................................... |
58 |
Этиология и патогенез метаболического синдрома............................................................................................... |
62 |
Артериальная гипертония как проявление метаболического синдрома.......................................................... |
68 |
Дислипидемия и атеросклероз как возможные проявления метаболического синдрома............................. |
70 |
Инсулиннезависимый сахарный диабет как возможное проявление метаболического синдрома.............. |
71 |
Вопросы верификации диагноза и дифференциальной диагностики метаболического синдрома.............. |
72 |
Современные подходы к профилактике и лечению МС...................................................................................... |
75 |
НЕКОТОРЫЕ МОМЕНТЫ КЛАССИФИКАЦИИ ОЖИРЕНИЯ....................................... |
78 |
Классификация ожирения по степени выраженности избытка массы тела..................................................... |
78 |
Этиопатогенетическая классификация ожирения ................................................................................................ |
79 |
Классифиткация ожирения по признаку распределения жира........................................................................... |
81 |
Классификация ожирения по напраленности процесса....................................................................................... |
82 |
4
Классификация ожирения в зависимости от наличия или отсутствия осложнений...................................... |
82 |
Примерные формулировки диагноза....................................................................................................................... |
82 |
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОЖИРЕНИЯ................................................. |
83 |
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ ............................................................. |
86 |
Типы диет, применяемых для лечения ожирения................................................................................................. |
90 |
Диеты с выражено низким содержанием энергии................................................................................................. |
93 |
Диеты, не преследующие цели снижения суточной калорийности.................................................................... |
96 |
Комбинированный принцип построения диет ..................................................................................................... |
103 |
Эффект снижения массы тела при применении различных режимов диетотерапии........................................ |
109 |
Переносимость режима диетотерапии.................................................................................................................. |
113 |
Факторы, влияющие на эффект диетотерапии..................................................................................................... |
115 |
Преодоление остановок в ходе лечения................................................................................................................. |
118 |
Профилактика рецидивов заболевания................................................................................................................. |
121 |
ДИЕТОТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕННОГО ОЖИРЕНИЯ.................................................... |
124 |
Гипотензивный эффект снижения избыточной массы тела.............................................................................. |
125 |
Эффект комбинированной диеты у больных с артериальной гипертонией...................................................... |
126 |
Зависимость гипотензивного эффекта от возраста, исходной массы тела пациентов, а так же от степени |
|
снижения массы тела в процессе диетотерапии .................................................................................................. |
132 |
Поддержание гипотензивного эффекта достигнутого в ходе снижения избыточной массы тела.................. |
137 |
Общие особенности тактики ведения больных с осложненным ожирением.................................................... |
139 |
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОЖИРЕНИЯ .............................................................................. |
142 |
Средства, влияющие на пищевое поведение и улучшающие переносимость диеты.................................... |
143 |
Средства, уменьшающие всасывание нутриентов из желудочно-кишечного тракта.................................. |
146 |
ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ И ИХ МЕСТО В ЛЕЧЕНИИ ОЖИРЕНИЯ В соавторстве с |
|
Г.С. Козупицей ................................................................................................................ |
149 |
ПСИХОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ...................................................... |
157 |
ОПЫТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ ..................................................... |
159 |
Заключение.................................................................................................................................................................. |
163 |
Рекомендуемая литература.................................................................................................................................... |
166 |
5
Список сокращений
АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление
ВБГ – вертикальная бандажная гастропластика ГИ – гиперинсулинизм ДАД – диастолическое артериальное давление
ДВНК – диета выраженно низкокалорийная ДП – двойное произведение ИМТ – индекс массы тела
ИНСД – инсулиннезависимый сахарный диабет ИР - инсулинрезистентность ИРИ – иммунореактивный инсулин
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности МС – метаболический синдром РАС – система ренин-ангиотензин
САД – систолическое артериальное давление САС – симпатоадреналовая система СДД – среднединамическое артериальное давление Т – окружность талии
Т/Б – отношение окружностей талии и бедер ТГ - триглицериды ХСхолестерин
ЧСС – частота сердечных сокращений
6
Введение
Вэкономически развитых странах, включая Россию, как минимум 30% населения имеет избыточную массу тела (Bray G. A, 1998). C избыточным весом отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза и ишемической болезни сердца (Bray G. A, 1998, Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г., 1999). Причем связь эта носит причинный характер. Доказано, что в основе повышения артериального давления, дислипидемии и инсулинрезистентности, ведущей
вдальнейшем к развитию сахарного диабета 2 типа, лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением. Установлено, что при снижении массы тела замедляется прогрессирование атеросклероза, нормализуется или снижается артериальное давление, улучшается контроль са-
харного диабета (DeFronzo R.A., Ferrannini E. 1991, Lean M., 1998, Гинзбург М.М., Козупица Г.С., Крюков Н.Н., 2000).
Вэпидемиологических исследованиях показано, что у больных с избыточным весом значительно чаще развиваются заболевания опорнодвигательного аппарата - остеохондроз позвоночника и обменнодистрофический полиартрит, болезни гепатобиллиарной зоны - дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит и желчно-каменная болезнь, опухоли ряда локализаций, в частности рак легкого, рак молочной железы, рак тела матки и яичника (Bray G. A, 1998, Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г., 1999).
На фоне ожирения у женщин довольно часто наблюдаются нарушения менструально-овариальной функции и бесплодие. Причем своевременная коррекция массы тела в ряде случаев приводит к нормализации цикла и к восстановлению фертильности (Ashwell M., 1994).
Ожирение значимо уменьшает продолжительность жизни в среднем от 3- 5 лет при небольшом избытке веса, до 15 лет при выраженном ожирении. Фак-
7
тически, в двух случаях из трех смерть человека наступает от заболевания, связанного с нарушением жирового обмена и ожирением. Установлено, что если бы человечеству удалось решить проблему ожирения, средняя продолжительность жизни увеличилась бы на 4 года. Для сравнения, если бы была решена проблема злокачественных опухолей, средняя продолжительность жизни увеличилась бы только на 1 год. Больные ожирением больше дней проводят на больничном листе, имеют больше осложнений после наркоза и оперативных вмешательств, чаще погибают в автомобильных авариях и катастрофах
(Ashwell M., 1994).
Актуальность, проблемы ожирения заключается еще и в том, что количество лиц, имеющих избыточный вес прогрессивно увеличивается. Этот рост составляет 10% от их прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к средине следующего столетия все население экономически развитых стран будет болеть ожирением (Hodge A. M., et al., 1996).
Столь интенсивный рост числа больных обусловлен прежде всего тем, что ожирение напрямую связано с образом жизни человека, и факторы образа жизни, способствующие нарастанию избыточного веса (гиподинамия, рафинированное питание с больной долей жиров) в настоящее время преобладают. Соответственно растут и материальные расходы, которые приходится нести здравоохранению экономически развитых стран в связи с ожирением и его ослож-
нениями (Lean M., 1998).
Несмотря на столь выраженную проблему, современное состояние лечения ожирения остается неудовлетворительным. Известно, что большинство из нуждающихся в лечении не могут к нему приступить из-за страха перед необходимостью длительное время соблюдать однообразную полуголодную диету. Большинству из приступивших к лечению не удается достичь нормальной массы тела, а достигнутые результаты чаще всего оказываются значительно мень-
8
ше, чем ожидаемые. У большинства больных даже после успешного лечения наблюдается рецидив заболевания и восстановление исходной или даже большей массы тела. Известно, что 90% больных восстанавливают исходную массу тела через 6 месяцев после окончания курса лечения. Не лучше обстоят дела и с профилактикой ожирения. И хотя в последнее время факторы риска и группы риска по развитию этого заболевания практически определены, их применение в профилактике еще весьма и весьма ограничено (Bray G. A., 1998; Lean M., 1998).
К сожалению, в обществе, да и в сознании некоторых врачей, еще сильны представления, что ожирение, это личная проблема человека, прямое следствие ленивой праздной жизни и непомерного переедания. Пожалуй, ни при какой другой болезни самолечение не практикуется с таким размахом как при ожирении. Практически любое популярное периодическое издание отводит место под десяток другой советов, как похудеть. Советов, не подкрепленных, как правило, никакой медицинской аргументацией. Бездействие врачей, неудовлетворительные результаты традиционного лечения, во многом обусловили широкое распространение и процветание целительских методов, сеансов массового «кодирования», рекламирование и продажу “чудесных” средств, обещающих снижение веса без диет и прочих неудобств.
Такая ситуация во многом обусловлена тем, что мы до конца не знаем этиологии и патогенеза ожирения, или, можно сказать, что определенный прогресс в наших представлениях о причинах и механизмах нарастания избыточной массы жира, достигнутый в последнее десятилетие, еще не нашел своего места в профилактике и лечении больных.
Авторы выражают надежду, что врачи начнут уделять ожирению внимание, достойное этой болезни и что данная монография расширит представления врачей о современных аспектах профилактики и лечения этого заболевания.