3 курс / Фармакология / Диссертация_Лежнина_О_Ю_Ангиоархитектоника_коронарного_русла_сердца

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………. 5

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………. 6

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………. 19

1.1.Венечные артерии, формирование и морфологические

особенности………………………….…………………………….. 19 1.2. Анатомическая характеристика венечных артерий..…………… 25

1.2.1.Структурно-функциональная организация левой венечной артерии…………...………………………………………………… 25

1.2.2.Морфофункциональная характеристика правой венечной артерии.…………………………………………………………….. 38

1.3.Современные данные о вариантах ветвлений венечных артерий….………………………………………………………….. 41

1.4.Ангиоархитектоника артериального русла…………………….... 47

1.5.Сравнительная характеристика организации коронарного

русла ……………………………………………………………….. 54

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………... 59

2.1.Материал исследования…………………………………………... 59

2.2.Методы исследования…………………………………………….. 65

2.3.Характеристика морфофункциональных параметров…………... 74

2.4.Статистический анализ полученных данных……………………. 81

ГЛАВА 3. АНГИОАРХИТЕКТОНИКА КОРОНАРНОГО РУСЛА НА

ОСНОВЕ СОВРЕМЕННЫХ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ

ПАРАМЕТРОВ …………………………………………………………… 84

3.1.Морфофункциональная характеристика венечных артерий с учетом локализации сосудов у людей второго периода зрелого

возраста без нарушения коронарного кровотока ……………….. 84

3.1.1.Структурно-функциональные параметры венечных артерий при левовенечном варианте ветвлений …………………………. 84

3

3.1.2. Структурно-функциональные параметры венечных артерий

при правовенечном варианте ветвлений …………………...…… 93

3.1.3.Структурно-функциональные параметры венечных артерий при равномерном варианте ветвлений …………………..…….... 101

3.2.Сравнительная оценка морфофункциональных параметров венечных артерий в норме при различных вариантах их ветвлений у людей второго периода зрелого возраста……………………………................................................. 109

3.3.Сопоставление морфофункциональных параметров венечных артерий с нарушением коронарного кровотока во втором периоде зрелого возраста при различных вариантах их ветвлений ………………………………………………………….. 122

3.4.Сравнительный анализ морфофункциональной организации

венечных артерий у людей второго периода зрелого возраста в

норме и при нарушении коронарного кровотока………………. 132

3.4.1.Морфофункциональные параметры венечных артерий при левовенечном варианте ветвлений ………………………………. 132

3.4.2.Морфофункциональные параметры венечных артерий при правовенечном варианте ветвлений …………………...………... 140

3.4.3.Морфофункциональные параметры венечных артерий при равномерном варианте ветвлений………………………………. 148

3.5.Морфофункциональная организация коронарного русла,

учитывающая расположение венечных артерий у лиц пожилого возраста без нарушения коронарного кровотока …… 160

3.5.1.Особенности структурно-функциональных параметров венечных артерий при левовенечном варианте ветвлений…….. 160

3.5.2.Особенности структурно-функциональных параметров

венечных артерий при правовенечном варианте ветвлений…… 168

3.5.3.Особенности структурно-функциональных параметров венечных артерий при равномерном варианте ветвлений……... 175

4

3.6.Сравнительная характеристика морфофункциональных параметров венечных артерий в норме при различных вариантах их ветвлений у людей пожилого возраста…………... 182

3.7.Сравнительный анализ морфофункциональных параметров венечных артерий с нарушением коронарного кровотока у лиц пожилого возраста при различных вариантах их ветвлений …... 194

3.8.Результаты сравнительного изучения морфофункциональной организации венечных артерий у людей пожилого возраста в норме и при нарушении коронарного кровотока……………….. 205

3.8.1.Характерные особенности параметров венечных артерий при левовенечном варианте ветвлений………………………………. 205

3.8.2.Характерные особенности параметров венечных артерий при правовенечном варианте ветвлений……………………………... 213

3.8.3.Характерные особенности параметров венечных артерий при равномерном варианте ветвлений……………………………….. 221

3.9.Комплексная оценка параметров коронарного русла…………... 231

3.10.Морфофункциональные параметры в оригинальной компьютерной программе «Морфологическая оценка

вероятности патологии»…………………………………………... 261

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………… 268

ВЫВОДЫ………………………………………………………………….. 286

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………. 292

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ…………….. 294

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………... 295

6

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Всемирной проблемой здравоохранения остаются сердечно-сосудистые заболевания [9, 95, 164, 168, 235], главенствующую роль из которых занимает ИБС, являющаяся причиной трети всех смертей [106, 294, 363]. В Российской Федерации летальность при ИБС в 7 раз выше, чем в Италии и Франции [77, 138].

По прогнозам, к 2030 году ИБС станет одной из главных причин смертельных случаев в мире и затронет 23,3 миллиона человек [330].

Ведущими факторами в развитии ИБС являются морфологические изменения венечных артерий, приводящие к нарушению коронарного кровотока и последующей ишемии участков миокарда [120, 239]. Поэтому рассмотрение вариантной анатомии субэпикардиального артериального русла сердца без нарушения коронарного кровотока с выявлением морфологических факторов риска в формировании стеноза венечных артерий и их последующей окклюзии является насущной проблемой современной медицинской науки [31, 44, 70, 103].

Несмотря на существенные изменения в принципах диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, сохраняется их высокий уровень в трудоспособном возрасте, что приводит к значительным экономическим потерям страны [111]. С возрастом распространенность ИБС в России увеличивается,

составляя более 50% у людей старше 70 лет [162]. Средний возраст умерших от ИБС и инфаркта миокарда в России за период двухтысячных годов составил 72,8

года [138]. Вместе с тем оперативные вмешательства при сердечно-сосудистых заболеваниях необходимы пожилым людям в четыре раза чаще по сравнению с остальным населением [25, 29]. Наблюдается тенденция увеличения численности людей пожилого возраста, и, по сведениям ВОЗ, в 2025 году средняя продолжительность жизни в индустриально развитых странах составит 75 лет

[200, 247]. Следовательно, выявление закономерностей изменения коронарного русла сердца у людей от 36 до 74 лет весьма актуально для решения задач практического здравоохранения.

7

Распространенность и неблагоприятный прогноз сердечно-сосудистых заболеваний диктуют необходимость постоянного совершенствования диагностических манипуляций, поиска эффективных методов лечения и прогнозирования его результатов [3, 18, 75, 92, 117, 183]. Современные прижизненные технологии, применяемые для визуализации артериального русла сердца, позволяют проводить раннюю диагностику его патологических изменений

[22, 52, 206, 295]. Однако отсутствие количественных критериев нормы коронарного русла в целом с учетом вариабельности при различных вариантах ветвлений венечных артерий в разных возрастных периодах и областях органа снижает эффективность диагностических манипуляций и приводит к неточности в трактовке результатов обследования [58, 63].

Изучение морфофункциональных особенностей венечных артерий,

ответственных за кровоснабжение сердца, остается важным направлением морфологических исследований и практического здравоохранения, так как отсутствие грамотной лечебной помощи, базирующейся на знании анатомических закономерностей артериального русла, приводит к изменению адекватного кровоснабжения сердца и инфаркту миокарда [345].

Успехи, достигнутые при проведении шунтирующих операций на коронарных сосудах, и современные методы реваскуляризации миокарда требуют от специалистов знания анатомии венечных артерий в сравнительном аспекте норма–патология [3, 27, 75, 135, 182, 245, 329, 361]. Поэтому актуальным направлением является исследование коронарного русла сердца в условиях нормы и при нарушении коронарного кровотока в сравнительном аспекте.

Несомненно, детальное изучение анатомо-топографических особенностей артериального русла сердца и дальнейшее использование морфологических данных в клинической практике повысят эффективность диагностики и лечения ИБС [64, 274, 286].

Степень разработанности темы исследования

Структурно-функциональная организация коронарного русла сердца в условиях нормы стала предметом разностороннего изучения как отечественных,

8

так и зарубежных исследователей на протяжении последних десятилетий [56, 147, 174, 175, 232, 246, 279, 293]. Накоплен обширный информационный материал по вопросам морфометрических изменений венечных артерий при нарушениях коронарного кровотока и аномалиях сосудистой системы сердца [26, 80, 166, 189, 191, 202, 288, 351]. Однако обстоятельный анализ литературных источников,

посвященных изучению кровоснабжения сердца человека, выявил выраженные противоречия в оценке полученных результатов у различных исследователей,

показал отсутствие единого подхода в характеристике субэпикардиального артериального русла в целом [102].

В многочисленных работах часто использован описательный характер при рассмотрении классических морфометрических показателей коронарного русла,

таких как бифуркационный угол ЛВА, диаметр венечных артерий и их крупных ветвей (чаще всего в проксимальном участке), длина сосудов, число ветвлений

[40, 50, 196, 317, 349]. Однако отсутствует единое мнение о количественных морфофункциональных параметрах, отражающих ангиоархитектонику русла в целом [55, 58, 59, 67, 143].

Следовательно, поиск современных морфофункциональных параметров,

помогающих унифицировать подход к выявлению закономерностей ангиоархитектоники коронарного русла сердца в норме, является насущной проблемой современной анатомической науки.

Немногочисленны научные публикации, рассматривающие артериальное русло сердца в виде последовательных участков сосудистых разветвлений [11, 57, 68, 88], являющихся наиболее частой областью формирования атеросклеротических повреждений [334, 337]. Поэтому исследование ангиоархитектоники артериального русла в виде конструкции с фрактальной геометрией, основанной на количественных морфометрических показателях участков разветвлений артерий – от их начальных отделов до погружения в миокард, представляет особый научный интерес.

Отсутствуют систематизированные данные об особенностях артериального русла в целом при различных вариантах ветвлений венечных артерий, в

9

большинстве публикаций приводятся только фрагментарные сведения,

характеризующие отдельные артериальные сосуды [4, 62, 130, 136, 150]. Поэтому сравнительный анализ структурно-функциональных параметров в норме и при стенозе с учетом вариантов ветвлений венечных артерий представляет большой теоретический и практический интерес.

Применение новых методов исследования венечных артерий позволило изучить коронарное русло сердца прижизненно [22, 133, 238, 284, 306, 320, 360, 368]. Вместе с тем не стоит умалять достоинства традиционных методик при рассмотрении венечных артерий. Некоторые авторы отметили, что из-за погрешности во время поворотов и вращения происходит наложение изображений некоторых сосудов друг на друга, а ангиографические измерения,

вероятно, менее точны, чем в посмертных исследованиях [118]. Другие ученые настаивают на очевидных преимуществах коронарографии при исследовании венечных артерий [79, 81, 206]. На наш взгляд, более объективными следует считать данные, полученные при комплексном изучении структурно-

функциональных параметров артериального русла сердца как на аутопсийных препаратах, так и по результатам прижизненных исследований. В данном аспекте изучение ангиоархитектоники артериального русла сердца практически не проводилось [44, 254].

В изученной литературе крайне мало данных о результатах сравнительного анализа особенностей артериального русла сердца в условиях нормы и при нарушении коронарного кровотока [51, 125, 144, 205, 210, 249, 338].

Вышеизложенные малоизученные аспекты ангиоархитектоники сердца требуют выявления особенностей конструкции субэпикардиального артериального русла в условиях нормы с учетом локализации сосудов и возраста при различных вариантах ветвлений венечных артерий с применением современных морфофункциональных параметров. Количественные значения параметров послужат анатомической основой для сравнительного анализа исследуемых сосудов при проведении прижизненных методов исследования коронарного русла, а также помогут кардиохирургам грамотно планировать

10

шунтирующие операции на венечных артериях и прогнозировать исход лечебных мероприятий.

Цель исследования

Установить структурно-функциональную организацию субэпикардиального артериального русла сердца у людей в возрасте от 36 до 74 лет на основании новых морфофункциональных параметров венечных артерий.

Задачи исследования

1.Изучить ангиоархитектонику артериального субэпикардиального русла сердца с применением новых морфофункциональных параметров, отражающих особенности еѐ организации при различных вариантах ветвлений венечных артерий в изученных возрастных периодах.

2.На основании обобщенных морфометрических данных посмертных и прижизненных исследований венечных артерий установить суммарную площадь сечения, коэффициенты сужения и расширения, долю суммарного продольного сечения артериального русла и расстояние между ветвлениями в норме и при нарушении коронарного кровотока.

3.Изучить динамику изменений установленных морфофункциональных параметров коронарного русла в различных топографических областях сердца.

4.Выявить анатомические особенности конструкции артериального русла сердца в условиях нормы при левовенечном, правовенечном и равномерном вариантах ветвлений венечных артерий.

5.Показать специфику изменений использованных морфофункциональных параметров коронарного русла на сердцах со стенозом венечных артерий при различных вариантах их ветвлений.

6.Установить морфологические параллели конструктивных особенностей субэпикардиального артериального русла сердца в норме и при нарушении коронарного кровотока.