Ревматоидный артрит (ра - м05, м06)

Определение. Можно найти множество определений данной болезни. В «Энциклопедическом словаре медицинских терминов. М. , 1982. , т. 1, с. 93) дается следующее определение: РА – инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся системным поражением соединительной ткани, преимущественно в опорно-двигательном аппарате и длительным прогрессирующим или хроническим течением. В БМЭ (М. , 1984, т. 22, с. 91): РА – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным пораажением суставов по типу хронического прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита. В любом случае - это тяжелое, хроническое заболевание, проявляющееся воспалительным артритом преимущественно суставов конечностей, как правило, симметричного характера. Возможны поражения кроветворной, сердечно-сосудистой и нервной систем, легких, глаз, слюнных желез и т. д.

Эпидемиология и проявляемость. В Европе и Америке РА болеет от 1 до 3 % всего населения. Женщины болеют в 2-3 раза чаще, чем мужчины (нелинейная сцепленность с полом), хотя в пожилом возрасте различие в частоте заболеваемости может нивелироваться. Болезнь проявляется чаще на 4 – 5-м десятилетии жизни, хотя может начаться и в любом возрасте. Значимость в частоте и проявляемости РА географических, климатических или бытовых факторов невелика. Считается, что сообщаемая редкость РА в тропическом поясе, скорее результат возрастных особенностей популяций и уровня медицины данного региона.

Этиология. По большому счету РА (как впрочем и многие другие болезни) - заболевание неизвестной этиологии. Имеются данные о значимости генетических факторов в этиологии РА. Так, среди гомозиготных близнецов конкордантность составляет 32% против 9% у гетерозиготных. У субъектов, болеющих РА, отмечена также повышенная выявляемость HLA антигенов DW4, DW14, DR4 и DR1. Антиген DW4 обнаруживают у 36 -72% больных РА, против 13-17, 2% в общей популяции, а DR4 - у 55-70% против 23-33% в популяции. Относительный риск развития РА для DR4-положительных лиц составляет 6,5, а внутри семьи он достигает 11, 4. У больных РА антиген DR4 один из участков бета цепи имеет особую последовательность аминокислотных остатков, из-за чего его называют ревматоидным эпитопом.

При наличии у индивидуума этих генетических маркеров риска, пусковыми факторами могут служить бактерии - кишечные палочки, иерсинии, клостридии и другие. Известно, что в генезе РА играют роль антитела к IgG- так называемый ревматоидный фактор (РФ). Установлено, что такие антитела появляются в крови животных при их повторной иммунизации Escherichia coli или некоторыми другими бактериями. Кроме того, сульфосалазин, резко уменьшающий число клостридий в фекалиях, приводит к ремиссии РА. Считается, что бактерии приводят к повреждению IgG и образуют с ними антигенные агрегированные комплексы, служащие в последующем пусковыми факторами иммунного воспаления.

Пусковыми факторами РА могут служить не только бактерии, но и вирусы, микоплазмы и другие микроорганизмы.

Патогенез. Экзогенный или эндогенный чужеродный антиген (агрегированный IgG?) распознается системой макрофаги-Т-лифоциты. Взаимодействие макрофагов и Т-лимфацитов запускает иммунный ответ. Макрофаги «представляют» антиген Т-хелперам, а последние стимулируют В-лимфоциты, которые становятся «фабриками» по производству РФ. Кроме того, В - лимфоциты «производят» растворимые медиаторы - лимфокины, которые модулируют фибробластоподобные синовиальные клетки. Последние, вместе с макрофагами, синтезируют и секретируют интерлейкины (ИЛ-1 и ИЛ-6), которые способствуют выработке коллагеназы, простагландинов и биологически активных веществ, приводящих к распаду коллагена и протеогликанов хряща, а также резорбции суставных поверхностей костей. Одновременно макрофаги посредством факторов роста стимулируют размножение эндотелиальных клеток сосудов и их миграцию в суставы. На границе синовиальной оболочки и хряща образуются паннусы - конгломераты из фибробластов, сосудистых и воспалительных клеток, что вызывает эрозирование хряща и кости. РФ, выделенный в синовиальную жидкость В-лимфоцитами, аккумулируется в синовиальной оболочке и активирует комплемент в синовиальной жидкости. Он также фагоцитируется макрофагами и нейтрофилами, что стимулирует образование цитокинов и высвобождение протеолитических ферментов, усиливающих воспаление. В последующем нормальный IgG начинает распознаваться иммунной системой как чужеродный, процесс переходит в русло аутоиммунного, что и становится причиной хронического, периодически активизирующегося процесса.

Классификация. Одной из доступных для практических врачей классификаций РА является предложенная Всесоюзным научным обществом ревматологов (1980), которая приводится ниже в небольшой модификации. Заболевание делится:

А. По формам: 1. РА (с уточнением - полиартрит, олигоартрит, монартрит). 2. РА с системными проявлениями (уточнить какими). 3. Особые формы РА (синдром Фелти, Стилла).

Б. По иммунологическим особенностям: серопозитивный и серонегативный (по выявляемости в крови РФ).

В. По течению: 1. Медленно-прогрессирующий. 2. Быстро-прогрессирующий. 3. Без заметного прогрессирования.

Г. По степени активности: 1. Ремиссия. 2. Минимальная активность. 3. Средняя и 4. Высокая активность.

Д. По функциональной способности больного: 1. Профессиональная трудоспособность сохранена. 2. Профессиональная трудоспособность утрачена. 3. Утрачена способность самообслуживания.

Е. Стадии болезни. Стадии РА определяются рентгенологически. 1 стадия - костные элементы суставов без изменений. 2 -начинающийся остеопороз в области суставов, возможна субкортикальная деструкция костей. 3 - разрушение сустава без анкилоза и 4-анкилозы, склерозирование суставов, образование остеофитов.