Исследования при заболеваниях системы пищеварения

ЖЕЛУДОК. В обследовании желудка следует различать изучение секреторной и моторно-эвакуаторной функций.

Секреторная функция - это выработка желудком кислотно-пептических факторов, выделяющихся в его просвет.

Кислотообразование - один из основных моментов секреторной функции. Соляная кислота, вырабатываемая обкладочными клетками, достигает довольно высокой концентрации - в пределах от 143 до 160 мгэкв/л или в титрационных единицах - 40-60 ед. Для исследования кислотообразующей функции желудка секрет получают через введенный в желудок зонд или используют так называемые беззондовые методы.

Метод многомоментного исследования заключается в следующем: утром натощак больному в желудок вводят тонкий зонд и полностью откачивают содержимое. После этого, не вынимая зонда, вводят через него 200 мл мясного бульона (по Н. И. Лепорскому) или 200 мл свекольного сока (по Д. В. Филимонову) или другие пробные завтраки. Длительное время в лабораториях нашей страны применялся пробный завтрак, предложенный немецким врачом G. Katsch: 0, 2 г кофеина на 300 мл воды. Обычно воду слегка подкрашивают метиленовой синью для одновременного определения эвакуаторной способности.

После введения пробного завтрака в течение 2 ч каждые 15 мин извлекают по 10-18 мл сока для определения его кислотности и цвета.

В последнее время все большее распространение получает применение в качестве пробного завтрака мясного бульона, приготовленного из готовых стандартных мясных кубиков, продающихся на рынке.

Большой опыт, накопленный за последние десятилетия, показал, что цифры, обычно принимаемые за норму: общая кислотность 40-60 ед., свободная - 20-40 и связанная - 10-20 ед., встречаются лишь у 50% здоровых людей. У остальных наблюдаются выраженные колебания, как в ту, так и в другую сторону. Если при многомоментном исследовании, цифры общей кислотности ниже 20 ед., следует думать о гипоацидности, а если выше 90-100 ед. - о гиперацидности.

В ряде случаев при исследовании желудочного сока с помощью общепринятых пробных завтраков могут быть получены очень низкие цифры соляной кислоты (hypoaciditas), или даже выявлено полное ее отсутствие (anaciditas). Однако давать на этом основании заключение о том, что в желудке кислота не выделяется, нельзя. Окончательный заключение может быть сделано лишь после проведения гистаминового или инсулинового тестов.

Гистамин и инсулин - сильные стимуляторы желудочной секреции, и данные, полученные с их помощью, достоверно отражают истинную секрецию желудочных желез.

Гистаминовый тест. Существует много модификаций, но наибольшее распространение получил метод, разработанный английским врачом А. Ламблингом (Lambling). Больному натощак вводят тонкий зонд и в течение 5 минут откачивают содержимое (порция А). Затем 2 раза по 15 мин непрерывно откачивают содержимое желудка (некоторые авторы рекомендуют откачивать 4 такие порции). Эти порции составляют так называемую базальную секрецию. После этого подкожно вводят 0, 5 мл 0, 1% раствора гистамина и через каждые 15 мин откачивают 8 порций. Для оценки функций желудка сопоставляют результаты базальной и стимулированной (гистаминовой) секреции.

За норму приняты следующие результаты :

Показатели (Ц. Г. Масевич)		Базальная секреция	Стимул. (гистамин)
Объем желудочного секрета (мл)		50-100	100-140
Титрационные единицы:	общей кислотности	30-50	70-110
	свободной соляной кислоты	20-40	65-85
Концентрация водородных ионов (рН)		1, 4-1, 8	1, 2 – 1, 0
Дебит соляной кислоты (мгэкв)		1, 5 - 5, 0	6, 0–12, 0
Дебит ионов водорода (мгэкв)		1, 1 - 3, 5	4, 5 - 10

Отсутствие секрета, и особенно свободной HCI, свидетельствует об истинной ахилии (achylia), хотя имеется мнение о необходимости введения 1, 5 мг (3 мл) гистамина для окончательного решения вопроса. Проба с введением такой большой дозы гистамина получила название максимального гистаминового теста Кея.

Ряд больных дают выраженную рвотную и психическую реакцию на введение зонда, поэтому зондовые методы получения желудочной секреции у них не применимы. В связи с этим предложены беззондовые методы исследования желудочной секреции.

К беззондовым методам исследования желудочной секреции относятся пробы с применением per os таблеток, содержащих кофеин и красящие вещества. Таблетки принимают натощак, при наличии кислотности капсула таблеток растворяется, краситель всасывается и выделяется с мочой. По степени окрашенности мочи судят о кислотности желудочного сока.

Существуют также методы беззондового исследования желудка с помощью радиоактивных изотопов, различных рН-метров.

В нормальном обеспечении пищеварения - пептический фактор (выделение пепсина в желудке) имеет не меньшее значение, чем кислотный. Существует несколько методов определения пепсина. Один из них – это определение уропепсиногена в моче.

Пепсин, вырабатываемый главными клетками фундальных желез желудка, попадает не только в просвет желудка, но и в кровь, а оттуда и в мочу, с которой выделяется в виде уропепсиногена. Вследствие того, что между количеством образующегося пепсина и уропепсиногена имеется определенный параллелизм, по выделению уропепсиногена судят о пепсинообразующей функции желудка.

Моторная или двигательная функция желудка - это мышечные сокращения, обеспечивающие смешение и перемещение пищи.

Существует несколько способов изучения моторной функции желудка - рентгенологический, электрогастрографический и при помощи эндорадиозонда.

Электрогастрография - метод, подобный ЭКГ. При этом с поверхности живота регистрируются электрические потенциалы, возникающие в стенке желудка при его сократительной деятельности. Запись производится при помощи электрогастрографа ЭГС-4 (или других типов), который обеспечивает избирательную запись с поверхности тела именно тех биотоков, которые возникают при перистальтических движениях желудка.

Проведение функциональной диагностики желудка нельзя считать полным без гастроскопии и гастробиопсии.

Гастроскопия (осмотр желудка) существует давно, однако метод как бы получил второе рождение с введением в практику гибких гастроскопов с волокнистой оптикой (фиброгастроскопы). В настоящее время наибольшее распространение получили фиброскопы японского производства, позволяющие получить круговой обзор желудка. Фиброскопия позволяет на глаз оценить состояние слизистой оболочки желудка, ее цвет, состояние сосудов, наличие эрозий и язв, опухоли, кровотечения. Осмотру подвергается не только желудок, но и двенадцатиперстная кишка (дуоденоскопия).

Биопсия слизистой оболочки желудка - это прижизненное взятие кусочка ткани для морфологического исследования. Она производится под контролем глаза во время гастроскопии (прицельная биопсия) или вслепую при помощи особого зонда Вуда (J. Vood), модифицированного ленинградским гастроэнтерологом, профессором Ц. Г. Масевичем. При обоих способах добывают небольшой кусочек слизистой оболочки желудка, который исследуют гистологически, гистохимически и т. д. , в результате чего получают весьма ценную информацию о морфологическом состоянии важнейшего функционального отдела желудка - его слизистой оболочки.

Заключение, полученное на основании изучения функциональной способности желудка, основанное и подкрепленное морфологическими критериями, является полной и достоверной информацией, позволяющей намечать лечебные мероприятия и делать прогнозы.

КИШЕЧНИК. В клинической практике находит применение анализ фекалий, а также изучение всасывательной, ферментативной, моторной и других функций кишечника.

Копроскопия - общий анализ кала, являющийся одним из диагностических исследований при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Различают макроскопическое и микроскопическое изучение кала.

Макроскопия - это изучение кала по его внешнему виду. При этом обращают внимание на его консистенцию, цвет, наличие необычных примесей, паразитов.

Консистенция кала может быть плотной, твердой, иногда в виде округлых комочков («овечий кал»). Такое явление характерно для запоров и часто наблюдается при колитах, язвенной болезни. С другой стороны, кал может быть жидким - от кашицеобразного до водянистого. Кашицеобразный кал характерен для энтеритов и энтероколитов различной этиологии, водянистый наблюдается при пищевых токсикоинфекциях, интоксикациях различной этиологии, и, особенно, при холере.

Цвет. Обычно цвет кала коричневый и обусловлен в основном наличием стеркобилина. Из изменений цвета наибольшее значение имеет ахоличный (бесцветный) и темный (черный). Ахоличным кал становится при нарушении выделения желчи в кишечник (при механической желтухе, вирусном гепатите). Черный стул (мелена) может быть признаком кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. Однако следует помнить, что кал приобретает темный цвет и при приеме ряда лекарств (висмута, железа, викалина), употреблении большого количества черники, черной смородины и т. д. Наличие темного цвета кала требует от врача большого внимания, ибо, как уже говорилось, он может быть признаком желудочно-кишечного кровотечения, которое при несвоевременной диагностике ведет к тяжелым последствиям.

Примеси. При макроскопическом осмотре можно видеть кусочки непереваренной пищи, что может свидетельствовать о секреторной недостаточности желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки. Возможно выявление паразитов - аскарид, остриц, ленточных червей. При колитах макроскопически могут быть видимы слизь, свежая кровь, гной. Алая кровь на поверхности кала наблюдается и при разрыве расширенных и воспаленных геморроидальных вен (геморрое).

Микроскопия - изучение кала с помощью микроскопа. Этот метод дает возможность более детально разобраться в характере изменений кала.

Результаты микроскопического изучения непереваренных пищевых остатков помогут уточнить характер нарушения пищеварения. Так, наличие большого количества мышечных волокон может указывать на ускоренный пассаж пищевых масс через кишечник (усиление моторики). Если мышечные волокна не подвержены перевариванию (сохранена поперечная исчерченность), то можно думать о ферментативной недостаточности. Наличие в кале значительных количеств крахмала и растительной клетчатки указывает на нарушение полостного и мембранного пищеварения в тонкой кишке (возможен энтерит). Примесь большого количества нейтральных жиров - признак ферментативной недостаточности тонкого кишечника - дефицита липазы; если же много жирных кислот, следует предполагать недостаток желчи. Наличие большого количества лейкоцитов в кале часто является признаком воспаления толстой кишки. Сочетание лейкоцитов с эритроцитами встречается при язвенном процессе в толстой кишке (амебиаз, дизентерия, туберкулез, неспецифический язвенный колит, рак и т. д.).

Микроскопическое исследование кала позволяет выявить яйца различных гельминтов, простейшие (амебы, лямблии, балантидии, трихомонады и т. д.).

Кал можно подвергнуть также целому ряду специальных анализов - исследовать стеркобилин, ферменты, кровь и т. д. Особенно важен так называемый анализ кала на скрытую кровь, который дополняет и уточняет макроскопический анализ.

В целом на основе макро- и микроскопического исследований кала выделяют несколько диагностических типов изменения кала:

Тип нарушения пищеварения	Изменения кала
Желудочного	В кале много непереваренных мышечных волокон, соединительной ткани;
Поджелудочной железы:	Кал жидкий, обильный, желто-серого цвета, содержит много нейтральных жиров, мышечных волокон;
Желчеотделения	Кал серого цвета (ахоличный), реакция на стеркобилин отрицательная, много кристаллов жирных кислот;
При энтерите	Неоформленный стул, примесь слизи, лейкоциты, кристаллы жирных кислот;
При колите	Кал плотный (иногда «овечий»), слизь, лейкоциты, много эпителиальных клеток.

Определение всасывательной функции кишечника - это выяснение способности всасывать пищевые и другие вещества. О состоянии данной функции можно судить по всасыванию различных веществ (углеводов, жиров и т. д.).

Йодкалиевая проба - простой способ, оценивающий всасывательную способность кишечника (а, отчасти, и желудка). Для этой пробы обследуемому натощак дают выпить 50 мл 0, 5% водного раствора КI. Тщательно ополаскивают рот, затем каждые 2 мин в течение 12 мин, а в дальнейшем - каждые 5 мин в течение часа собирают слюну в пробирки. В каждую пробирку добавляют по несколько капель раствора крахмала и по реакции посинения определяют время появления йода в слюне. В норме реакция посинения обнаруживается уже во 2-3-й пробирке (4-6 мин); при нарушении всасывания йодкалиевое время удлиняется.

Проба с д-ксилозой - одна из лучших для изучения всасывающей функции углеводов. Д-ксилоза - это пентоза, или древесный сахар, важным свойством которого является то, что он хорошо всасывается в кишечнике, почти не усваивается в тканях и выделяется почками. Для изучения всасывательной функции кишечника применяют следующую методику: больному натощак дают выпить 5 г д-ксилозы, растворенной в 200 мл теплой воды или чая, затем для увеличения диуреза дают еще 250 мл теплой воды. После этого в течение 5 ч собирают мочу, в которой параброманилиновым или флюроглюциновым методом определяют количество выделившегося углевода. В норме выделяется примерно 1, 8 г д-ксилозы (36-40%).

При заболеваниях кишечника всасывание д-ксилозы нарушается, соответственно чему уменьшается и выделение ее с мочой, причем снижение экскреции идет в высокой степени пропорционально тяжести процесса в кишечнике.

Для изучения всасывания жиров в кишечнике применяют каротиновый тест. Утром натощак у больного берут 2 мл крови, в которой определяют исходный уровень каротина. Затем дают съесть 30 г сливочного масла с кусочком хлеба. Через 4 ч вновь берут 2 мл крови, в которой также определяют каротин. В норме коэффициент отношения каротина после нагрузки к каротину до нагрузки равняется 1, 5 или более. Коэффициент меньше 1, 5 является показателем нарушения всасывания жиров в кишечнике. Найден определенный параллелизм между тяжестью поражения кишечника и нарушением всасывания.

Всасывательная функция толстого кишечника может быть изучена при помощи радиоактивных изотопов.

Изучение ферментообразовательной функции кишечника - ценный метод исследования, однако он редко применяется в практике.

Наиболее распространенным является изучение содержания энтерокиназы и щелочной фосфатазы в дуоденальном соке.

Энтерокиназа - кишечный фермент, активизирующий все протеазы панкреатического сока. Щелочная фосфатаза - фермент, участвующий в завершающей стадии переваривания фосфолипидов и протеинов.

Моторно-эвакуаторная функция кишечника определяется рентгенологически, или при помощи эндорадиозондирования, или баллонным методом.

Одним из ценных методов исследования кишечника является колоноскопия - осмотр толстого кишечника при помощи колоноскопа. Этот прибор дает возможность осмотреть толстую кишку на всем ее протяжении. Не менее ценным является также биопсия слизистой оболочки различных отделов кишечника, дающая возможность изучения ее морфологии.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. Для изучения экзокринной функции поджелудочной железы разработаны различные методы, однако, они не получили широкого распространения, в связи с чем считаем нецелесообразным приводить их здесь.

Для определения эндокринных функций часто прибегают к определению амилазы в крови и моче.

В норме в крови амилаза равняется в традиционных единицах – 35-118 МЕ/л, а в системе СИ – 0, 58-1, 97 мккат/л. К сожалению, каждая лаборатория может иметь свои методики и тогда нужно обязательно знать нормы, соответствующие этой методике.

В моче уровень амилазы в традиционных единицах 0, 04-0, 30 МЕ/мин, в системе СИ – 0, 67-5, 00 нкат/мин.

В последние годы арсенал методов обследования поджелудочной железы пополнился новыми высокоинформативными методами. К ним относятся ультразвуковое исследование и, особенно, компьютерная томография. Последняя позволяет с высокой достоверностью обнаружить опухоли размером до 2-4 см в диаметре. Кроме того, легко выявляется расширение или закупорка протоков железы и другая патология.

СЕМИОТИКА, ДИАГНОСТИКА И НОЗОЛОГИЯ

БОЛЕЗНЕЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

РАССПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

В последние годы наметилась тенденция к увеличению заболеваний печени. Это связано с эпидемиями острых гепатитов, вызываемых вирусами А, В, С, Д, Е и др., токсическим влиянием лекарств, а также увеличением потребления алкоголя. Такая тенденция наблюдается почти во всех странах мира.

По данным академика В. В. Серова, ВОЗ считает, что в настоящее время в мире имеется более 350 млн. носителей вируса В и около 200 млн. носителей вируса С. Имеются регионы высоко пораженные вирусами (тропическая Африка, Юго-Восточня Азия, часть Южной Америки), пораженные умеренно (юго-восток Европы, Ближний Восток, Япония, Северная Африка, Индия, часть Южной Америки) и низко инфицированные (Северная Америка, Западная Европа, Австралия). Россия относится к регионам со средней инфицированностью этими вирусами.

Россия занимает одно из первых мест в мире по употреблению и злоупотреблению алкоголем, что приводит к широкому распространению алкогольных поражений печени в нашей стране.

Терапевту приходится иметь дело со многими воспалительными, паразитарными и другими заболеваниями печени и желчных путей. Наиболее часто встречающимися из них являются: острые гепатиты, хронические гепатиты, циррозы печени, рак печени, острые и хронические холециститы, желчнокаменная болезнь.

Острый гепатит (В19) или острое воспаление печени. Чаще всего встречаются острые гепатиты вирусной этиологии (вирусы А, В, С, Д, Е и др.). Наблюдаются острые гепатиты и токсического и аллергического генеза.

Хронический гепатит (В18 или К73. 2) - хроническое воспаление печени, длящееся более 6 мес. и не сопровождающееся деструкцией печеночных долек. Причиной хронических гепатитов являются перенесенный в прошлом острый гепатит, алкоголизм, неадекватное питание, а также различные хронические интоксикации.

Циррозы печени (К74. 3-К74. 5) - крайнее выражение хронических гепатитов, когда вследствие длительных воспалительных, иммунных, токсических и других явлений, некроза гепатоцитов возникает деструкция долек, развивается соединительная ткань, появляются беспорядочно расположенные узлы регенерации (псевдодольки), воспалительные клеточные инфильтраты и нарушается кровоток.

Рак печени (С22) бывает или первичным (гепатома) или метастатическим - часто метастазы идут из желудка, поджелудочной железы.

Холециститы (К81. 1) - воспаление желчного пузыря. Острые холециститы чаще курируют хирурги, хотя первым с ними обычно встречается участковый врач-терапевт. Хронические воспаления желчного пузыря развиваются или на почве перенесенного острого воспаления, или вне связи с острым воспалением, часто при различных заболеваниях желудка или кишечника.

Желчно-каменная болезнь (К80) - болезнь нарушения обменных процессов в организме, в результате чего в различных отделах желчных путей образуются камни.

Дискинезии желчных путей (К83) – расстройство координации моторной функции желчных путей, проявляющиеся нарушением отведения желчи.

Расспрос. Основными жалобами являются: боли в правом подреберье, желтуха, кожный зуд, увеличение живота, желудочно-кишечный дискомфорт, истощение и повышение температуры.

Боль в правом подреберье. Почти все вышеуказанные заболевания печени могут сопровождаться болями, однако уточнение характера болей может в определенной степени помочь в выработке диагностической гипотезы о заболевании, имеющемся у больного. Так, острые, сильные боли характерны для острого или обострения хронического холецистита и желчнокаменной болезни. Если эти боли развиваются внезапно, особенно во время работы, движения, то больше оснований думать о желчнокаменной болезни, если же на фоне какой-либо инфекции (грипп, ангина) - то о холецистите. Локализация болей в области проекции желчного пузыря свидетельствует о холецистите, локализация же их по всему подреберью - о гепатите, циррозе или раке. Для холецистита и желчнокаменной болезни более характерна боль приступообразная, тогда как для остальных заболеваний - постоянная. Особенно свойственно постоянство боли для рака печени, причем боль, располагаясь в области печени, часто имеет определенную локализацию.

Боли при гепатитах и циррозах печени, как правило, умеренные, нередко в виде тяжести, нытья, чувства полноты в области правого подреберья. При раке печени боли более интенсивные, иногда довольно выраженные. Боли при заболеваниях печени и желчных путей нередко иррадиируют вверх, в область ключицы, в спину - в область лопатки. Тем не менее, иррадиация неспецифична и не может служить целям дифференциации заболеваний печени между собой. Боль при заболевании печени вызывается раздражением (воспаление, растяжение, некроз) глиссоновой капсулы, а при заболеваниях желчных путей - воспалением, растяжением или некрозом желчного пузыря или протоков или спазмом их.

Желтуха. Желтухой называют окрашивание в желтый цвет кожи и слизистых оболочек, склер глаз, вызванное отложением в этих образованиях билирубина при избыточном накоплении его в крови. Эта – одна из основных жалоб, которая сразу направляет мысль врача в направлении наличия заболеваний печени или желчных путей. Конечно, желтуха может быть обусловлена и гемолизом (распадом большого количества эритроцитов), однако это состояние встречается значительно реже, чем болезни печени.

Наиболее часто желтуха наблюдается при острых и хронических вирусных гепатитах. При остром вирусном гепатите желтуха развивается как бы среди полного здоровья, тогда как при хронических гепатитах - на фоне болей и других признаков гепатита и может повторяться неоднократно. Нередко желтуха встречается при так называемом билиарном или холестатическом гепатите или циррозе печени, когда имеется обширное поражение внутрипеченочных ходов.

Желтуха может развиваться при нарушении оттока желчи. Последнее состояние носит название механической желтухи и встречается при желчнокаменной болезни, раке фатерова соска, спайках и стриктурах желчных путей и т. д. Желтуха, которая появилась вскоре после приступа острых болей, чаще свидетельствует о желчнокаменной болезни или холецистите.

Генез желтухи неоднозначен при различных заболеваниях. При остром гепатите - это гепатоцитолиз, вследствие которого в кровь попадает часть прямого билирубина. Кроме того, больная печень не справляется с переводом всего непрямого билирубина в прямой. В результате в крови накапливается прямой и непрямой билирубин, что и приводит к желтухе. При хронических гепатитах и циррозах печени имеют место смешанные факторы - гепатоцитолиз, тромбы в воспаленных внутрипеченочных желчных путях с явлениями застоя и ретроградным поступлением билирубина в кровь и т. д. Эта форма носит название печеночной.

При механической желтухе затруднен отток желчи, вследствие этого резко повышается давление во внутрипеченочных желчных ходах, уже связанный билирубин ретроградно - из желчных путей в синусоиды - попадает в кровь и появляется желтуха. В этих ситуациях в крови накапливается в основном прямой билирубин. Эта – подпеченочная желтуха.

Желтуха может быть и не связанной с заболеваниями печени и желчных путей. Если в крови значительно повышается распад эритроцитов, то образуется большое количество непрямого билирубина, печень не успевает весь этот билирубин превратить в прямой и вывести из организма. В результат избыточный непрямой билирубин приводит к желтухе (так называемая надпеченочная желтуха).

Кожный зуд - нередкая жалоба больных с заболеваниями печени и желчных путей. Считается, что кожный зуд обусловлен накоплением в крови желчных кислот. Отсюда следует, что он наблюдается во всех тех случаях, когда имеется затруднение желчеотделения. Чаще эта жалоба сопутствует желтушности, хотя бывают случаи упорного тяжелого зуда при минимальной выраженности желтухи. Зуд нередко является наиболее тяжким симптомом заболеваний печени и желчных путей. Резко усиливаясь к ночи, он лишает больного сна, и приводит к физическому и психическому истощению.

Увеличение живота может быть связано с развитием портальной гипертонии и асцита (накопление свободной жидкости в брюшной полости). При некоторых циррозах вследствие сдавления портальных сосудов хаотично разрастающимися узлами регенерации, соединительной тканью, запустевания ряда сосудов затрудняется отток крови из печени, что приводит к повышению давления в портальной вене и выхождению (транссудации) жидкой части крови в брюшную полость и появлению асцита.

Портальная гипертония может иметь и другой генез - сдавление воротной вены опухолью или другим образованием еще до входа в печень (так называемый подпеченочный блок) или у выхода из печени (надпеченочный блок).

Желудочно-кишечный дискомфорт - потеря аппетита, горький вкус во рту, обложенность языка, вздутие живота, чувство полноты в эпигастрии, расстройство стула и другие. Это - чаще общие симптомы болезни, и они не характерны для какого-либо отдельного заболевания печени и желчных путей. Однако следует обратить внимание на метеоризм (вздутие живота вследствие накопления газов в кишечнике). Если метеоризм выраженный, и носит упорный характер - это нередко признак начинающегося цирроза печени, признак возможного скорого появления асцита.

Истощение нередко наблюдается у больных циррозом и раком печени. Оно обусловлено или раковой интоксикацией, или резким нарушением всех видов обмена в этой главнейшей железе пищеварительного тракта.

Повышение температуры больше характерно для заболеваний желчных путей (холецистит, холангит), но может быть при раке печени, холестатических (билиарных) гепатитах и циррозах печени. Температура повышается в связи с воспалительным процессом или вследствие распада раковых клеток и интоксикации.

Кроме вышеуказанных, могут встречаться жалобы общего характера - слабость, ипохондрия, сонливость, вялость и др.

Anamnesis morbi. В истории развития настоящего заболевания можно уточнить картину начала болезни: когда заболел, с чего началось - с болей с последующим развитием желтухи (механическая желтуха) или с появления темной мочи, недомогания, а затем развилась желтуха (вирусный гепатит); не повторялась ли желтуха несколько раз (механическая желтуха, хронические гепатиты или циррозы). Очень важен вопрос: не перенес ли больной в прошлом желтуху? Иногда последняя протекает в легкой форме, и только настойчивый опрос, с привлечением к опросу родственников, может уточнить ответ. Подробно следует выяснить проводившееся лечение, переносимость лекарств, анамнез на аллергический фон.

Anamnesis vitae. История жизни должна изучаться с точки зрения выявления факторов риска и причин, которые могли бы привести к заболеваниям печени и желчных путей.

Очень важным фактором риска является алкоголизм. Длительный алкоголизм является причиной развития одной из форм хронических гепатитов и циррозов печени; кроме того, алкоголь способствует переходу острого гепатита в хронический, развитию циррозов печени после вирусного гепатита. Расспрос больного об алкоголизме - очень щепетильный вопрос. При расспросе в палате, в присутствии других больных, опрашиваемый нередко отрицает употребление алкоголя, тогда как в соответствующей обстановке можно получить точные данные. Нужно выяснить, сколько алкоголя употребляет больной, систематичность, длительность злоупотребления. Нередко ценные данные можно получить от родственников больного.

Большое внимание должно быть уделено выяснению характера питания больного. Имеется группа заболеваний печени, развивающихся в результате неполноценного, несбалансированного питания. Одностороннее, преимущественно углеводистое и малобелковое питание ведет к поражению печени (алиментарные гепатиты, гепатозы). Неполноценность питания играет роль также в развитии алкогольного гепатита. Следует уточнить наличие ожирения - холециститы чаще следует ожидать у полных людей, а желчно-каменную болезнь - у любящих жирную, преимущественно мясную пищу.

Немаловажным является вопрос о лекарственных и промышленных интоксикациях (контакт с фосфором, бензолом, медью, свинцом, радиоактивными веществами). Выяснение профессии имеет значение и с той точки зрения, что холециститы, желчнокаменная болезнь чаще встречаются у людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

Целенаправленно должен быть изучен семейно-наследственный анамнез. Здесь играют роль выявление желтухи в нескольких поколениях (наследственные поражения печени), алкоголизм родителей (врожденные пороки печени), желтуха у нескольких членов семьи (вирусный гепатит), ожирение и желчнокаменная болезнь у родителей (предрасположение к желчнокаменной болезни).

Осмотр при заболеваниях печени также дает много ценной информации. При общем осмотре можно заметить истощение, которое, как уже говорилось, может быть признаком цирроза или рака печени, а также ожирение - признак предрасположения к заболеваниям желчных путей. Могут быть явления инфантилизма, что говорит о поражении печени с раннего детского возраста.

При осмотре кожи и слизистых может быть выявлена желтуха. О механизмах развития желтухи и о заболеваниях, при которых она встречается, уже говорилось. Следует помнить, что желтуха может быть и внепеченочного генеза - при большом распаде эритроцитов (гемолитическая желтуха) или приеме внутрь некоторых лекарств (противомалярийный препарат акрихин и другие), при каротинемии, вследствие чрезмерного употребления моркови, мандаринов.

Осмотр склер помогает дифференцировать билирубинемические желтухи от лекарственных и каротинемических. При билирубинемических желтухах наряду с кожными покровами окрашиваются склеры, при лекарственной и каротинемической желтухах склеры чистые. Это очень простой, но ценный признак, о котором следует помнить всегда.

Из других важных признаков, выявляемых при осмотре, следует указать на телеангиоэктазии (сосудистые звездочки). Телеангиоэктазии - это своеобразное звездчатое расширение отдельных кожных сосудов. Они четко выделяются на коже, величина их 2-5 мм, изредка больше, располагаются часто на спине в межлопаточной области, на шее, груди, иногда на кистях рук. Сосудистые звездочки характерны в основном для хронических гепатитов и циррозов печени. Генез их неясен, предполагают каппиляропатию на почве нарушения нормального обмена эстрогенных гормонов в печени.

Признаком нарушения инактивации женских половых гормонов в печени является развитие гинекомастии (увеличение молочных желез) у мужчин, нарушение роста волос на бороде, груди. Этот признак нередко встречается при циррозах печени.

При осмотре следует обращать внимание на кисти рук, где могут наблюдаться двоякие изменения: 1)так называемые «печеночные ладони», 2) изменения пальцев типа «барабанных палочек».

«Печеночные ладони» - это симметричное покраснение кожи в области тенара и гипотенара, являющееся симптомом длительного течения хронического гепатита или цирроза печени. Таким же изменениям могут подвергнуться также подошвы стоп.

«Барабанные палочки» - это утолщение концевых фаланг, появляющееся обычно при холестатической (билиарной) форме гепатита или цирроза печени. Истинные механизмы генеза этих симптомов еще неясны.

При осмотре можно видеть и картину асцита - увеличение живота, иногда с выпячиванием пупка (рис. 32).

Рис. 32. Характерное увеличение живота и выпячивание пупка при асците.

Часто на передней брюшной стенке видны расширенные подкожные вены (см. ниже рис. 34). Обычно эти вены располагаются в боковых частях передней брюшной стенки, но иногда группируются вокруг пупка, лучеобразно отходя в разные стороны. В этом случае говорят о симптоме «головы Медузы» («сaput Medusae»). Расширенные вены - это анастомозы между воротной веной и системами верхней и нижней полых вен, которые возникают вследствие гипертонии в портальной системе.

Полезно запомнить, что сосудистые звездочки, «печеночные ладони», расширение подкожных вен живота, асцит, гинекомастия, редкие волосы, атрофия тестикул и истощение называют периферическими признаками цирроза печени. Действительно, наличие этих признаков является в большинстве случаев достаточным для постановки вероятного диагноза цирроза печени.

При осмотре больных можно также видеть следы расчесов на коже, геморрагии в виде петехий, синяков, что свидетельствует о выраженной печеночной недостаточности - уменьшение выработки протромбина, фибриногена, нарушение обмена витамина К.

При раке печени может быть выявлено увеличение живота преимущественно в области подреберья и эпигастрия.

Таким образом, осмотр дает врачу ценнейшую информацию о заболеваниях печени и желчных путей и помогает дальше развивать диагностическую гипотезу.

Пальпация печени преследует цель получения следующих сведений: уточнить ее нижнюю границу, очертания края, определить консистенцию, болезненность и патологические образования. Пальпация печени производится также по общим правилам пальпации органов брюшной полости - вначале производится поверхностная, ориентировочная пальпация области печени, затем глубокая, скользящая пальпация. Следует помнить, что при пальпации печени дыхательные движения печени играют важную роль. Врач кладет руку на живот, ниже реберной дуги, по правой среднеключичной линии и, используя выдох, проникает кончиками пальцев глубоко в брюшную полость. После этого больного просят сделать глубокий вдох. Во время вдоха рука выталкивается кверху, и кончики пальцев встречаются с опускающейся при вдохе печенью. Край печени вначале упирается в пальцы, затем выскальзывает, обходя их. Пальпируя, таким образом, по всему подреберью, можно составить достоверное представление об очертаниях края печени, консистенции и болезненности ее и о наличии патологических образований.

Печень может пальпироваться при острых и хронических гепатитах и особенно при раке печени. В последнем случае печень бывает болезненной и очень плотной («деревянистая» или «каменистая» печень), край неровный и поверхность бугристая. При циррозах печень может быть увеличенной на ранних стадиях. В этом случае при пальпации определяется плотный, острый, истонченный край, иногда болезненный, а иногда без особой болезненности. В поздних стадиях циррозов печень атрофируется, уменьшается в размерах, поэтому пальпировать ее не удается.

Обычно пальпация печени при наличии асцита затруднена, поэтому здесь применяют так называемую баллотирующую пальпацию. Для этого руку кладут на живот, ниже реберной дуги, и совершают легкие толчки кончиками пальцев, подвигая руку снизу вверх.

Печень при асците как бы «плавает в жидкости» и при толчках вначале отходит вглубь, затем движется вперед и ударяется о кончики пальцев.

Пальпация желчного пузыря. Нормальный желчный пузырь пальпации не поддается. При воспалении, застое, в области проекции желчного пузыря (на месте пересечения реберной дуги правой парастернальной линией) удается прощупать округлое эластическое образование. Однако наиболее часто пальпация желчного пузыря преследует цель выявить болезненность в области желчного пузыря. При заболеваниях желчного пузыря, а также печени, если процесс лежит близко к диафрагме, может наблюдаться так называемый френикус-симптом, т. е. болезненность при надавливании на грудинно-ключично-сосковую мышцу у верхнего края ключицы справа. В этом месте проходит диафрагмальный нерв, который оказывается раздраженным при вышеуказанных заболеваниях.

Печень и селезенка имеют тесные связи по ретикулоэндотелиальной системе, в связи с чем, при ряде заболеваний печени наблюдается увеличение селезенки (спленомегалия). Селезенку пальпируют по тем же правилам, что и печень, но в положении на правом боку. В этом случае селезенка пальпируется легко.

Перкуссия. Пальпаторно определить размеры печени не представляется возможным. Если печень выходит из подреберья, это еще не означает, что она увеличена. Печень - мобильный орган и нередко ее прощупываемость означает не увеличение, а опущение. В связи с этим пальпация печени обязательно должна быть дополнена ее перкуссией. Обычно определяют границу абсолютной тупости печени, так как она отражает ее истинные размеры.

Наибольшее распространение получило определение размеров печени по М. Г. Курлову (рис. 33) .

Рис. 33 . Размеры печени по М. Г. Курлову. А, Б, В, Г, Д - точки, между которыми определяются размеры: А - первая, Б - вторая, В - третья, Г - четвертая и Д - пятая; 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 7 - ребра.

Вначале перкутируют сверху вниз по правой среднеключичной линии до печеночной тупости и здесь ставят точку на коже чернильной пастой. После этого по той же линии перкутируют, продвигаясь снизу от уровня пупка вверх до появления тупого звука, и здесь ставят вторую точку. Расстояние между этими точками, равное в норме 9±1-2 см, отражает размеры правой доли печени.

Третья точка ставится просто у основания мечевидного отростка по срединной линии. Затем, перкутируя по той же линии от пупка вверх, находят тупость и здесь ставят четвертую точку. Расстояние между ними характеризует размеры печени примерно по средней ее части и равно 8±1-2 см.

Наконец, перкутируют, начиная от третьей точки, продвигаясь по левой реберной дуге - до появления кишечного звука, и здесь ставят пятую точку. Расстояние между этими точками равно 7±1-2 см и отражает длину левой половины печени.

При увеличении и уменьшении печени отмечаются четкие изменения этих размеров. В то же время следует отметить, что ультразвуковые методы исследования, КТ и ЯМРТ, как более точные, значительно уменьшили ценность перкуссии печени по Курлову – они теснят его и потихоньку пристраивают на полку истории.

Перкуссия селезенки по М. Г. Курлову: больного укладывают с неполным поворотом на правый бок и перкутируют по 10-у межреберью от позвоночника до появления тупого звука и ставят здесь точку. Затем продолжают перкуссию до исчезновения тупости и здесь ставят вторую точку Полученный размер – это длинник селезенки. Ширину определяют перкутируя сверху вниз от передней подмышечной линии к задней. Первую точку ставят при появлении тупости, а вторую при ее исчезновении. В норме размеры селезенки: длина 9+2 см, ширина –6+2 см.

Перкуссия желчного пузыря имеет значение в основном плане определения ее чувствительности (болезненности).

Таким образом, пальпация и перкуссия при заболеваниях печени и желчных путей существенно дополняют данные, полученные при расспросе, осмотре, и позволяют сформулировать диагностическую гипотезу - поставить предварительный диагноз.

Аускультация при заболеваниях печени и желчных путей не несет существенной диагностической или дифференциально диагностической нагрузки. Она может быть полезной лишь в выявлении сопутствующих заболеваний.

ФУНКЦИОНАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И

ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

В связи со всем вышесказанным можно понять, что методов функциональной диагностики, применяемых при заболеваниях печени, очень много. Все же в настоящее время сложился определенный ряд общепринятых тестов.

При проведении этих проб следует помнить, что все они имеют ограниченное значение для установления диагноза и, в основном, раскрывают степень повреждения функций печени.

Определение общего белка и белковых фракций в сыворотке крови. В норме содержание общего белка колеблется от 65 до 85 г/л. Он складывается из двух крупных фракций - альбуминов и глобулинов. Альбумины составляют примерно 65-70% общего белка (36 - 50 г/л), а глобулины 30-35. Фракция глобулинов подразделяется на ряд подфракций, главными из которых являются - альфа (1) - 3-5%, альфа (2) -7-10%, бета 8-12% и гамма - 12-18%.

Обычно при хронических заболеваниях печени количество общего белка несколько увеличивается (раздражение печеночных клеток, увеличение продукции гамма глобулинов). Однако при тяжелом поражении печени с явлениями печеночно-клеточной недостаточности наблюдается снижение общего белка.

Альбумины при заболеваниях печени снижаются, причем в определенной степени уровень снижения соответствует степени поражения печени.

Гамма глобулины отражают напряжение иммунологических процессов, и поэтому их увеличение свидетельствует об активизации в организме больных гепатитами иммунологических процессов (иммунное воспаление).

Исследование протромбинового индекса. Протромбин - белок, вырабатывае-мый в печени. Его определяют не в абсолютном количестве, а по отношению к стандарту здорового человека. Это индекс в норме равняется 100 +10-15. Имеет значение падение индекса, что является ранним признаком падения белковосинтетической функции печени, особенно факторов свертывания крови V, V11и Х.

Тимоловая проба относится к группе так называемых белково-осадочных проб. Все эти пробы (их существует несколько) ориентировочны, отражают сдвиги в альбумино-глобулиновых фракциях. Однако тимоловая проба считается ценным тестом и указывает на степень активности патологического процесса в печени. Норма - от 1 до 4 ед.

При ряде заболеваний печени, особенно протекающих с холестазом, необходимо изучение общего холестерина сыворотки крови и бета-липопротеидов.

В настоящее время даются следующие уровни холестерина: нормальный <5, 18 ммоль/л; пограничный 5, 18-6, 19 ммоль/л, и высокий - ≥ 6, 22 ммоль/л. При заболеваниях, протекающих с застоем желчи в печени (механическая желтуха, холестатический гепатит), уровень холестерина повышается, но если при этих же заболеваниях наступает печеночно-клеточная недостаточность - падает.

Определение бета-липопротеидов (норма 3, 0- 4, 5 г/л) имеет примерно такое же клиническое значение, как и определение общего холестерина.

За сутки в кровеносном русле распадается около 1% всех эритроцитов, из которых высвобождается примерно 7, 5 г гемоглобина, из гема которого при его связывании с альбумином и образуется непрямой или не коньюгированный билирубин. При попадании в печень непрямой билирубин освобождается от альбумина, связывается с глюкуроной кислотой и переходит в категорию связанного или коньюгированного.

Определение билирубина в сыворотке крови (норма от 3, 4 до 22, 2 мкмоль/л) является важным информативным методом исследования. Большая часть этого пигмента (75%)- непрямой билирубин (гемм, связанный с альбумином) не прошедший через печень, а меньшая (25%) - прямой (освобожденный от альбумина и связанный с глюкуроновой кислотой с помощью фермента глюкуронилтрансферазы). Количество этих фракций в системе единиц СИ -1, 7-17, 1 и 0 - 5, 1 мкмоль/л соответственно.

При заболеваниях печени и желчного пузыря количество билирубина повышается. При тяжелых гепатитах и циррозах печени увеличивается количество как непрямого, так и прямого билирубина, при механической желтухе в начальной стадии - в основном прямого. При наследственных ферментопатиях печени (синдромах Жильбера или Криглера-Нийяра) нарушается связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и происходит повышение уровня преимущественно непрямого билирубина в крови. В связи с этим возникает необходимость дифференциального диагноза между гепатитами и функциональной гипербилирубинемией. Для этих целей предложен ряд методов. Один из них – проба Petrelli. Утром у больного берут кровь на билирубин, затем он голодает в течение 36 часов (разрешается прием жидкости, соков с энергетической ценностью примерно 200 калорий). После этого вновь исследуют билирубин в крови. При функциональной гипербилирубинемии уровень билирубина повышается от 32 до 500%. Другая проба – определение уровня билирубина до и через 3-5 часов после внутривенного введения 5 мл 1% расвора никотиновой кислоты. При синдроме Жильбера уровень билирубина повышается на 25 % и более.

Следует иметь в виду, что повышение непрямого билирубина наблюдается также при гемолитических желтухах (анемиях). В этом случае для дифференциации необходимо определение осмотической резистентности эритроцитов, ретикулоцитоза, проведение пробы Кумбса и т. д.

Желчные пигменты в моче отражают функциональное состояние печени. В процессе прохождения билирубина по желчным путям часть его превращается в уробилиноген. Последний из кишечника резорбируется в воротную вену и вновь поступает в печень. Здесь он полностью окисляется и в мочу не попадает. При поражениях печени уробилиноген окисляется не полностью и, попадая в кровь, появляется в моче. В связи с этим появление желчных пигментов в моче - ранний и чувствительный признак функционального поражения печени. При механической желтухе желчные пигменты в моче не появляются, так как не поступают в кишечник. Поэтому этот процесс несет в себе и диференциально-диагностическую информацию.

В функциональной диагностике печени имеет значение и исследование аммиака в крови. Повышение его уровня в крови – признак тяжелого повреждения гепатоцитов.

Бромсульфофталеиновая или вофавердиновая проба. Печень выполняет большую экскреторную функцию, выводя из организма желчь (250-1100 мл/сут.), холестерин, билирубин и множество других веществ. Для изучения этой функции применяют бромсульфофталеиновую или вофавердиновую пробу. Для проведения бромсульфофталеиновой пробы обследуемому внутривенно вводят 10 мл 5% раствора бромсульфофталеина и берут кровь из вены через 3 и 45 мин после введения краски. Через 45 мин в норме печень выводит не менее 94-95% краски - в крови должно определяться не более 5-6%.

Положительная бромсульфофталеиновая проба довольно тесно коррелирует с печеночно-клеточной недостаточностью.

Ферментные методы являются ценными и информативными тестами изучения функционального состояния печени. Наиболее широкое использование в практике получило определение активности следующих ферментов альдолазы (норма 1. 47 - 7. 82 МЕ/л или 0. 09 - 0. 57 ммоль/ч. л), аспартатаминотрансферазы (АСТ) (норма 11 - 47 МЕ/л или 0. 18 - 0. 78 мккат/л), аланинаминотрансферазы (АЛТ) (норма 7 - 53 МЕ/л или 0. 12 - 0. 88 мккат/л), щелочной фосфатазы (ЩФ) (норма 38 - 126 МЕ/л или 0. 63 - 2. 10 мккат/л). К сожалению, эти цифровые значения могут разнится от лаборатории к лаборатории, от метода к методу. Поэтому, в лабораторном ответе, наряду с цифрой у данного больного, обязательно следует проставлять цифру нормы по принятой в данной лаборатории методике.

Резкое увеличение активности АСТ и АЛТ свидетельствует о лизисе гепатоцитов и выходе этих ферментов в кровь. Умеренное повышение может иметь место и при холестазе, а также при внепеченочных заболеваниях. Соотношение АСТ/АЛТ при вирусном гепатите меньше 1, тогда как при алкогольном гепатите превышает 2.

Умеренное повышение уровня ЩФ может встречаться при всех заболеваниях печени, тогда как резкое повышение характерно для холестаза. О печеночном генезе ЩФ свидетельствует одновременное наличие гипербилирубинемии, желчных пигментов в моче и другие положительные функциональные пробы печени.

Примерно такое же значение имеет определение 5 – нуклеатидазы, повышение уровня котрого очень характерно для поражений печени. Норма 3, 5-12, 7 ЕД/л.

О повреждении гепатоцитов (при наличии признаков заболевания печени) могут свидетельствовать и другие ферменты, в частности, гамма-глутамилтрансфер-раза. Если поражение печени доказано при помощи других проб, то повышение уровня данного фермента говорит в пользу алкогольной этиологии гепатита. Нормы: мужчины 22, 1+11, 7 ЕД/л; женщины 15, 4 + 6, 58 ЕД/л.

Эхогепатография, или ультразвуковое сканирование, печени является ценным методом в диагностике опухолевых и полостных образований печени, объективном определении ее размеров, конфигурации и ряде других нормальных и патологических параметров.

Не потеряли своего значения методы радиоактивного изучения функции печени с помощью краски бенгал-роз, меченной радиоактивным I¹³¹. Эта краска адсорбируется гепатоцитами и экскретируется желчью. По степени накопления изотопа в печени и времени выведения судят о функции печени. При заболеваниях печени замедлено и накопление, и выведение бенгал-роз. При механической желтухе можно видеть очень большое накопление и длительную задержку ее в печени. Гепатосцинтиграмма позволяет получить изображение печени.

Реография (доплерография) позволяет оценить кровенаполнение печени, скорость и направление кровотока в сосудах печени.

Биопсия печени получила большое распространение в диагностике ее заболеваний. Методика биопсии детально разработана. Предварительно изучают свертывающую систему, затем иглой типа Менгини или Вим Сильвермана делают биопсию и полученную ткань исследуют гистологически.

Биопсия дает возможность уточнить диагноз, поставленный на основе клинических данных. В трудных для диагноза случаях биопсия может стать ведущей и в определении метода лечения больного. Во время биопсии одновременно изучают кровяное давление в печени (гепатоманометрия), которое в норме равно 70-130 мм вод. ст.

Лапароскопия - осмотр брюшной полости и особенно печени и желчных путей через аппарат, называемый лапароскопом. Эта процедура выполняется только в условиях операционной. В передней брюшной стенке делается небольшой разрез и в брюшную полость вводится трубка с оптической системой на конце, при помощи которой осматривают доступные участки печени, желчный пузырь, желчные пути. Данные лапароскопии дополняются прицельной биопсией, осуществляемой с помощью приспособления, имеющегося в лапароскопе.

Для исследования функций и диагностики заболеваний желчных путей широко применяют дуоденальное зондирование. Его производят при помощи тонкого зонда с металлической оливой на конце. Зонд вводят в двенадцатиперстную кишку, о попадании в которую свидетельствует поступление желтоватого сока. Начиная с этого момента, откачивают нормальное дуоденальное содержимое (первая порция, или порция А) в течение 10-20 мин. Затем через зонд вводят раздражитель, вызывающий сокращение желчного пузыря (обычно 50 мл 25% раствора сернокислой магнезии). Вскоре после введения раздражителя начинает поступать пузырная желчь - густая темная жидкость (вторая порция, или порция В).

Постепенно желчь светлеет и начинает выделяться золотисто - желтая жидкость (третья порция, или порция С). В норме получение всех трех порций не встречает трудностей. При воспалении желчного пузыря нередко сокращение его не происходит и порцию В получить не удается.

Полученную жидкость подвергают микроскопическому исследованию. Важное значение придают обнаружению лямблий, яиц и личинок печеночных паразитов. Кроме того, обнаружение лейкоцитов в большом количестве (особенно при повторных зондированиях) в порции В считается признаком, подтверждающим холецистит, а в порции С - холангит или холестатический гепатит. В то же время целый ряд клиницистов относится к оценке лейкоцитов в дуоденальном содержимом скептически и более информативным считают метод биохимического исследования желчи.

Рентгенологические методы: пероральная или внутривенная холецистография, спленопортография при циррозах; перитонеография при подозрении на рак. Современными высокоценными методами являются чрескожная, чреспеченочная холангиография и ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография с введением рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки.

Компьютерную томографию - высокоинформативный рентгеновский метод исследования, позволяющий детально изучить паренхиму печени, состояние желчных путей.

В диагностике заболеваний желчного пузыря также широко используют ультразвуковое исследование, которое имеет значение в выявлении камней в желчном пузыре или протоках.

Магнитно-резонансная томография (холангиография) является ценным неинвазивным методом изучения поражений печени и желчных путей. По информативности она не уступает КТ. Она позволяет визуализировать сосуды без контрастирования.

Таким образом, функционально-диагностическое исследование печени и желчных путей дает довольно ценную и разнообразную информацию.

В настоящее время выявление вирусных факторов приобретает исключительно важное значение, поскольку значительная часть гепатитов являются вирусными и от вида вируса и возникших иммунологических изменений зависит специфическое лечение. К сожалению, в литературе нет единого мнения о значимости выявления тех или иных вирусных факторов. В разных источниках можно найти взаимоисключающие утверждения в данном вопросе. Все же мы приводим некоторые сведения, которые могут помочь врачу в его работе.

Вирус гепатита В. Тесты на активное размножение вируса (репликацию):

Наличие антигена (Ag)	Клинические проявления	Интерпретация
HBs(surface- поверхностный) Ag (австралийский)	При отсутствии клиники	Признак инкубации
HBs(surface- поверхностный) Ag (австралийский)	При наличии клиники	Признак острого гепатита.
HBs(surface- поверхностный) Ag (австралийский)	При хроническом гепатите и циррозе печени	Признак репликации вируса.
HВe (entale – внутренний)Ag	При наличии клиники	Признак репликации вируса.

Тесты на выявление антител

ВЫЯВЛЕННЫЕ АНТИТЕЛА	Интерпретация
HBsAg и антитела IgG	Хроническое персистирующее носительство вируса.
HBs антитела	Приобретенный иммунитет.
HBcor (core - ядерный) антитела типа IgM	Перенесенный острый вирусный гепатит
HBcor антитела типа IgG	Давно перенесенный гепатит.
Hbe антитела	Инфицирование незначительное, выведение вируса из организма

Вирус гепатита С.

выявленные антителА	интерпретация
Антитела класса IgM к HCVcore антигену	Персистирующая инфекция
Антитела класса IgG к HCVcore антигену	Активация вируса
Антитела класса IgM > IgG к HCVcore антигену	Обострение вирусного гепатита
Положительная ПЦР по HCV	Признак репликации вируса С