Клинические данные

Данные расспроса

Жалобы. У больных язвенной болезнью могут быть самые разнообразные жалобы, однако наиболее информативной, в значительной мере решающей диагностическую задачу, является жалоба на боль. Умение детализировать особенности болевого синдрома - чрезвычайно важная задача врача. Выдающийся отечественный терапевт профессор М. П. Кончаловский в своей работе «Язвенная болезнь желудка» писал: «Анамнез для диагноза язвы имеет огромное значение» - и, соглашаясь с шотландским клиницистом Мойниганом, приводил слова последнего о том, что «анамнез для диагноза язвы - это все». Со времени, когда были сказаны эти слова, в диагностике язвенной болезни произошли значительные сдвиги, появились новые и новейшие методы, вплоть до непосредственного осмотра желудка и двенадцатиперстной кишки фиброскопом, однако положения выдающихся клиницистов о значении правильно собранного анамнеза для диагноза язвенной болезни не потеряли своего значения и сегодня.

Какие же особенности имеет болевой синдром при язвенной болезни? Прежде всего - это наличие определенной связи с приемом пищи. Боли могут проявляться в ранние (через 30-40 мин.) или в поздние (спустя 2-4 ч после приема пищи) сроки. В какой-то мере ранние боли могут свидетельствовать о язвенной болезни желудка, а поздние - о язвенной болезни 12-перстной кишки, хотя такая закономерность наблюдается далеко не всегда. Далее, боли при язвенной болезни характеризуются так называемой периодичностью. Периодичность язвенных болей бывает двоякого характера.

Во-первых, периодичность в течение суток. Язвенная боль не длится сутками. В течение дня часто бывают периоды, когда появляются боли. В пределах этой периодичности может наблюдаться стереотипность болевого синдрома, т. е. проявление болевого и безболевого периодов в определенные часы суток. В этом аспекте у больных язвенной болезнью 12-перстной кишки нередки ночные боли, от которых они просыпаются среди ночи, чаще ближе к утру, в одно и то же время.

Во-вторых, периодичность язвенных болей за длительный промежуток времени. Так, нередко в пределах полугода или года бывают промежутки в один или несколько месяцев, когда совершенно не беспокоят боли, и, наоборот, месяцы, протекающие с болями. В пределах этой периодичности выявляется еще и так называемая сезонность болей - боли чаще появляются в осенние и весенние месяцы, и исчезают или уменьшаются в летние и зимние (сезонность также обозначают термином «циркадность»).

Характерным для язвенной болезни 12-перстной кишки, являются так называемые голодные боли, появляющиеся часто на пустой желудок и успокаивающиеся после приема пищи.

Интенсивность и локализация болей при язвенной болезни также имеет некоторые особенности. Для нее характерны умеренные боли, иногда обостряющиеся до значительной степени. Тем не менее, при неосложненной язве боли никогда не достигают степени колик нестерпимой остроты, как это имеет место, например, при остром животе, на почве прободения, печеночной или почечной колике, остром холецистите или панкреатите.

Локализуются боли чаще всего на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком по срединной линии, иногда чуть правее или левее.

Суммируя, можно сказать, что для язвенной болезни характерны продолжительные, умеренные или средней интенсивности боли, возникающие в эпигастральной области, имеющие связь с приемом пищи, и нередко носящие характер ночных и голодных болей, периодичность и сезонность

Объяснение происхождения болей при язвенной болезни встречает определенные затруднения. В возникновении болей участвуют такие факторы, как возможность воздействия соляной кислоты на глубокие слои стенки желудка, где располагаются чувствительные нервные окончания, нарушение моторики и спазмы воспаленных и отечных тканей в окружности язвы и понижение порога болевой чувствительности, выявленной у этих больных.

Однако все эти факторы не могут объяснить периодичность, сезонность и ряд других характеристик болей. По-видимому, эти особенности проявления болей обязаны или внутренним, нервно-рефлекторным факторам или каким-то еще непознанным внешним влияниям.

Кроме того, больные язвенной блезни могут предъявлять жалобы на изжогу. Проявление изжоги не имеет каких-то особенностей, свойственных только данной болезни, однако наличие изжоги, особенно на раннем этапе болезни, подтверждает ее диагноз.

Рвота - симптом, характерный не только для язвенной болезни, однако при последней она имеет свои особенности. У больного спустя определенное время после приема пищи возникают боли, они усиливаются, вскоре присоединяются тошноты. Постепенно боли и тошноты достигают значительной степени, и на этом фоне появляется рвота. После рвоты больной сразу чувствует облегчение, тошноты и рвоты затихают. Иногда больной использует это явление и при интенсивных болях для их облегчения сам вызывает рвоту.

Одной из часто проявляемых жалоб больного язвенной болезнью является жалоба на запор. Запор является следствием нервно-мышечной дискинезии кишечника, щадящей диеты с малым содержанием клетчатки в пище и сильного переваривания ее вследствие высокой кислотно-пептической активности желудка.

У больных язвенной болезнью может быть и ряд других жалоб, однако, они малоинформативны в диагностическом плане.

Anamnesis morbi собирают в направлении выяснения причины болезни, ее динамики и эффективности лечения; когда началась болезнь, что ей предшествовало: травма черепа, длительное нерегулярное питание, большие психологические перегрузки; симптоматика в начальный период, получаемое лечение и его эффективность, диспансеризация, санаторно-курортное лечение.

Здесь же нужно уточнить наличие аллергии, в частности лекарственной, а также выявить стигматы склонности к аллергии.

В данном же разделе должен быть собран и страховой анамнез – работает ли больной, если работает, то, сколько времени находится на листке нетрудоспособности. Эти сведения важны для решения вопроса о направлении больного на КЭК и, особенно, МСЭК.

Anamnesis vitae. Как и при любом другом заболевании, история жизни больного должна изучаться с точки зрения факторов риска. Выше уже приводились данные о факторах, могущих способствовать ЯБ. Это профессия, характер питания, вредные привычки, бытовые производственные стрессы, умение сочетать отдых с трудом, материальный достаток и многое другое.

В анамнезе жизни особое внимание следует уделять наследственным факторам. Мы уже говорили о значимых для ЯБ наследственных факторах. Наличию их и следует уделить должное внимание при опросе по истории жизни каждого больного.

Данные объективного исследования

Осмотр. Язвенная болезнь относится к числу болезней, при которых внешний осмотр выявляет минимум признаков. У многих больных можно видеть обложенный язык, а у ряда больных – «тигровую кожу» - пятнистое сочетание гиперпигментированных участков кожи с кожей обычного цвета в эпигастральной области, являющееся признаком длительного прикладывания грелок.

Пальпаторно из общих симптомов могут быть установлены признаки гипертонуса n. vagus - влажные, холодные ладони, брадикардия. Поверхностная пальпация брюшной стенки может выявить небольшое ее напряжение в проекции двенадцатиперстной кишки, а глубокая - болезненность там же или выше, в области желудка. Все же эти симптомы малоспецифичны, поскольку они могут быть и при соляритах, дуоденитах, гастритах, а боль - и у практически здоровых людей, особенно астеников, женщин и т. д.

Перкуссия и аускультация не дают какой-либо специфической информации, которая могла бы быть использована для диагностики.

Течение. Язвенная болезнь – возможно даже в большей степени, чем другие заболевание, циклически протекающая болезнь. Рецидивы и ремиссии довольно часты при этой болезни. В какой-то мере они носят сезонный характер, хотя могут и не иметь четкой сезонности. Нередко создается впечатление, что ремиссии возникают и без всякого лечения, когда болезнь проделает определенный цикл.

Осложнения. К основным осложнениям можно отнести кровотечение, пенетрацию в подлежащие органы, перфорацию, стеноз привратника и малигинизацию.

Кровотечение развивается у 10-15 больных из 100. Характерна рвота алой свежей кровью или рвота типа «кофейной гущи». Развивается внезапно, проявляется слабостью, головокружением, тахикардией, падением артериального давления. В последующие дни появляется черный стул – «мелена».

Пенетрация распознается по тому, что боль становится постоянной, усиливается, перестает зависеть от приема пищи. Эти явления могут сопровождаться субфебрилитетом, ускорением СОЭ.

Перфорация – дает яркую картину «острого живота» – внезапно развивается кинжальная боль в эпигастральной области, распространяющаяся по всему животу, возникает ригидность мышц живота, появляется симптом Блюмберга, исчезает перкуторная печеночная тупость, перистальтика кишечника.

Стеноз привратника проявляется постепенно – усиливается тяжесть в эпигастрии, постепенно появляется рвота, причем в отличие от простой рвоты, как симптома язвенной болезни, здесь выбрасывается пища, съеденная накануне. При пальпации живота можно определить шум плеска.

Малигинизация также проявляется постоянством болей, субфебрилитетом, ускорением СОЭ, кровотечениями, исхуданием больного, снижением желудочной секреции. Диагностика решается гастрскопически и путем биопсии подозрительного участка.