3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий,_Бокерия_Л_А_,_Беришвили

Диагональную ветвь ортодоксальные анатомы определяют как латеральную ветвь или переднюю желудочковую ветвь ПМЖВ. Клиницисты же во всех случаях называ­ ют ее «диагональной». В соответствии со сложившейся практикой, в случае ее (их) отхождения от ПМЖВ, мы определяем ее как «диагональную ветвь». В случае же ее са­ мостоятельного отхождения от ствола левой ВА или ОВ мы, в соответствии с рекомен­ дациями ряда европейских авторов (A. McAlpine et al., 1975; G. Gensini and P. Esente, 1975; D. Lewin and G. Gardiner, 1988), определяем ее, как «промежуточную артерию» (a. intermediate) или срединную ветвь (ramus medianus).

Правая и левая «краевые артерии» определены нами как артерия острого края и ветвь тупого края.

Заднелатеральная ветвь правой ВА (при правом типе доминантности) или задняя ветвь ОВ левой ВА (при левом типе доминантности) определена нами как заднебоковая левожелудочковая ветвь.

Перед тем как приступить к описанию собственно анатомии ВА, по-видимому, не­ обходимо пояснить, почему некоторые ветви правой и левой ВА определены нами как артерии. Это тем более важно, что при их описании в отечественной литературе при­ нято использовать принципы соподчиненности и выделять порядковость ВА.

Мы уже отмечали выше, что некоторые ветви правой и левой В А могут отходить от лицевых синусов аорты самостоятельно, тем более что эмбриологически такая воз­ можность существует. Исходя от этого, мы считаем, что логичнее было бы различать огибающую артерию, представляющую собой продолжение ствола правой ВА после отдачи первых ветвей. При самостоятельном отхождении артерии синусного узла и конусной артерии правая ВА не имеет ствола и сразу представлена правой огибающей артерией, отходящей от аорты самостоятельным устьем.

Правая огибающая артерия (равно как и левая) простирается до отхождения от нее ЗМЖВ, а в случае распространения и на ЛЖ - до отхождения заднебоковой левожелудочковой ветви. Учитывая возможность самостоятельного отхождения от аорты, повидимому, правильнее было бы определять как артерии и «адвентициальную ветвь», и «конусную ветвь», и «ветвь синусного узла», и «ветвь острого края» правой ВА. Из этих же соображений представляется логичным определять как артерии «ОВ», «ПМЖВ», «срединную ветвь» левой ВА.

Более дистальные же ответвления правой и левой ВА, а также ответвления пере­ численных выше артерий следовало бы определять как ветви.

Учитывая, однако, что такой подход не узаконен официально, мы полагаем, что на сегодняшний день допустимо использовать приводимые выше определения (для арте­ рий) в случае их самостоятельного отхождения.

Во избежание терминологической путаницы при определении синусов аорты и ЛА при пороках конотрункуса, при которых в силу ротации магистральных сосудов тер­ мин «передний», «задний», «правый» и «левый» синусы полулунных клапанов теря­ ют всякую логическую связь с определяемой ими сущностью, мы использовали терми­ нологию, разработанную группой исследователей из Лейденского университета (A. Gittenberger-de Groot et al., 1983). В основу данной терминологии взят нелицевой синус, которым авторы определили тот аортальный синус, который не обращен к Л А (рис. 36, а). Первый от него при ориентации против часовой стрелки авторы определи­ ли «1-м лицевым», а следующий - «2-м лицевым» (рис. 36, 37).

Следует отметить, что применение указанной терминологии продиктовано необхо­ димостью использовать унифицированные определения, пригодные для всех сердец независимо от сектора разворота конотрункуса. Приступая к изложению хирургичес­ кой анатомии ВА в нормальном сердце в связи с вышесказанным, необходимо под­ черкнуть, что термины «правый» и «1-й лицевой», а также «левый» и «2-й лицевой» синусы в дефинитивном сердце являются синонимами, и их использование несет рав­ нозначную терминологическую и смысловую нагрузку.

Как известно, у 80-90% людей правая ВА пересекает крест сердца и дает ЗМЖВ. Такая правая ВА описывается как доминантная (T.James, 1961; G.Baroldi and

97

висимо от типа кровоснабжения сердца через левую ВА протекает в три раза больше крови, чем через правую (М. И. Золотова-Костомарова, 1951).

Понятие «типы кровоснабжения» введено М. С. Лисициным еще в 1927 г., а термин «доминантность» первым использовал М. Schlesinger (1949). Преобладание или так на­ зываемая доминантность одного из венечных сосудов определяется тем, какая ВА (пра­ вая или левая) участвует в васкуляризации задней межжелудочковой перегородки и заднедиафрагмальной поверхности ЛЖ . Здесь, видимо, следует понимать, что следова­ ние крупных эпикардиальных стволов по задней межжелудочковой борозде или вдоль заднедиафрагмальной стенки ЛЖ еще не означает «неучастие» других сосудов в пита­ нии указанных зон. Скорее наоборот, многочисленные мелкие сосуды из системы левой ВА (невидимые макроскопически и тем более ангиокардиографически) создают мириа­ ды мелких и внутриорганных сосудов, участвуя в васкуляризации этого региона ЛЖ . В этой связи, по-видимому, следует исходить из того, что термин «доминантность» в пер­ вую очередь определяет анатомическую соотнесенность крупных эпикардиальных ство­ лов к задней межжелудочковой перегородке и кресту сердца и только потом отражает преимущественную васкуляризацию этого региона тем или иным сосудом.

Задняя (диафрагмальная) стенка ЛЖ кровоснабжается из систем двух ВА - пра­ вой и ОВ левой ВА, а при переходе ПМЖВ через верхушку на заднюю поверхность сердца - и ПМЖВ. Поэтому при остром нарушении кровообращения в системе одной из них кровоснабжение задней стенки осуществляется за счет другой артерии с огра­ ничением зоны инфарцирования и последующего кардиосклероза (Б. В. Шабалкин и Ю.В.Белов, 1984). Понятно, что аневризмы задней стенки ЛЖ наблюдаются редко (по данным Б. В. Шабалкина и Ю. В. Белова, частота аневризм задней стенки ЛЖ со­ ставляет 4,9% от всех случаев аневризм ЛЖ), что объясняется особенностями ее коро­ нарного русла. Тем не менее, учитывая высокую частоту доминантности правой ВА, адекватная реваскуляризация правой ВА требует шунтирования как ЗМЖВ, так и задней (заднебоковой) левожелудочковой ее ветви, участвующих в кровоснабжении ЛЖ (В. С. Работников и Д. Г. Иоселиани, 1978). При проходимости дистальных отде­ лов и высоком (в проксимальной трети) поражении правой ВА в ряде случаев, по-ви­ димому, будет достаточным шунтирование правой ВА в средней трети, тотчас выше бифуркации (выше отхождения артерии острого края) (W. Roberts, 1976).

Следует подчеркнуть, что, согласно данным литературы, отношение авторов к проб­ леме васкуляризации задней стенки ЛЖ неоднозначно. Тем не менее, закон, что при ухудшении кровотока по системе левой ВА реваскуляризации подлежат все крупные ветви: ПМЖВ, ДВ, ветвь тупого края и заднебоковая левожелудочковая ветвь.

Как известно, в левом желудочке имеются две группы папиллярных (сосочковых) мышц. Одна из них (заднемедиальная) лежит кзади в области соединения задней сво­ бодной стенки ЛЖ и задней межжелудочковой перегородки. Вторая (переднелатеральная) лежит на переднебоковой стенке Л Ж .

Васкуляризации сосочковых мышц ЛЖ посвящены также исследования L. Gross (1921) и W. Spatelholz (1924). Кровоснабжение сосочковых мышц наиболее полно ос­ вещено в работах S. Estes и соавт. (1966), F. Kiechel и соавт. (1972) и В. Waters (1990). Переднелатеральная группа сосочковых мышц кровоснабжается из системы левой ВА - через краевые сплетения ОВ или реже - через ветви ПМЖВ. Кровоснабжение заднемедиальной группы сосочковых мышц вариабельно. Оно зависит от того, какая ВА васкуляризует область соединения задней свободной стенки ЛЖ (левожелудочковую часть диафрагмальной поверхности сердца) с задней перегородкой. В сердцах с ле­ вым типом доминантности венечного кровообращения эта группа сосочковых мышц также кровоснабжается терминальными ветвями ОВ, при правом типе доминантнос­ ти - ветвями ЗМЖВ правой ВА, при сбалансированном - краевым сплетением, обра­ зованным системами обеих ВА - ОВ левой ВА и ЗМЖВ.

Кровоснабжение обеих групп сосочковых мышц ЛЖ анатомически (по схеме) иден­ тично. Оно осуществляется сосудами достаточного калибра, ответвляющимися от круп­ ных эпикардиальных стволов под прямым углом (см. рис. 24). Часть этих сосудов, про-

99

никающих в миокард (обычно более мелких), быстро делится на тонкие ветки диамет­ ром от 400 до 1500 мкм, образуя миокардиальное сплетение. Эти сосуды кровоснабжают поверхностную и среднюю трети миокарда и не участвуют в кровоснабжении сосочковых мышц. Более крупные сосуды по ходу в миокарде не разветвляются в его поверх­ ностных слоях. Они, как правило, сохраняют свой просвет на всем протяжении и, дости­ гая внутренней трети миокарда, образуют широко разветвленную сеть сосудов в субэндокардиальном слое (субэндокардиальное сплетение). В образовании этой сети участву­ ют и сосуды, проникающие в сосочковые мышцы через множество трабекул и перекла­ дин (рис. 24). Поэтому каждая группа сосочковых мышц питается несколькими сосуда­ ми, образующими многоэтажные аркады (E.Estes et al., 1966; Л.И.Габаин и А.Ф.Фо­ мин, 1983). Основание, средняя треть и верхушка сосочковых мышц принимают не­ сколько различных сосудов, каждый из которых берет начало самостоятельно от эпи­ кардиальных артерий (F.Kiechel et al., 1972). Такое строение ВА, питающих сосочко­ вые мышцы, служит надежным гарантом эффективного функционирования хордальнопапиллярного аппарата митрального клапана. Вследствие такого строения ВА в сосоч­ ковых мышцах атеросклеротическое поражение или оседание тромбов в мелких сосу­ дах, ведущих к некрозу сосочковых мышц, наблюдается исключительно редко (А. В.Ар­ хангельский, 1959). Такие повреждения наблюдаются только при закупорке начальных отделов эпикардиальных стволов или большого массива интрамуральных сосудов. В этих случаях инфаркт миокарда левого желудочка может сопровождаться и инфарцированием сосочковых мышц. При таком поражении может развиться так называемый «папиллярный» порок (В. Е. Незлин, 1951) или то, что мы сейчас называем «ишемической митральной регургитацией». Частота поражения сосочковых мышц, по данным разных авторов, сильно варьирует. Так, по данным А. В. Архангельского (1959), некроз сосочковых мышц наблюдается только при обширных поражениях стенок левого желу­ дочка, а изолированный некроз сосочковых мышц без поражения других отделов серд­ ца встречается редко. В. Waters (1990), наоборот, полагает, что острый инфаркт сосоч­ ковых мышц встречается чаще, чем инфаркт собственно стенки желудочка.

Проблема васкуляризации задней стенки ЛЖ и сосочковых мышц необычайно ак­ туальна не только при ИБС, но и при аномальном отхождении левой ВА от ЛА

(Ф. З.Абдуллаев и др., 1988; P. Vouhe et al., 1987). Отсутствие ишемических изменений на заднедиафрагмальной поверхности ЛЖ и небольшая частота поражений заднемедиальной группы сосочковых мышц при данном пороке определяются преимущест­ венно правым типом доминантности кровоснабжения сердца.

2.Типы строения венечных артерий

внормальном сердце

Тип отхождения ВА и характер строения правой и левой венечно-артериальных систем мы изучили на 163 нормальных сердцах, то есть на сердцах от лиц, умерших от причин, не связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Распределение материала в зависимости от типа доминантности правой или левой ВА представлено в табл. 3. Как следует из таблицы, правый тип доминантности кровоснабжения миокар­ да нами выявлен в 130 (79,8%) сердцах. В 23 (14,1%) случаях доминантной являлась левая венечная артерия и лишь в 10 (6,1%) случаях отмечался сбалансированный тип коронарной циркуляции.

В наших наблюдениях во всех случаях имелась двухкоронарная система венечно­ го кровообращения, при которой правая ВА отходила от правого аортального (1-го ли­ цевого) синуса, а левая - от левого (2-го лицевого).

ВА, обеспечивающие кровоснабжение сердца, образуют две системы ВА: правую и левую. Несмотря на то что обе системы анастомозируют друг с другом на различ­ ных уровнях, каждая из систем имеет свои зоны преимущественного кровообраще-

100

Т а б л и ц а 3 Распределение материала в зависимости от типа доминантности правой

или левой венечной артерии в нормальных сердцах

П р и м е ч а н и е . Угол - средний угол (в градусах), отражающий разворот оси конотрункуса относитель­ но перпендикуляра, проведенного к линии по заднему краю атриовентрикулярных каналов.

ния и стандартный (варьирующий только в определенных пределах) тип построе­ ния. Независимо от типа соединения сегментов каждой из венечно-артериальных систем крупные ВА располагаются субэпикардиально в атриовентрикулярных и межжелудочковых бороздах, либо в пограничных зонах, на стыке соединения от­ дельных сегментов сердца.

Нами выявлено три типа (формулы) строения венечных артерий в нормальном сердце (рис. 38).

Рис. 38. Распределение венечных ар­ терий в нормальном сердце.

АДВа. - адвенциальная артерия.

КА - конусная артерия, ОВ - огибающая ветвь, ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь. Цифры - число случаев.

Ф о р м у л а 1. В эту группу вошли 130 сердец (79,7%). Средний угол разворота оси конотрункуса составил 28,8° (с разбросом вариант от 10 до 46°). Во всех 130 серд­ цах данной группы правая ВА отходила от 1-го лицевого синуса аорты и следовала в правой атриовентрикулярной борозде, а левая ВА - от 2-го лицевого синуса, делясь на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви.

101

В 117 случаях конусная артерия (КА) отходила от правой ВА и в 13 - самостоятель­ ным устьем от 1-го лицевого синуса аорты. В одном из этих 13 случаев в 1-м лицевом си­ нусе аорты имелось три устья. Правая ВА, конусная артерия и адвентициальная арте­ рия отходили самостоятельно из аортального синуса. В этом сердце ствол левой ВА так­ же отсутствовал. ОВ и ПМЖВ отходили от 2-го лицевого синуса аорты самостоятельны­ ми устьями. Иными словами, в этом сердце В А отходили пятью устьями.

Средний угол разворота конотрункуса в этих сердцах был равен 18,6° и ни в одном из них не превышал 24°.

Водном сердце имелся двухстворчатый клапан аорты. Однако в этом случае не был нарушен принцип выравнивания комиссур артериальных клапанов и соблюдены за­ кономерности отхождения ВА.

В10 сердцах из этой группы наблюдалось эктопическое отхождение ВА. В 7 случа­ ях была выявлена горизонтальная эксцентрическая эктопия устья ВА в пределах ли­ цевых синусов аорты. ВА (правая ВА - в трех случаях, левая ВА - в двух и правая и левая ВА одновременно - в двух случаях) отходили тотчас у задних комиссур синусов Вальсальвы. В двух случаях имелась вертикальная эктопия устьев обеих ВА. Устья правой и левой ВА располагались на 3-5 мм выше синотубулярного соединения в аор­ те. В одном случае имелась сочетанная транслокация устья левой ВА.

Фо р м у л а 2. Вторую группу составили 28 (17,2%) сердец, отличавшихся от сер­ дец предыдущей группы наличием крупной конусной артерии. Средний угол разворо­ та оси конотрункуса в этой группе составил 37,8° (с разбросом вариант от 31 до 52°). В 10 сердцах выявлена так называемая ярусность конусной артерии.

В одном случае имелось вертикальное эктопическое отхождение устья правой ВА. Каких-либо других особенностей или аномалий венечных артерий в данной группе мы не выявили.

Фо р м у л а 3. В эту группу вошли 5(3,1%) сердец от недоношенных новорожден­ ных с сохранившейся передней частью круга Вьессена. Средний угол разворота оси ко­ нотрункуса составил 47,4° (с разбросом вариант от 32 до 68) .

102

3. Источники артериального кровоснабжения сердца

Кровоснабжение сердца является весьма обильным. Достаточно сказать, что сосу­ ды составляют почти половину массы сердца. Оно насквозь пронизано сложнейшей со­ судистой сетью и, по образному выражению С. В. Самойловой (1970), «архитектоника этой сети» представляет собой «анатомическое «лицо» сердца».

Как известно, кровеносные сосуды сердца, образующие венечный круг кровообра­ щения, состоят из основных венечных артерий, располагающихся субэпикардиально, внутриорганных артерий, микроциркуляторного русла, внутриорганных вен, субэпикардиальных вен и венечного синуса. Кроме основных венечных артерий в артериаль­ ном кровоснабжении сердца участвуют межартериальные анастомозы и система сосу­ дов Вьессена-Тебезия.

Хирургическая анатомия венечных артерий в нормальном сердце

Система правой венечной артерии

В дефинитивном сердце правая В А отходит от правого аортального (1-го лицевого) синуса (рис. 40, А). Чаще она отходит в виде ствола (рис. 40, А; 41, 42), идущего кзади по правой атриовентрикулярной борозде (рис. 40,Б; 43), огибающей трехстворчатый кла­ пан (рис. 40, 42-45), и направляющегося к кресту сердца (см. рис. 40,Б; 43).

Конусная артерия

Первой ветвью правой ВА обычно (если она не отходит самостоятельно от аортально­ го синуса) является конусная артерия (КА) (рис. 40,А; 41, 42, 46-48). Чаще она начина­ ется в нескольких миллиметрах после начала ВА и представляет собой первую крупную ветвь правой ВА. Она следует вверх и вперед к выводному отделу правого желудочка и в направлении к ПМЖВ. Конусная артерия снабжает переднюю стенку правого желудоч­ ка и может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки.

Артерия синусного узла

Вторая ветвь ПВА - обычно артерия синусного узла (см. рис. 46, 49, 50). Это пер­ вая предсердная ветвь правой ВА, участвующая в кровоснабжении большей части межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия.

отходит от правой ВА и в 40-45% случаев - от ОВ левой ВА. При сбалансированном типе сохраняется венечно-артериальный круг по передней стенке предсердий.

Такая соединенная артерия известна как большая ушковая артерия (a. auricularis magna) или как артерия Кюгеля (Kygels artery) (R.Anderson and A. Becker, 1980).

Артерия синусного узла отходит от правой ВА напротив отхождения конусной арте­ рии (см. рис. 46). Она может отходить от 1-го лицевого синуса и самостоятельно (отдель­ ным устьем). Сразу после этого она следует вверх по переднемедиальной поверхности стенки правого предсердия и, достигнув верхней полой вены, окружает ее устье, рамифицируя синусный узел, располагающийся в пограничной борозде (K.Anderson et al., 1979).

Это следует учитывать при канюляции верхней полой вены и операциях. Травма, тромбоз данной артерии либо имбибиция миокарда этого региона могут привести к ин­ фаркту синусного узла, что является наиболее частой причиной послеоперационной тахибрадикардии или так называемого синдрома слабости синусного узла (Р. Ван Прааг, 1990; М. Ф. Зиньковский и др., 1991). Эти особенности следует учитывать и при селек­ тивной коронарографии, поскольку введение контрастного вещества в правую В А так­ же может вызвать различно выраженную преходящую ишемию синусного узла, что проявляется в виде различного рода нарушений ритма (G.Gensini, 1984; K.Venkataraman et al., 1988).

103

Рис. 40. Коррозионный препарат сердца.

А- вид на венечные артерии спереди, Б - вид сзади. Выводной отдел правого желудочка и ЛА удалены.

А- аорта, ПЖ и ЛЖ - правый и левый желудочки, ПП и ЛП - правое и левое предсердия, ВПВ и НПВ - верхняя и ниж­ няя полые вены, УПП - ушко правого предсердия, УЛП - ушко левого предсердия, ВС - венечный синус, ЗВС - задняя вена сердца, СВС - средняя вена сердца, (1) - 1-й лицевой синус аорты, (2) - 2-й лицевой синус аорты.

Венечные артерии: ПВА и ЛВА - правая и левая венечные артерии; ПМЖВ и ЗМЖВ - передняя и задняя межжелу­ дочковые ветви; ОВ - огибающая ветвь; АТК - артерия (ветвь) тупого края; АОК - артерия (ветвь) острого края; КА - конусная артерия.

На фрагменте А стрелками показана область расположения передней межжелудочковой перегородки.

104

Рис. 45. Препарат сердца.

Вид на правую (5) и левую (1) венечные артерии. А - аорта.

Рис. 46. Коррозионный препарат ВА и устья аорты.

Вид на ВА справа-спереди.

Устье правой ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты (1). Показа­ ны артерия синусного узла (АСУ) и конусная артерия (черная треу­ гольная стрелка), отходящие от правой ВА одновременно, напротив друг друга. Артерия острого края (АОК) и задняя межжелудочко­ вая ветвь (ЗМЖВ) накладываются друг на друга. Устья левой ВА не видно. В этой проекции крайне правое (из ветвей левой ВА) положе­ ние занимает огибающая ветвь (маленькие стрелки) и крайне ле­ вое - передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ - показана круп­ ными стрелками), питающая верхушку.

105