3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий,_Бокерия_Л_А_,_Беришвили
.pdfфологическии анализ всех описанных случаев свидетельствует о том, что единствен ная ВА при ТФ, как правило, пересекает ВОПЖ, это должно всегда учитываться при планировании операций в этой группе больных.
4. Аномальная единственная венечная артерия с аномальным межартериальным следованием основных ветвей ВА
Единственная ВА и приравненные к ней ва рианты (с самостоятельным отхождением ВА от одного лицевого синуса аорты) могут сопровож даться следованием одного из венечно-артери- альных стволов между аортой и ЛА. Эмбриогенетически следование ВА между аортой и легоч ной артерией - результат аномального подсое динения перитрункального кольца (рис. 131) и, соответственно, все такие случаи - аномалии.
Межартериальное следование аномальной ветви левой венечной артерии (см. рис. 95)
Случаи аномального отхождения левой ВА от 1-го аортального синуса описаны Р. Н. Яшвили (1963), М. Cheitlin и соавт. (1974), J. Sacks и соавт. (1977), D. Moodie и соавт. (1980), М. Trivellato и соавт. (1980), J. Davis и соавт. (1984), A. Cohen и соавт. (1989).
Случаи аномального отхождения левой ВА от правой В А описаны R. Liberthson и соавт. (1974), J. Sacks и соавт. (1977), D. Murphy и со авт. (1978), Т. Ishikawa и R. Brandt (1985), С. BarthnW . Roberts (1986). J. Mahowald и со авт. (1986), М. Phillips и соавт. (1986), A. Colon и соавт. (1989). A. Dollar и W. Roberts (1989) описали сердце, в котором ОВ, отходящая от правой ВА, имела ретроаортальный ход, а меж артериальное следование имела только ПМЖВ.
По данным ангиокардиографии, один со вершенно казуистический случай отхождения ПМЖВ от правой ВА с межартериальным хо дом ПМЖВ и самостоятельным отхождением ОВ от ЛА описан В. Chaitman и соавт. (1975). Случай этот, однако, не верифицирован мор фологически и его реальность, на наш взгляд, маловероятна, поскольку ВА в описанном слу чае пересекаются.
Редчайшие случаи нормально отходящей ОВ при аномальном отхождении ПМЖВ (от 1-го лицевого синуса аорты), следующей между
Рис. 131. Механизм формирования ано мальных венечных артерий с межартери альным следованием их основных ветвей.
После сепарации артериальных отверстий перитрункальное кольцо вклинивается сзади вперед (или спереди назад) над аортолегочной перегород кой (стрелка), подсоединяясь к аорте в области дискордантного лицевого синуса аорты.
Детальное объяснение и обозначения см. на рис. 6.
234
аортой и легочным стволом, описали Н. Baltaxe и D. Wixson (1977) (1 случай) и D. Kimbiris и соавт. (1978) (2 случая). Описываемые последние случаи не являются сердцами с единственной ВА.
Ме ж а р т е р и а л ь н о е следование аномальной правой венечной артери и (рис . 1 3 2 )
Отхождение правой ВА от левой с последующим межартериальным ходом первой описано Л. А. Девьятеровым и соавт. (1972), W. Roberts и соавт. (1982), P. Bloomfiled и соавт. (1983), S. Hussaini и соавт. (1983), R. Liberthson и соавт. (1983), J. Isner и со
авт. (1984), С. Muus и В. McManus (1984), D. Barboeur и W. Roberts (1985), Ch. Barth и |
||
|
соавт. (1986), М. Yagita и соавт. (1986). В |
|
|
банке сердец НЦССХ им. А. Н. Бакулева |
|
|
РАМН мы обнаружили одно такое сердце |
|
|
от больного, умершего после протезирова |
|
|
ния восходящей аорты и митрального |
|
|
клапана. Смерть больного с расслаиваю |
|
|
щей аневризмой восходящей аорты и |
|
|
митральным пороком была обусловлена |
|
|
острой сердечной недостаточностью, раз |
|
|
вившейся вследствие прошивания правой |
|
|
ВА, следовавшей между аортой и легоч |
|
|
ной артерией, и сдавления ОВ гематомой. |
|
|
Отхождение правой ВА от 2-го лице |
|
пмжв |
вого синуса аорты с последующим ано |
|
мальным следованием между аортой и |
||
|
Рис. 132. Схема межартериального следова легочным стволом описано J. Jans и со |
||
ния правой венечной артерии (ПВА), отходя |
авт. (1978), W. Benge и соавт. (1980), |
|
щей от левой ВА. |
||
R. Liberthson и соавт. (1982), R. Berdoff |
||
|
||
|
и соавт. (1983), J. Isner и соавт. (1984), |
R. Kucera и соавт. (1986), W. Roberts и соавт. (1986), С. Erol и соавт. (1987), D. Naidao
исоавт. (1988). Три таких случая описали L. Blieden и соавт. (1989) и 25 - A. Kragel и W. Roberts (1988). Причем в случаях, описанных В. King и соавт. (1982) и A. Palomo
исоавт. (1985), аномалия сопровождалась дополнительной вертикальной эктопией правой ВА выше 2-го лицевого синуса аорты.
Редкие случаи аномальной правой ВА, отходящей от 2-го лицевого синуса аорты, дающей ПМЖВ при нормальном отхождении ОВ, описаны Л. А. Девьятеровым и со авт. (1972)2 6 , С. Longenecker и соавт. (1961) и T.-S. Chan (1978).
При всем многообразии вариантов частота аномалии не превышает 0,26-0,6%
(N. White and J. Edwards, 1948; R.Alexander and G. Griffith, 1956; B. Chaitman et al., 1976; D. Kimbiris et al, 1978).
M. Nakazawa и соавт. (1988) описали редкий вариант отхождения ВА с аномаль ным отхождением ПМЖВ от 2-го лицевого синуса аорты, располагающейся далее между аортой и легочным стволом (при транспозиции аорты и легочной артерии). При этом правая ВА и ОВ левой ВА отходили отдельным самостоятельным устьем из того же аортального синуса.
Отхождение левой или правой ВА, или их основных ветвей от несоответствующего (неконкордантного или дискордантного) лицевого синуса аорты и дальнейшее следова ние аномальной ВА между артериальными стволами чаще всего представляет собой единственную ВА, но в отличие от простых случаев с единственной ВА, где нарушение заключается только в отсутствии устья ВА в одном из лицевых синусов аорты, анали-
! В случаях, описанных Л. А. Девьятеровым и соавт., аномалии ВА сочетались с тетрадой Фалло.
235
зируемые здесь наблюдения представляют собой несомненный клинический интерес. В литературе имеется уже более 90 наблюдений следования ВА между аортой и ле гочным стволом, причем в 48 случаях это касается левой ВА и в 42 - правой. Как следу ет из данных литературы, независимо от того, правая ли ВА имеет такой аномальный
ход (C.Barth et |
al., 1986; J.Mahowald et al., 1986; M.Phillips et al., 1986) или левая |
(W. Benge et al., |
1980; R. Hanzlick and R. Stivers, 1983; J. Isner et al, 1984; J. Mahowald et |
al., 1986), указанный ход ВА чреват возникновением серьезных ишемических измене ний в сердце или даже внезапной смертью (R.Virmani et al., 1984; О. Topaz and J. Edwards, 1985). Чаще такие осложнения возникают уже в молодом возрасте и значи тельно чаще, если это касается левой ВА. Так, по сводным данным литературы, приве денным A. Cohen и соавт. (1989), серьезные и фатальные осложнения при аномальном ходе и следовании левой ВА наблюдаются почти в 80% случаев, в то время как при сим метричной аномалии правой ВА это происходит не чаще чем в 20% случаев.
Причину ухудшения перфузии миокарда в таких случаях большинство авторов объясняют сдавлением аномальной ВА с ростом аорты и легочной артерии. По-види мому, одной из причин ишемических изменений в сердце является тангенциальное от-
хождение устья аномальной ВА (J. Sacks et al., |
1977; R. Virmani et al., |
1984; J. |
Lea et |
al, 1986; J. Mahowald et al., 1986; D. Menke et al., |
1986; J. Partridge et al, |
1986). |
Косое |
отхождение ВА относительно стенки аорты сильно уменьшает кровоток по ней. Первое описание смерти молодого атлета, обусловленной аномальным следованием
левой ВА, датируется 1962 г. (E.Jokl et al.). В 1974 г. М. Cheitlin и соавт. описали ин фаркт миокарда, развившийся у 14-летнего мальчика, у которого левая ВА следовала между аортой и легочной артерией. Позднее P. Bloomfield и соавт. (1983) и A. Cohen и соавт. (1989) продемонстрировали значительное улучшение состояния и исчезновение симптомов после реваскуляризации миокарда путем аортокоронарного шунтирования у больных с аномальным следованием (между аортой и легочным стволом) правой и ле вой ВА. В 1980 г. D. Moodie и соавт. в этих целях наложили больному с аномальным следованием левой ВА маммарно-коронарный анастомоз. Согласно материалам, приве денным A. Cohen и соавт. (1989), использование внутренней грудной артерии эффек тивно для шунтирования правой ВА. Шунтирование же ПМЖВ при аномальном следо вании левой ВА не позволяет однозначно говорить о достаточности кровотока через ОВ. Возможно, в этих случаях было бы целесообразно реваскуляризировать обе ВА (и ОВ, и ПМЖВ) с использованием обеих внутренних грудных артерий по методу Н. Suma и со авт. (1989), предложенному для случаев с кальцинозом восходящей аорты, затрудняю щим наложение проксимальных анастомозов при шунтировании ВА.
5. Интрамуральное отхождение венечных артерий
Иногда тангенциальный ход ВА вовлекает последнюю в стенку аорты. Такое отхож дение венечных артерий при ТАЛА описано A. Gittenberger-de Groot и соавт. (1983, 1986). Об интрамуральном (пристеночном аортальном) отхождении ВА при тетраде Фалло сообщили С. Howell и соавт. (1990). Аномалия имеет хирургическое значение в свете все возрастающей частоты сообщений о ре локации В А при ТАЛА по Jatene.
6. Эктопия венечных артерий
Среди различных вариантов «транслокаций» ВА особое место занимают эктопии устьев ВА (рис. 133, 134). В норме, как известно, ВА отходят приблизительно по сред ней линии между комиссурами. Уровень отхождения ВА, однако, не всегда иденти чен: хотя в большинстве случаев устья обеих ВА располагаются в синусной части (лу ковице) восходящей аорты, тотчас ниже линии синотубулярного соединения
(W.McAlpine, 1975; Z.Vlodauer et al., 1975; C.Planche, 1976; A.Becker, 1981;
236
Рис. 133. Эктопическое отхождение (стрелка) правой венечной артерии (ПВА).
Внешний вид сердца и венечных артерий. ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь.
Рис. 134. Эктопическое отхождение (стрелка) правой венечной артерии (ПВА) выше правого
(П) коронарного синуса аорты (А). Поперечный срез сердца через левый желудочек (ЛЖ) и аор ту. Вид на переднеправую стенку аорты и ЛЖ.
ЛА — легочная артерия, ПП — правое предсердие, ЛВА - левая венечная артерия, 3 - задний некоронарный синус аорты.
R.Anderson and A. Becker, 1983; A. Gittenberger-de Groot et al„ 1983), в литературе при ведено достаточно примеров эктопии устьев ВА. R. Alexander и G. Griffith (1956) на 56 наблюдений описали пять случаев приподнятости устья ПВА, три - ЛВА и два слу чая - устьев обеих ВА. В 1928 г. В. Adachi и в 1966 г. Gonsales Angullo и соавт. описа ли отхождение устьев ПВА на 15 мм выше синотубулярного соединения, a D. Spring и F. Thomson (1973) описали случай с единственной ВА, устье которой отходило на 25 мм выше межзаслоночной комиссуры. Частота эктопического высокого отхождения устьев ВА на большом материале проанализирована Л. С. Сперанским (1966) и О. О. Кущем (1970) и, как показали исследования, устья ВА оказываются часто сме щенными по отношению к свободному краю полулунных заслонок. Приподнятость ус тьев ВА может иметь клинические последствия даже в нормальном сердце, поскольку не будучи прикрытой полулунной заслонкой аномалия способствует развитию склеро
тического процесса под влиянием турбулентного |
кровотока (А. В. Смольянников и |
Т.А. Наддачина, 1964; В. В. Кованое и Т. И.Аникина, |
1974). |
К. Anderson и соавт. (1978) описали высокое отхождение ПВА, захваченной в шов при наложении аортолегочного анастомоза, представляющего собой часть процедуры Damus-Kage-Stansel.
И. И. Беришвили и В. А. Гарибян (1979) и И. И. Беришвили и соавт. (1980) так же описали высокое отхождение ПВА при ТФ, создавшее определенные трудности при наложении аортолегочного анастомоза по Кули. Высокое отхождение В А мы, кроме того, наблюдали в нормальных сердцах и в сердцах с ОАЛА ПЖ и ТАЛА. A. Gittenberger-de Groot и соавт. (1983) имеют пять наблюдений эктопического отхождения ПВА при ТАЛА. В этих случаях кроме приподнятости устья ПВА выше ли нии синотубулярного соединения отмечалось их эксцентрическое расположение. Эк топическое эксцентрическое отхождение устьев ВА при ТАЛА проанализировано в ра ботах К. Anderson и соавт. (1978), М. Yacoub и R. Radley-Smith (1978), D. Goor и со авт. (1982) и A. Gittenberger-de Groot и соавт. (1983) - этот тип дистопии венечных ар терий может лимитировать показания к артериальной коррекции порока .