3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Основы_оперативной_хирургии_Жук_И_Г_

Для формирования простого узла второй (фискирующий) узел завязывается аналогично первому (второй этап — перекладывание концов лигатур— не производится).

Простой узел недостаточно прочен, он скользит и может быть растянут путем вытягивания одного конца лигатуры из петель другого

Хирургический узел отличается от простого тем, что при завязывании первого (основного) узла правый конец лигатуры дважды обвивается вокруг левого конца При затягивании такого первогоузла он более прочно фиксирован и не расслабляется перед завязыванием второго. Этосамый надежный узел, ноболее громоздкий посравнению с морским или простым.

Выборвида узла зависит от этапа операции, применяемогошовного материала. Кроме описанного классического способа вязания узла в хирургической практике существуют многочисленные способы вязания узлов.

Аподактильный способ

Манера завязывания узлов с помощью инструментов позволяет экономить шовный материал почти на 50%. Она находит применениев глазной хирургии, микрохирургии и других областяххирургии

(Рис. 13).

Рассечение собственной фасции и апоневроза

Инструменты: скальпель, ножницы Купера, анатомические пинцеты, желобоватый зонд Кохера.

При рассечении фасций и апоневрозов всегда существует опасность повреждения образований, к которым они могут тесно прилегать, например, мышц, сосудисто-нервных образований и пр. Во избежание этого фасции и апоневрозы следует рассекать на подведен-

61

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ном под них желобоватом зонде (рис.14) или замещающем егоинструменте (например, на анатомическом пинцете).

Рис. 14. Техника рассечения апоневроза (по В.Н. Шевкуненко, 1947).

Участок фасции или апоневроза по линии будущего разреза в любом удобном месте прокалывают скальпелем. В отверстие вводят желобоватый зонд по направлению будущего разреза и, укрепив его в ладони, натягивают на нем фасцию. По желобоватому зонду рассекают фасцию при помощи скальпеля, установив его лезвие режущей кромкой вверх и в направлении от себя.

Рассечение фасции может быть произведено с помощью ножниц Купера. В образовавшееся отверстие вводят сомкнутые лезвия ножниц и ими тупо отделяют глубжележащие образования. Затем подфасцию вводятодну браншу ножниц, приподнимают им фасцию и производят рассечение.

При введении зонда всегда надо проверять, не оттянуты ли

вместе с фасцией прилежащие к ней образования. При правильном

62

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

введении зонда натянутая на нем фасция хорошо видна, а зонд зачастую просвечивает под ней.

Разъединение мышц по ходу мышечных пучков. Рассечение мышц и остановка кровотечения

Инструменты: скальпель, анатомические пинцеты, ножницы Купера, крючки Фарабефа, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, иглодержатель, хирургические иглы, рассасывающийся шовный материал.

Если направление мышечных пучков совпадает с направлением разреза кожи, то надо стараться не рассекать мышцы (повреждение сосудов и нервов, образование рубцов), а тупо разъединить мышечныепучки. Для этогопри помощи скальпеля в позиции писчего пера или смычка осторожно надсекают мышечную фасцию (перимизий) и двумяанатомическими пинцетами или сомкнутыми ножницами Купера и сложным пинцетом растягивают мышечные пучки, а затем фиксируют их при помощи пластинчатых крючков (рис.15). Если мышцы расположены в несколькослоев, то разъединять их следует последовательно, т.к. направление мышечных пучков может не совпадать.

При невозможности тупого разъединения мышечных пучков мышцы рассекают при помощи скальпеля.

При правильном разъединении мышечныхпучков они мало повреждаются. При расположении мышц в несколько слоев они отделены друг от друга мышечными фасциями, межмышечной соединительной тканью и клетчаткой, что является ориентиром при разъединении мышц.

Так как мышечная ткань более упругая и более плотная, чем жировая клетчатка, остановить кровотечение из сосуда, находящегося в ней, простой перевязкой лигатурой, проведенной под наложен-

63

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Рис. 15. Сложенным пинцетом и ножницами раздвигают мышечные пучки (по В.Н. Шевкуненко, 1947).

ный зажим (как при остановке кровотечения из подкожной клетчатки) не представляется возможным: лигатура соскользнет с мышечной ткани. Поэтомуприменяетсяспециальный прием фиксации лигатуры — прошивание.

На кровоточащий участок мышечной ткани накладывают зажим Бильрота. Придерживая зажим, хирургпроводитиглучерезтолщу мышечной ткани как можно ближе к зажиму. Придерживая длинный конец лигатуры, освобождает ее от иглы. Ассистент захватывает кольца зажима и разворачивает его, чтобы хирургу хорошо был виден его«носик». Хирург подводитодин конец лигатуры под «носик»и завязывает один узел. Затем один конец лигатуры проводится вокруг зажима со стороны колец и завязывается узел. В момент затягивания его ассистент плавно снимает зажим, освобождая захваченную мышечную ткань. Не ослабляя натяжения нитей, хирург завя-

64

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

зывает фиксирующий узел и при необходимости еще один.

При правильном проведении манипуляции лигатура несоскальзывает с тканей» кровотечение остановлено.

Рассечение брюшины

Рассечение брюшины обычно производится с помощью тупоконечных ножниц следующим образом.

На середине участка разреза брюшина освобождается от предбрюшинной клетчатки, приподнимается двумяанатомическими пинцетами в виде складки и надрезаетсяножницами (рис.16). Послеэтого края брюшины захватываются и приподнимаются пинцетами или в разрез вводятся два пальца и под контролем зрения брюшина рассекается ножницами в оба угла операционной раны. В связи с легкой растяжимостью брюшины нет необходимости ее разъединять вовсю длину разреза. Края брюшины прикрепляются зажимами Микулича к стерильным простыням. При этом полость брюшины отграничивается от мышц, подкожной клетчатки и кожи.

Рис. 16. Захватывание брюшины двумя пинцетами и ее рассечение ножницами (по В.Н. Шевкуненко, 1947).

65

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Соединение мягких тканей операционной раны при помощи ручных швов

Инструменты: иглодержатель Гегара, шовный материал (рассасывающийся и нерассасывающийся, различного диаметра), иглы колющие и режущие изогнутые (разногоразмера), пинцеты анатомические и хирургические., ножницы Купера.

Аналогично разъединению тканей, необходимо соблюдать соответствующие требования и при их соединении. К общим требованиям относятся:

1)послойное соединение тканей, каждый рассеченный в процессе операции слой должен быть восстановлен,

2)соединять друг с другом следует только однородные ткани (фасцию с фасцией, мышцу с мышцей и т.д.),

3)соединение должно быть прочным и надежным, причем все слои должны прилегать друг к другу на всей соприкасающейся поверхности, под соединяющими швами нельзя оставлять свободных полостей, в которых могут скапливаться кровь, лимфа, экссудат, нередкостановящиеся причиной дляразвития микроорганизмов и последующегонагноения.

Наложение швов — наиболее частый способ соединения тка-

ней.

Все хирургические ручные швы могут быть разделены на две группы: узловые (узловатые») и непрерывные (рис. 17).

66

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Рис. 17. Виды хирургических швов. I - узловые швы: а - простой узловой, б - П-образный или матрацный шов; II - непрерывные швы: в - простой непрерывный, г - шов Мультановского, д - матрацный, е - внутрикожный (по Ю.М. Лопухину, 1989).

67

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Узловой шов состоит из изолированных стежков, каждый из которых накладывается отдельной лигатурой (длиной 15 - 18 см) и завязывается также отдельно.

Непрерывный накладывают одной нитью» длина которой зависит от длины шва (30см и более). После наложения первого стежка нить протягивают сквозь ткани с оставлением небольшого конца, который и связываютс основной нитью. Этой основной нитью и шьют весь шов до конца. Накладывая последний стежок нить до конца не протягивают, а эту не протянутую часть складывают вдвое и связывают с оставшимся свободным концом.

Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии тканей.

Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев раны и герметизм. Однако вызывает ишемию, а при прорезывании хотя бы одного из стежков края раны расходятся.

В настоящее время в хирургии используют многочисленныемодификации как узлового, так и непрерывного швов. Выбор зависит от конкретной хирургической ситуации (строение и функция органа, вид тканей, характер разреза и пр.).

Техника соединения брюшины

Соединение брюшины начинается введением в разрез тупых крючков и наложения четырех зажимов Микулича (поодномуна углы и на середины сторон разреза) на брюшину. Одновременно также накладываются острые крючки Фолькмана в подкожную клетчатку для разведения в стороны краев кожной раны. Закрытие брюшины начинается с одного из углов раны (снизу вверх или сверху вниз) с помощью непрерывного шва Мультановского. В качестве шовного материала используется кетгут № 3 - 4 или хромированный кетгут.

Брюшина сама по себе легко рвется лигатурой, потому что она

68

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

непрочная. Поэтому швы накладываются на брюшину вместе с поперечной фасцией на расстоянии 1,5 см от краев раны.

Особенно тщательно следует следить за тем, чтобы при проведении иглы в шов не была захвачена петля кишки. При этом ассистент должен держать непрерывный шов в постоянном натяжении. Хирург может самостоятельно натягивать нить пальцами той руки, в которой он держит иглодержатель.

Техника соединения мышц

Наложенный на мышцу шов не должен сдавливать кровеносные сосуды и нервные стволы, залегающие параллельно мышечным волокнам. Этим предотвращается атрофия мышечных пучков или их некроз. При завязывании лигатуры следует затягивать узел толькодо соприкосновения краев раны.

При сближении краев мышцы, разъединенной по ходу мышечных волокон можноприменять узловой шов. Вкол и выкол иглы производятся на расстоянии 1,0 см от края раны. Узел затягивается до соприкосновения краев раны и смещается в сторону от линии разъединения. В шов захватывается покрывающая мышцу фасция.

Однако, на мышцы лучше накладывать П-или 8-образные швы, потому что они образованы нитями, расположенными параллельно пучкам мышечных волоков. Наложенный на мышцу шов не должен вызывать ее расслаивания или прорезывания лигатуры. При этом следует стремиться захватывать в шов покрывающую мышцу фасцию.

Шов на мышцу накладывается из рассасывающегося шовного материала.

Техника наложения П-образного мышечного шва определяется способом разъединения мышцы: походу мышечных волокон или поперечноих направлению.

69

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Если мышца разъединена по ходу мышечных волокон: вкол и выколпроизводятся параллельно линии разъединения. Вкол - на расстоянии 1,0 см от края раны, выкол — через 1,5 - 2,0 см по тому же краю. Переход на противоположную сторону на уровне места выкола. Вкол и выкол в обратном направлении: вкол на расстоянии 1,0 см от края раны, выкол по тому же краю через 1,5 - 2,0 см.

Если мышца разъединена поперечно ходу мышечных волокон, вкол производится на расстоянии 1,0 см от края раны, выкол — на другой стороне раны на расстоянии 1,0 см от края. Обратный ход иглы осуществляется следующим образом: отступая 1,5 - 2,0 см от места выкола производится вкол, выкол — на другой стороне раны симметрично и параллельно первым (рис.18).

Рис. 18. П-образный мышечный шов (по И. Литтманн, 1980).

Техника наложения 8-образнго шва также определяется характером разъединения мышцы: по ходу мышечных волокон или поперечноих направлению.

Если мышца разъединена по ходу мышечных волокон: вкол и выкол на одной стороне раны на расстоянии 1,0 см от края и через

70

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com