3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Основы_оперативной_хирургии_Жук_И_Г_

Рис. 2 Положение скальпеля в руке.

а - в позиции писчего пера; б - в позиции столового ножа: в - в позиции смычка. (по Ю.М. Лопухину, М.Н. Молоденкову, 1960)

глубине раны; - в позиции столового ножа, когда указательный палец упира-

ется в обушок, для рассечения кожи, других плотных тканей, для нанесения глубоких разрезов, строго дозированных по силе нажима.

2. Ножницы хирургические применяются для рассечения небольших по толщине образований (фасции; апоневрозы, серозные листки и пр.). Наиболее часто используют тупоконечные прямые и изогнутые по плоскости ножницы - ножницы Купера. Преимущество последних состоит в том, что они рассекают только оттянутые при помощи крючков или пинцетов ткани, а тупые концы предохраняют от повреждений ткани в глубине раны. При использовании ножниц рассекаемая пластина приподнимается лезвием, чтобы избежать рассечения подлежащих тканей. Тупоконечные ножницы нередко

32

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

используют и для тупого разъединения тканей друг от друга путем разведения лезвий.

Правильная позиция ножниц в руке, при которой хирург может контролировать движение каждой бранши в отдельности, состоит в том, что ногтевая фаланга 4-го пальца правой руки находится в правом кольце, 3-тий палец лежит на кольце в месте его соединения с браншей, 2-ой палец упирается в винт. Вкольцелевой бранши располагается ногтевая фаланга 1-го пальца. При этом изогнутые концы лезвий при работе на плоскости направляются вверх и влево.

Необходимо учитывать, что ножницы при рассечении раздавливают ткани между лезвиями. Поэтомуих нельзя использовать при рассечении кожи, объемных тканей.

К преимуществам механического способа разъединения тканей относятся:

1)универсальность, заключающаяся в возможности применения этих инструментов для послойногорассечения практически всех тканей в разных топографо-анатомических областях;

2)возможность выполнения прецизионных действий (хирургический нож является продолжением руки хирурга);

3)экономическая целесообразность использования вследствие относительноневысокой стоимости инструментов и возможности их многократногоприменения.

Однако механический способ разъединения тканей имеет и ряд недостатков

1)повреждение наряду с тканями кровеносных и лимфатических сосудов при рассечении тканей с развитием кровотечения и лимфореи;

2)образование микрогематом по линии рассечения с возможностью их последующегонагноения;

3)отсутствие непосредственного санирующего эффекта при

33

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

вскрытии гнойных полостей,

4)вероятность инфицирования разреза стенки при рассечении полого органа, ухудшающая заживление ткжей;

5)отсутствие абластическогоэффекта, так как при выполнении онкологических операций с помощью указавшее инструментов возможнопопадание жизнеспособныхопухолевыхклетокна стенки раны,

вкровеносные и лимфатические сосуды.

3.Электронож. Рассечение тканей с помощью электрического тока («электроножа») успешно выполнил в 1910 г В. Черни.

В России электрический ток для хирургического лечения опухолей начали использовать в 1910-1911 гг. в Военно-медицинской академии в клинике С. П. Федорова.

С конца 20-х годов нашего века, когда благодаря развитию радиоэлектроники были созданы более совершенные аппараты, возникло современное направление — высокочастотная электрохирургия, которая сегодня используется для выполнения различных операций.

Эффект электрохирургического резания оптимален, когда кончик электрода находится в непосредственной близости от тканей, но не касается их. Четкая картина «молнии» от электрода к ткани является основным критерием правильности выполнения электрохирургического резания. Если электрод соприкасается с тканями (или находится слишком далеко от них) эффект резания ослабевает. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край, что обеспечивает максимальную плотность энергии, поскольку она определяется отношением силы тока к площади ткани.

В зависимости от способа применения тока высокой частоты различают следующие методики:

1.При монополярной методике рабочим инструментом хирур-

га является активный электрод, пассивный же электрод обеспечива-

34

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ет электрический контакт с телом пациента за пределами операционногополя.

2.При биполярной методике оба выхода генератора соединены

сактивными электродами. В этом случае тепловое воздействие осуществляется на ограниченном пространстве между двумя электродами.

Основные достоинства электрохирургии следующие:

1) эффективная остановка кровотечениявовремя операции, что позволяет уменьшить кровопотерю, а в ряде случаев дает возможность проводить хирургическое вмешательство бескровно,

2) коагуляция нервныхокончаний в ране, нанесенной электроножом, понижает болевую чувствительность и позволяет уменьшить количество назначаемых больному анальгетиков после сложных и травматичных полостных операций,

3) замена перевязки кровеносных сосудов коагуляцией уменьшает местную реакцию тканей на хирургическое воздействие (коагулированные ткани, в отличие от лигатур, не являются чужеродными для организма пациента),

4) применение метода в оперативной онкологии способствует уничтожению опухолевых клеток в результате электрокоагуляции, а коагуляция лимфатических и кровеносных сосудов уменьшает риск лимфо- и гематогенного распространения опухолевых клеток.

Таким образом, электрохирургические аппараты хорошо рассекают ткани, при этом одновременно останавливая кровотечение. Однако их применение сопровождается некоторыми нежелательными эффектами:

1) образованием зоны коагуляционного некроза;

2) возможностью ожога тканей вне операционногополя; 3) если на пути прохождения электрического тока в тканях име-

ются инородные металлические тела, применение монополярного

35

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

электрода может вызвать коагуляцию расположенных рядом сосудов и повреждение нервов за счет локального тепловыделения.

Небольшие габариты, малый вес и, следовательно, большая мобильность позволяют использоватьих в амбулаторной хирургии. Это, а также применение различных модификаций активных электродов существенно расширило диапазон электрохирургических оперативных вмешательств в поликлинической практике.

4. Лазерный скальпель. Механизм действия лазерного луча на биологические ткани основан на том, что энергия светового пучка резко повышает температуру на соответствующем ограниченном участке тела. Температура может подняться в «облучаемом»» месте до400°С, и поэтомупатологически измененный участок мгновенно сгорает и испаряется. Тепловое воздействие на окружающие ткани при этом распространяется на очень небольшое расстояние, так как ширина сфокусированного пучка составляет 0,01 мм. Под влиянием лазерного излучения происходит не только коагуляция белков живой ткани, нои «взрывное» ее разрушение от воздействия своеобразной ударной волны, образующейся при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние.

Особенности биологического действия, лазерного излучения зависят от следующих факторов:

1)длины, волны,

2)длительности импульсов,

3)структуры ткани,

4)физических свойств облучаемых тканей (пигментация, толщина, плотность, степень наполнения кровью тканей): чем больше мощность лазерногоизлучения, тем глубже онопроникает и тем сильнее действует.

Кнастоящему времени разработаны десятки типов лазеров,

предназначенныхдлявыполнения самыхразнообразныххирургичес-

36

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

кихопераций.

Различают методы бесконтактного и контактного применения «лазерного скальпеля».

Благодаря высоким коагулирующим и гемостатическим свойствам лазер нашел широкое применение в оперативной эндоскопии.

Одним из недостатков контактного лазерного скальпеля является меньшая скорость резания тканей по сравнению с обычным скальпелем или электроножом. Однако это окупается высоким гемостатическим и бактерицидным эффектом при относительноузкой зоне повреждения тканей.

Всравнении с традиционными режущими хирургическими инструментами лазерный скальпель имеет существенные преимущества, поскольку позволяет бескровно рассекать ткани, уменьшает травматизацию тканей, санирует края раны и способствует соблюдению абластики, что особенноважнопри работе в гнойно-инфильт- рированных областях и при онкологических операциях Необходимо отметить, что применение лазерного скальпеля не ставит целью заменить обычные режущие инструменты (скальпель, ножницы). Его использование показано только на ключевых этапах операции, что позволяет повысить качество выполнения оперативного приема.

5. Плазменный скальпель (метод плазменных потоков).

Воснове работы плазменного скальпеля лежит пропускание через высокоскоростную струю инертного газа (аргона) электрического тока большой силы, приводящего к образованию плазменного потока.

Вкачестве генератора плазменных потоков обычно используются хирургические установки типа «Факел».

Влегочной хирургии использование плазменных потоков наиболее эффективно при рассечении мышц Грудной стенки во время

выполнения торакотомии, при атипичной резекции легкого, пересече-

37

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

нии бронха, обработке раневых поверхностей легкого и плевры, резекции ребер. В хирургии паренхиматозных органов живота плазменные потоки показаны для рассечения ткани печени, селезенки и поджелудочной железы, когда диаметр поврежденных в ходе разреза сосудов и протоков не превышает 1,5 мм (эффект коагуляции). Сосуды и протоки диаметром более 1,5 мм необходимо прошивать или клипировать.

6. Криохирургические инструменты и аппараты. Разви-

тие научно-технического прогресса позволило внедрить в медицину, в частности в хирургию, криогенную аппаратуру. Возникла перспективная область современной медицины — криохирургия.

Суть метода заключается в устранении патологического образования путем его быстрого локального замораживания непосредственно криоагентом в режиме распыления или в контактном режиме с последующим удалением (извлечением).

Аппараты для криохирургии представляют собой устройства, рабочей частью которых являются быстро охлаждаемые наконечники.

Криохирургический метод нашел применение в онкологии, офтальмологии (криоэкстракция хрусталика, удаление внутриглазных инородных тел и т.д. ), дерматологии (удаление папиллом), урологии (удаление опухолей мочевогопузыря и предстательной железы), проктологии (при удалении злокачественной опухоли прямой кишки) и т.д.

Локальное замораживание является одним из основных методов деструкции в стереотаксической нейрохирургии.

В короткий промежуток времени они создают в тканях отрицательное давление, которое приводит к закипанию внутри- и межклеточной жидкости при температуре 38°С. Образующийся при этом пар разрушает оболочки клеток и, распространяясь по межклеточ-

38

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ным пространствам, приводит к разделению тканей.

Процесс коагуляции основан на том, что механические колебания, воздействуя на белки крови, приводят к их денатурации, изменению биологических свойств и образованию естественного коагулянта.

Работа сультразвуковыми хирургическими инструментами требует строгого соблюдения разработанных правил и приемов.

Рассечение мягких тканей производят ультразвуковым ножом, с помощью которого удобно осуществлять «мягкое» препарирование- расслоение тканей иотделениепатологически измененныхструктур от нормальных. Применение ультразвукового ножа наиболее целесообразнопри выделении и иссечении рубцов, удалении опухолей, вскрытии воспалительных очагов, а также при выполнении пластических операций.

Кроме того, ультразвуковой нож может быть использован как ультразвуковой щуп для нахождения в тканях металлических и других инородных тел (пули, осколки, иглы и др.). При прикосновении ультразвуковым ножом к металлическому предмету (инородному телу) раздается своеобразный «писк». Для этого не нужно соприкосновения с объектом.

Рассечение костей производят ультразвуковой пилой, на режущей кромке которой располагаются зубья . Ультразвуковую пилу используют для рассечения костей, особенно при работе в труднодоступных местах, где движению обычных механических или электрических пил мешают мягкие ткани и опасная близость кровеносных сосудов и нервов; для выполнения трепанации черепа и ламинэктомии; рассечения и резекции грудины, ключицы, ребер, костей лицевого скелета, на кисти и стопе. Следует отметить, что «мягкость» работы ультразвуковой пилы делает ееудобной при оперативных вмешательствах на костях у детей (остеотомия, резекция, удаление опу-

39

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

холей).

С помощью ультразвуковой пилы удобно моделировать костные трансплантаты, придавать им нужные размеры и форму. Рентгенологический контроль и изучение гистологических препаратов костей после их «ультразвукового» рассечения показали, чтоультразвуковая пила не прижигает, не разминает и не повреждает остающиеся костные части. В связи с этим заживление раны, образование костной мозоли, перестройка трансплантатов проходят быстрее, осложнения наблюдаются реже, чем при использовании обычных инструментов.

Высверливание отверстий на черепе, грудине, эпифизах и диафизах трубчатых костей осуществляют с помощью специальных ультразвуковых трепанов.

Вспомогательныеинструменты

Вспомогательные инструменты используются для расширения операционной раны, фиксации и оттягиваниятканей.

1.Пинцеты (анатомические —с поперечными насечками на концах, хирургические —с острыми зубчиками) состоят из двух пружинящих стальных пластин, расходящихся под углом. Для того, чтобы регулировать силу сдавления пружины и прочно фиксировать ткани, пинцеты следует захватывать в средней части бранши, где имеются предназначенные для этого площадки с рифлением. Правильная позиция пинцета в руке - в виде писчего пера (!) (рис.3).

Рис. 3. Положение пинцета в руке (по Ю.М. Лопухину, М.Н. Молоденкову, 1960)

40

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com