3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Основы_оперативной_хирургии_Жук_И_Г_
.pdfной салфетки. Последующая обработка рук этиловым спиртом не требуется.
Обработка рук 0,5% раствором хлоргексидина в 70% этиловом спирте. Рабочие растворы этого препарата готовят в аптеке лечебного учреждения. При обеззараживании рук хлоргексидином препарат в течение 2 мин наносят на ладонные и тыльные поверхности кистей рук в количестве 5-8 мл и втирают в кожу.
Обработка рук в ультразвуковом стерилизаторе. Под струёй воды моют руки без щеток, после чего их погружают в аппарат на 30 с. Аппарат заполнен 40 л дистиллированной воды с добавлением 100 мл 20% раствора хлоргексидина биглюконата. Раствор годен к использованиюпри 100 манипуляциях. Действующим началом являются ультразвук и хлоргексидин.
Операционный стол
В зависимости от медицинского назначения операционные столы могут быть: общехирургическими (операционными); перевязочными, специальными (для проведения ортопедических, офтальмологических, гинекологических, стоматологических и другихопераций).
По конструктивным особенностям хирургические столы подразделяются:
•по степени механизации: без привода и с приводом (механический, моторный, с автоматическим управлением),
•по количествуи конструкции панели (односекционный, многосекционный, сосъемной или стационарной панелью);
•по рентгенопроницаемости панелей (рентгенопроницаемые и рентгенонепроницаемые);
•повозможности передвижения(стационарный, передвижной). Современный операционный столсостоитиз панели, тумбы, ос-
нования и элементов управления.
11
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Панель, как правило, многосекционнаяи может придаватьбольному разнообразные положения в зависимости от характера операции. Универсальность операционного стола достигается главным образом при помощи съемных приспособлений рукодержателей, ногодержателей, плечевых и боковых упоров, подголовников, ремней, зажимов и др.
Представляет интерес универсальный операционный стол, конструкция которого предусматривает вынос элементов автоматики и узлов за пределы операционной Пульт управления, находящийся в операционной, соединяется скрытой электро- и гидропроводкой. В комплект такого операционного стола входят сменные панели и каталки, убирающиеся на время операции из операционной. Применение каталки, совмещенной с панелью стола, позволяет:
•осуществлять подготовку больного к операции вне помещенияоперационной, нонепосредственнона панели операционногостола;
•транспортировать больного с помощью каталки в операционную непосредственнона панели операционногостола;
•переставлять панель вместе с больным с каталки на подрамник тумбы операционногостола, т. е. совмещать панель и тумбу операционногостола;
•поокончании операции больноговместе с панелью вывезти из операционной и таким образом избавить его от дополнительных травм, возможных при перекладывании с операционного стола на каталку.
Положение больного на операционном столе
Зависит отчасти тела, на которой выполняется оперативное вмешательство (конечности, таз, живот, грудь, шея, голова) и оперативного доступа. При этом укладка больного должна обеспечивать:
12
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-положение тела, соответствующее оперативному доступу на спине, на боку, на животе и др.;
-устойчивую и фиксированнуюпозицию отдельных частей тела рук, ног, головы и др.;
-благоприятное воздействие на физиологические и жизненно важные функции организма больного не сдавливать кожу, сосуды, нервы и др. структуры;
-не вызывать расстройства кровообращения и дыхания, удобное положение для хирургов, оперирующих на протяжении нескольких часов стоя, сидя и др.
13
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
Хирургическая операция механическое воздействие на ткани и органы пациента, сопровождающееся нарушением их целостности, проводимое с целью диагностики, лечения или профилактики заболевания при помощи хирургических инструментов.
Всякая хирургическая операция влечет за собой те или иные анатомические изменения и дефекты: например, отсутствие части органа или конечности после резекции, ампутации и т. д.
Действияхирурга при выполнении оперативноговмешательства определяются классической триадой:
1)анатомическая доступность;
2)техническая возможность;
3)физиологическая дозволенность.
Под анатомической доступностью понимается возможностьпроведения разреза в месте, обеспечивающем ближайший доступ к объектувмешательства. Определяя анатомическую доступность при разработке плана операции, следует считаться и с технической возможностью операции через намеченный разрез. Под технической возможностью следует понимать обеспеченность безопасности больного при выполнении операции. Например, операции на открытом сердце были не возможны до появления аппарата искусственного кровообращения (АИК), протезирование сосудов стало выполняться только после создания хороших протезов и т. д. Кроме того, любая операциядолжна иметьфизиологическое обоснование, в котором учитываются непосредственные функциональные результаты и развитие компенсаторных процессов в организме оперированного
14
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
больного.
В хирургической операции выделяют два основных этапа: оперативный доступ и оперативный прием. Третий, завершающий этап - восстановление целостности поврежденных тканей и органов.
Оперативный доступ и требования, предъявляемые к нему
Оперативный доступ — первая часть операции, обеспечивающая подход к органу, на котором предполагается выполнение оперативногоприема.
Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям. Условно их разделяют на качественные и количественные. Критериями качественной оценки хирургического доступа являются:
1. Широта, т.е. доступ должен быть достаточным (насколько можно большим и насколько можно малым), чтобы обеспечить свободу действий хирурга. Широта доступа определяется рядом факторов:
а) степенью развития убольногожировой клетчатки — как подкожной, так и межмышечной;
б) глубиной расположения органа, необходимостьюподвергнуть ревизии другие органы;
в) характером и степенью сложности предполагаемой опера-
ции.
Проведение доступов небольшой длины направлено на уменьшение операционной травмы и достижение косметического эффекта. Однако тяжелые осложнения, и гибель больного могут явиться результатом того, что при маленьком доступе хирург не установил точного диагноза, поскольку не смог осмотреть соседние органы, не полностью удалил из грудной или брюшной полостей выпот и т. д.
15
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Попытки механического расширения хирургическогодоступа за счет эластичности тканей с помощью мощных ранорасширителей, ретракторов или усилий физически крепкого второго ассистента могут привести к повреждению тканей, сдавлению кровеносных сосудов и ухудшить результаты заживления раны. С другой стороны, слишком большие доступы не только травматичны, некрасивы, но чаще ведут к образованию таких послеоперационных осложнений, как гематома, нагноение раны, эвентрация и т. д. Для того чтобы получить хороший обзориз сравнительно небольшого доступа, хирург должен пользоваться следующими правилами:
а) важно обеспечить оптимальное положение больного на операционном столе. С помощью конструкции современногооперационного стола можно, придав соответствующее положение телу больного или используя систему валиков, приблизить оперируемый орган. Желательноне только изучить типичные положения больногона операционном столе для стандартных операций, но и научиться творчески выбирать выгодные положения для нетипичных ситуаций. Конечно, и зашивать рану можно только после придания телу больного на операционном столе соответствующего положения, поскольку несоблюдение этого правила не только вызывает серьезные технические трудности, но и способствует прорезыванию швов;
б) оперировать больного под наркозом с хорошей релаксацией; в) рассекать апоневроз всегда немного больше, чем длина кожного разреза, поскольку кожа, клетчатка и мышцы могут быть растянуты инструментами, а сухожилие практически не растягивается; г) разумно использовать зеркала, ранорасширители или ретракторы. Реечные или винтовые ранорасширители равномернорастягивают рану. В том случае, если объект оперативного вмешательства расположен центре раны, применение таких механических устройств оправдано. Однако, если объект операции смещен к углу раны, рас-
16
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
крывать рану следует с помощью крючков или зеркал, визуально контролируя степень обзора раны;
д) подготовка тонкой и толстой кишки, мочевого пузыря также фактически является методом обеспечения хирургического доступа. Спавшиеся полые органы могут быть смещены в сторону широкими салфетками. В то же время переполненные содержимым петли кишки закрывают операционное поле, нередко затрудняя ход операции.
2. Кратчайшее расстояние до объекта операции.
Для достижения этой цели необходимо, чтобы разрез располагался в зоне проекции органа.
3. Соответствие направлению основных сосудов и нервов. Это достигается проведением разреза параллельно ходу сосу-
дисто-нервных пучков. Кроме того, необходимо стремиться, по возможности, выбирать местовыполнения доступа в относительно бессосудистой зоне (или малососудистой).
4. Хорошее кровоснабжение краев операционной раны. Ткани, образующие края доступа, после выполнения операции
должны хорошо срастаться, то есть они должны хорошо, с хирургической точки зрения, кровоснабжаться.
Так, например, срединная лапаротомия обеспечивает хороший обзор большинства органов, отличается простотой, быстротой выполненияи малой травматичностью. Однаковследствиеотносительно плохогокровоснабжения края такой раны срастаются продолжительное время. Поэтому во избежание расхождения краев раны и выпадения внутренностей такие доступы нецелесообразно применять у следующих категорий больных.
-лиц пожилого возраста,
-онкологических больных,
-лиц, длительное время проживающих в условиях Крайнего
17
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Севера (развитие авитаминоза).
5. Удаленность от инфицированных очагов.
Доступ не должен располагаться вблизи инфицированных (загрязненных) участков тела, в частности, вблизи анального отверстия иди гнойных очагов. Несоблюдение этого требования может привести кпослеоперационным гнойнымосложнениям.
6. Доступ должен обеспечивать хороший отток раневого отделяемого. Затрудненный отток от краев раны также способствует развитию гнойныхосложнений в послеоперационном периоде.
В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А.Ю. Созон-Ярошевичем. Он выделял несколько таких критериев, позволяющих произвести объективную оценку операционного доступа на этапе его разработки и сравнивать друг с другом отдельные виды доступов на основе математических показателей. Такими критериями являются следующие:
1.Длина раны — расстояние между углами разреза кожи. Величина линии разреза зависит от цели оперативного вмешательства, положения органа и его проекции на кожу. Длина разреза должна обеспечивать выполнение оперативногоприема.
2.Глубина раны — расстояние от поверхности кожи до оперируемого органа. Чем больше глубина раны, тем труднее производить хирургические манипуляции. Считается, что в ране, имеющей глубину15 - 20 см (длина кисти), производствооперации становится затруднительным. При этом требуются хирургические инструменты большей длины.
3.Угол операционного действия — угол, образуемый стенками раны. Чем меньше этот угол, тем затруднительнее действия хирурга. При угле в 25° они почти невозможны. Если орган извлекается из полости (угол операционного действия 180°), то хирургические ма-
нипуляции осуществляются свободно.
18
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
4.Ось операционного действия — условная линия, соединяющая глаз хирурга с объектом оперативного вмешательства. Ось операционного действия составляет главную линию направления рук хирурга и инструментов. Она может проходить по разным плоскостям человеческого тела: сагиттальной, горизонтальной, фронтальной, а также сверху вниз или снизу вверх, спереди назад или сзади наперед, латерально или медиально.
5.Наклонение оси операционного действия — угол, образованный осью операционного действия и поверхностью объекта оперативного вмешательства. Угол наклонения оси операционного действия является одним из важнейших показателей качества операционного доступа. Он определяет угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции. Оптимальная величина этого угла — 90°.
6.Зона доступности, или зона обзора, — отношение площади видимого дна оперативного доступа к площади апертуры раны. Чем больше орган виден в ране, тем тщательнее может быть произведена его ревизия.
Хирургическими крючками, зеркалами и ранорасширителями оперативномудоступупридается определенная геометрическая форма: конуса, усеченного конуса, пирамиды и др.
Таким образом, выполняя хирургический доступ, хирург должен в разумных пределах стремиться получить наименьшую глубинураны, широкий угол операционногодействия, угол наклонения оси операционного действия, близкий к 90°, и большую зону доступности.
Совокупностьуказанных действийприводитквыполнению адекватного доступа.
Выбор оперативного доступа должен учитывать ряд условий:
1. Особенности телосложения пациента. Хирургический доступ
19
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
должен соотноситься со строением тела (конституцией пациента). Например, верхняя срединная лапаротомия у субъекта с брахиморфным телосложением позволяет сравнительно свободно достичь желудка, желчного пузыря, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки вследствие их высокого положения. В то же время при долихоморфном телосложении вследствие относительнонизкого расположения этих органов верхняя срединная лапаротомия не даст адекватного доступа к перечисленным органам.
2.Степень развития жировой клетчатки влияет на такие критерии адекватности хирургического доступа, как глубина раны и угол операционногодействия. Например, стандартная длина разреза должна соответствовать и стандартной толщине подкожной жировой клетчатки. При толщине подкожной жировой клетчатки на переднебоковой брюшной стенке более 2 - 3 см следует суммировать при выполнении доступа стандартную длину разреза и толщинуподкожной жировой клетчатки. Например, если толщина подкожной жировой клетчатки у больного 4 - 5 см, то при аппендэктомии к стандартной длине разреза в 8 - 10 см следует прибавить и толщинужировой клетчатки.
3.Наличие у больного большого рубца после ранее перенесенной операции или ранения должно заставить хирурга задуматься. С одной стороны, произвести доступ с иссечением имеющегося рубца выгоднее как в плане предупреждения новых рубцов, так и с косметической точки зрения. С другой стороны, при иссечении рубца могут быть повреждены сосуды или внутренние органы, вовлеченные в этот рубец. Кроме того, при склонности к образованию келоидного рубца иссечение может привести к еще большему разрастанию соединительной ткани. Иссекая рубцы в области суставов, следует иметь в виду возможность развития рубцовой контрактуры.
4.Возможность инфицирования раны. Наличие у больного ин-
20
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com