3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Основы_оперативной_хирургии_Жук_И_Г_

грудной клетки в пределах от II до VI ребра, распространяясь медиально до среднеключичной, а кзади — до задней подмышечной линии.

Воздействию новокаина подвергается богатая сеть сосудистонервныхобразований субпекторальногоклетчаточногопространства, подключичная и подмышечная артерия с периваскулярными нервами, пучки и ветви плечевого сплетения.

Противопоказания. Непереносимость новокаина. Возможные осложнения. При соблюдении правил техники выполнения блокады осложнений не отмечается.

Рис. 34. Субпекторальная новокаиновая блокада (по Б.О. Милькову и В.Н. Круцяку, 1985)

121

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Проводниковоеобезболивание

Проводниковое(регионарное) обезболивание рассчитанона прерывание проводимости чувствительными нервными волокнами и прекращение проведения болевых импульсов из патологического очага и места оперативного вмешательства. Часто проводниковая анестезия применяется как дополнительный метод обезболивания при полостных операциях.

Показания. Операции на кисти (вскрытие панариция, удаление инородного тела, обработка раны и др.), стоматологическая патология, анестезия чревных нервов, чревного сплетения, блуждающего нерва и т.д.

Техника. Анестезия тканей при проводниковом обезболивании достигается введением анестетика в периневральную клетчатку на некотором расстоянии от патологического очага. Учитывая то, чтонерв на всемпротяжении окружен периневральной оболочкой для достиженияполногообезболивания применяютсяконцентрированные (1 - 2%) растворы новокаина или тримекаина. Проведение проводниковой анестезии сопряженосопределенными трудностями вследствие индивидуальных особенностей расположения нервных стволов.

При расположении патологического очага на средней или дистальной фаланге пальца проводниковое обезболивание проводят по А И. Лукашевичу. Для этого кисть дважды обрабатывают 5 % раствором йода или йодонатом. На основание пальца накладывают стерильный жгутик, достигая этим полного обескровливания пальца. Дистальнее жгута, перпендикулярнок боковой поверхности пальца тонкой иглой вводят 2 - 3 мл 1 - 2 % раствора новокаина или тримекаина с одной, а затем с противоположной стороны. Во время инъекции иглу постепеннопродвигают вглубь, до кости проксимальной фаланги, предпосылая небольшими порциями струю анастетика.

122

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

При локализации патологическогоочага на проксимальной фаланге или пястно-фаланговом суставе выполняют проводниковую анестезию по Е.В. Усольцевой. Тонкой иглой в соответствующем межкостном промежутке, проксимальнее деления общих ладонных пальцевых нервов, внутрикожновводят 0,5 - 1 мл 1 % раствора новокаина или тримекаина. Через образовавшуюся «лимонную корочку» длинной иглой в сторонуладони вводят 20 - 25 мл 1 % раствора новокаина или тримекаина с каждой стороны соответствующей пястной кости (рис. 35). Продвижению иглы предшествует струя анестезирующеговещества, постепенноинфильтрирующеговсеткани. При дальнейшем продвижении игла должна прощупываться под кожей ладони.

Анестезия наступает через 10 - 15 мин.

Противопоказания. Индивидуальная непереносимость анестезирующего вещества, детский возраст, боязнь оперативного вмешательства.

Возможные осложнения. Повреждение сосуда, кровотечение,

Рис. 35. Проводниковое обезболивание по Усольцевой

123

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

введение анестезирующего раствора в кровь, головная боль, тошнота, рвота, незначительное снижение артериального давления.

Футлярная анестезия конечностей

Показания. Воспалительные процессы конечностей, облитерирующие заболевания артерий, медленно заживающие раны, язвы, отморожения, укусы ядовитых змей, шок, открытые и закрытые травмы конечностей.

Техника. Нижнюю конечность больного располагают на столе или на носилках в вытянутом положении. При выполнении блокады на верхней конечности руку, выпрямленную в суставах, отводят от туловища и укладывают на специальной подставке или приставном столике.

Тонкой иглой на передней поверхности конечности, в месте, расположенном в стороне от сосудисто-нервного пучка, делают кожный желвачок 0,25 % раствором новокаина. Затем длинной иглой прокалывают область «лимонной корки» и под повышенным давлением веерообразно вводят анестезирующее вещество во все костно-фас- циальныефутляры соответствующегосегмента конечности. Дляэтого введение новокаина производят из 3 - 4 точек соответственно количеству футляров в данной области. Иглу проводят перпендикулярно коже вглубь до кости. Ее продвижению предшествует струя новокаина.

Для проведения футлярной новокаиновой блокады на бедре вводят 120 - 200 мл 0,25 % раствора новокаина, на плече - 100 - 120 мл.

Манипуляцию необходимо производить с максимальной осторожностью: игла не должна повреждать кость, инъекцию нужнопроводить плавно, безтолчков. После новокаиновой блокады конечность следует иммобилизи-ровать. Блокаду можно повторять с интервалом 7 - 8 дней.

124

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Противопоказания. Нервное возбуждение, хронические необратимые процессы, неоперабельные злокачественные новообразования, терминальные состояния.

Возможные осложнения. При строгом соблюдении техники выполнения блокады осложнения не отмечаются.

Короткая новокаиновая блокада

Показания. Карбункул, фурункул, лимфаденит, гидраденит в фазе инфильтрации, ограниченныевоспалительныеинфильтратыкожи иподкожной клетчатки, липомы, атеромы.

Техника. Тонкой иглой, отступив на 1 - 2 см от зоны гиперемии или инфильтрации, в пределах здоровых тканей вокруг патологического очага 0,25 % раствором новокаина делают кожный желвак по типу«лимонной корки». Через последний проводят длинную тонкую иглу, которой инфильтрируют сначала боковые поверхности, а затем основание воспалительного очага. Для выполнения короткой новокаиновой блокады используют около 40 - 60 мл раствора новокаина, тримекаина или лидокаина. С целью быстрейшего воздействия на микроорганизмы, вызвавшие воспалительный процесс, к раствору новокаина добавляют антибиотики.

Противопоказания. Непереносимость новокаина.

Возможныеосложнения. Распространение воспалительногопроцесса при введении новокаина вглубь воспалительного очага.

Блокада круглой связки печени

Показания. Острый холецистит и его осложнения (гепатохолецистит, холецистопанкреатит, желтуха).

Техника. Точка введения иглы находится на 1 см правее и выше пупка. Чтобы попасть в круглую связку печени, иглу проводят перпендикулярно через кожу, переднюю пластинку влагалища прямой

125

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

мышцы живота, прямую мышцу и заднюю пластинкуее влагалища. У больных средней упитанности иглу вводят на глубину 8 -10 см.

Раствор новокаина вводится свободно, без затруднений, причем из канюли иглы после снятия шприца не должно выделяться ни капли вводимой жидкости, что свидетельствует о том, что игла достигла круглой связки.

Состав смеси, применяющийся при блокаде круглой связки, может быть различным. При выраженном болевом синдроме в области печени, желчного пузыря или поджелудочной железы без воспалительных явлений вводят 40 - 50 мл 0,5% раствора новокаина, в который добавляют 1 мл 0,2% раствора платифиллина, 2 мл 1% раствора папаверина, 2 мл 2% раствора но-шпы, витамины группы В и аскорбиновую кислоту. При выраженном воспалительном процессе к указанному выше составу добавляют антибактериальные препараты. Блокаду проводят ежедневно в течение 3 - 5 дней. Отсутствие эффекта после блокады свидетельствует о необходимости хирургического лечения.

Противопоказания. Разлитой перитонит, околопузырные и подпеченочные абсцессы.

Возможные осложнения. При правильномвыполнении манипуляции осложнения не отмечаются.

Паранефральная новокаиновая блокада

Показания. Спастические и атонические состояния полых органов брюшной полости, аппендикулярный инфильтрат, не требующий срочногооперативного вмешательства, парез кишечника в послеоперационном периоде, шок в результате травмы брюшной полости, тяжелые повреждения бедра и голени, острый холецистит, панкреатит, почечная колика и рефлекторнаяанурия, облитерирующие заболевания артерий и трофические язвы нижних конечностей, диффе-

126

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ренциальная диагностика механической и динамической кишечной непроходимости.

Техника. Больного укладывают на бок, под поясницу подкладывают валик. В ромбе Лесгафта - Гринфельта тонкой иглой под кожу инфильтрируют раствор новокаина. Через полученный желвак

вглубину мягких тканей продвигают длинную иглу (10 - 12 см), надетую на шприц вместимостью 20 мл (рис 36). Положение иглы - строгоперпендикулярно к местуинъекции, продвижению иглы предшествует струя новокаинового раствора. Поршень шприца периодически подтягивают на себя и следят за появлением крови. Пройдя сквозь мышечную ткань и поперечную фасцию, конец иглы попадает

взабрюшинную клетчатку. О том, что игла достигла забрюшинного пространства, свидетельствуют следующие признаки: раствор новокаина поступает без напряжения, при снятии шприца изиглы анестезирующая жидкость не вытекает обратно, игла колеблется синхроннос дыхательными движениями.

Рис. 36. Поясничная новокаиновая блокада (по Вишневскому). А – техника; Б – схема операции на парасагиттальном распиле.

127

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Убедившись, что игла достигла забрюшинного пространства, вводят 60 - 100 мл 0,25% раствора новокаина

Противопоказания. Опухоли забрюшинного пространства. Возможные осложнения. Попадание новокаина в толщу пояс-

ничных мышц, о чем свидетельствует обратное вытекание раствора из иглы, прокол почки — в игле появляется кровь, прокол кишок - в шприце появляется газ или жидкий кал. При появлении крови в игле ее необходимо слегка потянуть на себя и продолжить введение новокаина.

Блокада семенного канатика по Лорину - Эпштейну

Показания. Мочекислый диатез, почечная колика, острый эпидидимит, орхит, фуникулит.

Техника. На границе междумошонкой и наружным кольцом пахового канала пальпаторно находят семенной канатик. Фиксируют его указательным и большим пальцем левой руки, а правой рукой с помощью тонкой иглы делают кожный желвак. Через него прокалывают кожу и, двигаясь в проксимальном направлении, вводят 40 - 60 мл 0,5 % раствора новокаина в семенной канатик. Во время введения новокаина направление иглы меняется несколько раз.

У женщин производят анестезиюпериферического отдела круглой связки матки у выхода ее через наружное отверстие пахового канала. Дополнительно в большую половую губу вводят 5 - 10 мл 0,5 % раствора новокаина.

Противопоказания. Невправимая паховая грыжа с соответствующей стороны.

Возможные осложнения. Ранение сосудов семенного канатика. При появлении крови в шприце иглу вводят на себя и место нахождения иглы прижимают на 3 - 4 мин. После этого выполнение блокады продолжают.

128

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Внутритазовая блокада по Л.Г. Школьникову и В.П. Селиванову

Показания. Травматический шок при переломах и повреждениях таза и нижних конечностей, болевой симптом, множественные переломы таза, повреждения органов полости таза , аппендикулярные инфильтраты, параметрит, парацистит, другие воспалительные заболевания, локализованные в области таза и не требующие оперативного вмешательства.

Техника.

Отступив на 1 - 2 пальца внутрь от передневерхней ости подвздошной кости, производят обезболивание кожи 0,25 % раствором новокаина. Затем длинной иглой (12 - 16 см) послойно прокалывают ткани, направляя ее косым срезом параллельно подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности. Продвигая иглу постепенно вперед за струёй новокаина, на глубине 12 - 14 см вводят от 300 до 600 мл 0,25% егораствора. При двусторонних переломах костей таза блокаду выполняют с обеих сторон.

Наряду с наступлением обезболивания исчезают и рефлекторные расстройства (задержка стула, мочеиспускания, метеоризм, боль при кашле и глубоком вдохе, одышка и др.).

Противопоказания. Общие для новокаиновых блокад.

При строгом соблюдении техники блокады осложнений не отмечается.

Околокопчиковая спиртновокаиновая блокада по А.М.Аминеву

Показания. Кокцигогения, прокталгия.

Техника. Положение больного — на спине с поднятыми ногами. Такое положение может быть придано больному как на комбинированном операционном столе, так и на гинекологическом или уро-

логическом креслах. При этом необходимо соблюдать следующие

129

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

требования: таз больного должен быть приподнят и слегка выдвинут вперед за край стола, ноги - располагаться на подставках с желобовидными опорами, головной конец стола слегка приподнят.

Для выполнения блокады используют 1- 2 % растворэтилового спирта на 0,25 % растворе новокаина. По срединной линии между верхушкой копчика и заднепроходным каналом тонкой иглой делают кожный желвак. Затем под контролем указательного пальца левой руки, введенного в прямую кишку, длинной иглой (8 - 10 см) вводят анестезирующий раствор, концентрируя егоглавным образом вокруг копчика кпереди от него. На проведение блокады расходуют 100 - 150 мл раствора.

Противопоказания. Нагноительные процессы в параректальной клетчатке.

Возможные осложнения. Инфицирование параректальной клетчатки при введении новокаина в просвет прямой кишки. Профилактика - строгое соблюдение техники выполнения блокады, правил асептики и антисептики.

Перианальная новокаиновая блокада

Показания. Геморрой (острая стадия с выраженными болевыми симптомами) или ущемление внутренних геморроидальных узлов.

Техника. Положение больного как и при выполнении околокопчиковой спирт-новокаиновой блокады. Отступив 1,5 - 2 см от заднего прохода, тонкой иглой делают кольцевидный внутрикожный желвачок в виде «лимонной корочки». При образовании его раствор новокаина следуетвводить медленно, а каждый последующий уколиглы делать не в край желвака, а на 0,3 - 0,4 см ниже его. При выполнении этого требования больной чувствует только первый укол.

После окончания анестезии кожи в четырех симметричных точ-

130

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com