3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Основы_оперативной_хирургии_Жук_И_Г_

2.Крючки тупые пластинчатые Фарабефа, зубчатые ту-

пые и острые Фолькмана. Крючки применяются в зависимости от глубины операционной раны и характера тканей. Так, зубчатые острые крючки используются только для оттягивания и фиксации кожи

иподкожной жировой клетчатки, зубчатые тупые—для отведения анатомических образований в глубине раны (сосуды, сухожилия и пр.), пластинчатые — для разведения глубоких объемных образований (например, мышечных пучков). Дляболее прочной фиксации зубчатых крючков в руке на ручке крючков имеются отверстия-кольца, в которые вводят указательный палец.

3.Зонд желобоватый Кохера используется при рассечении фасций, апоневрозов для предохранения от повреждений глубже расположенныхобразований.

4.Лигатурная игла Дешана (правая, левая) — изогнутая тупая игла, имеющая отверстие на конце и длинную рукоятку. Служит для проведения лигатур под кровеносный сосуд и другие анатомические образования. Лигатура вводится в отверстие, как нитка в портняжную иглу (Рис. 4).

Рис. 4 Правильное положение лигатурной иглы Дешана в руке (по Ю.М. Лопухину, М.Н. Молоденкову, 1960)

41

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

5. Корнцанг имеетширокие массивныегубки в виде олив, длинные бранши с кольцами и замок-кремальеру.

Корнцанг может быть прямым и изогнутым. Используется для подачи стерильных предметов в операционной и перевязочной. Также применяется по ходу хирургической операции, если есть необходимость пройти через ткани тупо (например, при вскрытии флегмон и абсцессов).

Позиция корнцанга в руке аналогична позиции ножниц, только изогнутые концы инструмента направляются вниз (при подаче материалов). Для того, чтобы открыть ступенчатый замок, следует слегка нажать на кольца, сместить бранши по плоскости, а уже потом развести в стороны.

Кровоостанавливающие зажимы

Существует несколько десятков видов кровоостанавливающих зажимов. Зажим состоит из двух бранш, соединенных при помощи винта, который делит бранши на рабочую часть (губки) и прикольцевую часть. Вблизи колец имеется ступенчатый замок-кремальера, который фиксирует зажим в определенной рабочей позиции, обеспечивает сдавление сосуда без постоянного участия рук хирурга и дозволяет также регулировать силу этого сдавления.

Позиция кровоостанавливающегозажима в руке и манипуляции им аналогичны действиям с корнцангом.

Чаще всего используют следующие виды зажимов.

1.Зажимы Кохера —прямые и изогнутые с насечками и зубчиками на концах губок.

2.3ажимы Бильрота —прямые и изогнутые, с насечками, но без зубчиков.

3.Зажимы «москит» — прямые и изогнутые с очень узкими

икороткими губками.

42

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Инструменты для соединения мягкихтканей

1. Хирургические иглы насчитывают более 100 типоразмеров. Иглы для сшивания мягких тканей изготавливаются из стальной проволоки и представляют собой прямые и изогнутые стержни, заостренные с одного конца, а на другом имеющие ушко особой конструкции для автоматического введения нити. Иглы различают:

-по форме (степени изгиба) - прямые и изогнутые;

-по размеру длины иглы;

-по форме сечения (круглые - колющие, трехгранные - режу-

щие);

-иглы (атравматические) одноразового пользования без ушка

свпаянной в торец иглы нитью.

Минимальные размеры изогнутой хирургической иглы 0,25 мм

вдиаметре и 8 мм в длину, максимальные - 2 мм в диаметре и 90 мм

вдлину. Иглы классифицируютсяпономерами типам, соответственно им и подбирается шовный материал.

2.Иглодержатели фиксируют иглу, чтодает возможность шить

вглубине раны или полости, не касаясь руками тканей. Существует несколько моделей иглодержателей. Наиболее распространенными

внастоящее время являются различной длины иглодержатели с кольцевыми ручками (Гегара), близкие по конструкции к кровоостанавливающим зажимам. Замок иглодержателя аналогичен замку зажима, а губки более массивные и короткие. Наиболее узкая часть губок иглодержателя - их кончик, захват иглы производят губками на расстоянии 2 - 3 мм от него (рис. 5).

Захват иглы более широкой частью иглодержателя (ближе к винту) может привести к поломке иглы. Для предотвращения выскальзывания иглы из зажима, увеличения трения между иглой и губками на последних нанесены мелкие перекрещивающиеся нарезки

или алмазные крошки. Захватывают иглу иглодержателем так, что-

43

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Рис. 5. Правильное (а) и неправильное (б) положение иглы в иглодержателе (по Ю.М. Лопухину, М.Н. Молоденкову, 1960)

Рис. 6. Вдевание нити в иглу (по Ю.М. Лопухину, М.Н. Молоденкову, 1960)

44

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

бы 2/3 её длины от острия были свободны и находились слева от иглодержателя, при этом острие иглы было направлено в сторону заряжающего.

Длязаправки шовной нити в иглудлинный конец нити укрепляют вместе с ручкой иглодержателя в одной руке, а другой рукой натягивают ее короткий конец вдоль иглодержателя, заводят за иглу слева от иглодержателя и натягивают на себя. Затем, используя кончик губок иглодержателя как упор, натягивают нить вправо от иглодержателя и подводят ее к разрезу середины ушка. Туго натянутой нитью нажимают на пружину ушка: нить разведет стенки ушка и пройдет в него автоматически. Концы нити расправляют, соединяют вместе и направляют вдоль иглодержателя со стороны ушка, при этом один конец лигатуры должен быть в три раза длиннее другого

(Рис. 6).

Иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концомлигатуры, при этомуказательный палец располагаютвдольбранш инструмента и фиксируют на винте или бранше. Большой палец кисти находится сверху. Если хирург работает с ассистентом, длинный конец лигатуры захватывает ассистент. Обязательным вспомогательным инструментом при наложении любогошва является пинцет, фиксирующий прошиваемые ткани или придерживающий иглу. При вколе острие иглы направляют перпендикулярно прокалываемой поверхности, натягивая ткани пинцетом. Затем супинирующим движением кисти проводят ее через ткани, погрузив максимально (до места фиксации в иглодержателе). При правильном выполнении манипуляции игла проходит сквозь ткани как бы сама, без больших усилий. Затем подхватывают иглу пинцетом у места ее выхода из тканей (производить подхват иглы пальцами нельзя), перемещают его от ушка к острию иглы и захватывают губками иглу уже с другой стороны прошиваемых тканей (как можно дальше от острия), при

45

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

этом рука захватывает иглодержатель сверху, большой палец кисти располагается внизу.

Повторяют вращательное движение кисти и, зафиксировав ткани пинцетом, коротким резким движением выводят иглу из тканей, оставив в них лигатуру. Хирург (или ассистент) придерживает длинный конец лигатуры, и тянет иглодержатель на себя до выхода короткогоконца нити из иглы.

При наложении швов на кожу пользуются хирургическим пинцетом, при сшивании других тканей и органов — анатомическим.

При работе с хирургическими инструментами передавать их из рук в руки следует тупыми концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие части не травмировали рук. При этом передающий должен держать инструмент за середину.

3. Шовный материал. В настоящее время используют более

40 видов шовного материала.

Шовный материал должен удовлетворять следующим основным требованиям:

·быть эластичным и гибким;

·обладать атравматичностью, т.е. иметь гладкую и ровную поверхность;

·быть прочным до образования в тканях рубца (10 - 20 суток);

·обладать биодегенерацией – способностью распадаться и выводиться из организма. При этом скорость дегенерации не должна превышать скорость образования рубца;

·обладать биосовместимостью – отсутствием токсического и аллергического действия.

По способности к биодеструкции (рассасыванию) все шовные материалы делятся на рассасывающиеся и нерассасываюшиеся.

По происхождению — на натуральные и искусственные.

По структуре нити — на мононити (однородная структура в

46

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

сечении сгладкой поверхностью), полинити (в сечении состоящие из множества нитей - крученые, плетеные, с покрытием полимерным материалом или без).

Приводим характеристики наиболее частоиспользуемыхнитей. Кетгут - рассасывающаяся мононить натурального происхождения. Егоизготавливают из мышечногои подслизистого слоев тонких кишок овец или серозных оболочек крупного рогатого скота. Применяется кетгут номеров (№№ 000, 00, 0, 1 - 6). Толщина нитей от 0,2 до 0,75 мм. Кетгут № 000-№ 2 применяют для перевязки мелких сосудов, № 3-№ 4 - для погружных швов мягких тканей, № 5-№ 6

- для сшивания крупных мышц и пр.)

Сроки рассасывания кетгута зависят от толщины нитей, а также от состояния тканей в области шва. Для замедления рассасывания нити обрабатывают формалином, металлизируют (армированный кетгут).

Отрицательными свойствами кетгута являются низкая прочность, аллергенность, большая абсорбционная способность. К тому же он вызывает сильную тканевую реакцию в области шва. Специальная технология изготовления позволяет уменьшить отрицательные качества кетгута, поэтому кетгут достаточно широко применяется в хирургии.

Окцелон, кацелон —рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе целлюлозы.

Викрил, дексон, полисорб —рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленныена основеполигликозидов.

Полиуретан — рассасывающаяся полинитьискусственногопроисхождения.

Рассасывающиеся нити из искусственных материалов не обладают токсичностью, биологически инертны, прочнее кетгута. Кроме того, при их изготовлении можно легко дозировать сроки расса-

47

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

сывания и потери прочности, а также эластичность.

Шелк - нерассасывающийся натуральный шовный материал, из которого изготавливают полинити. Диаметр нитей — 0,3 - 0,7 мм. Удобен при накладывании шва и завязывании узла (достаточнолишь 2-х узлов). Однако очень реактогенен, обладает выраженной сорбционной способностью и фитильными свойствами. Эти недостатки в настоящее время устраняются с помощью специального покрытия.

Нейлон, капрон, лавсан и др. нерассасывающиеся искусственные шовные материалы выпускаются в виде плетеных, крученых или мононитей. Они обладают высокой прочностью, эластичностью, инертны, незаменимы при протезировании, а также при шве тканей, находящихся длительный срок под натяжением (апоневрозы, мышцы, сосуды, кожа и пр.). Однако многие из них затрудняют манипуляции хирурга - требуется завязывание 3-х узлов.

Металл используется в качестве шовного материала относительно редко. Так, металлическая проволока применяется для шва грудины. Скобками Мишеля (пластинки с острыми крючками из нержавеющей стали) соединяют края кожной раны с помощью специальногопинцета. Танталовые скрепки заряжают в сшивающий аппарат для механического шва (сосуда, кишки и пр.)

4. Сшивающие аппараты — устройства для механического соединенияорганов и тканей при хирургических операциях. Широко применение в хирургии нашли аппараты для сшивания сосудов диаметром от 1,5 до 20 мм (АСЦ), бронхов (СБ), ушивания культи бронха (УКБ), корня лёгкого (УКЛ), ткани лёгкого(УТЛ), культи желудка (УКЖ), сшивания кишок (СК), для наложенияжелудочно-кишечного анастомоза (НЖКА), операций на матке и др.

Сшивающие аппараты бывают односкобочными и многоскобочными; дляналожения линейных, круговых, овальныхи другихшвов с продольным, поперечным и наклонным расположением стежков от-

48

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

носительнолинии шва; для наложения одно- и двухэтажных погружных швов; одномоментного, секционного или последовательного сшивания; с ножом для рассечения тканей, фиксирующим приспособлением для соединения аппарата с тканью или стенками органа на время наложения шва и другими вспомогательными приспособлениями; с рычажным, винтовым, клиновым и другимиприводами шьющего механизма.

Наиболеераспространены сшивающие аппараты, соединяющие ткани посредством П-образных скобок.

Большинство используемых для этого сшивающих аппаратов состоит из матрицы (1) с двумя лунками (2), магазина с пазом (4) для установки и направления скобки (5) и толкателя (6) (рис. 7).

49

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Сшиваемые ткани (3), предварительно сжатые между магазином и матрицей (см. рис. 7, а), прокалываются ножками скобки (рис. 7, б), которые, попав концами в лунки, деформируются и, образуя стежок, соединяют ткани (рис. 7, в). Форма стежка наряду с другими факторами зависитот расстояниямеждумагазином и матрицей (зазорсшивания), устанавливаемого соответственно толщине сшиваемых тканей и размеру скобки. При максимальном зазоре сшивания применяют так называемую 0-образную форму стежка, при минимальном зазоре В-образную или с кольцеобразным загибом ножек. Для ушивания сосудов применяют охватывающие обжимные стежки

(рис. 8).

Методики наложения хирургическихшвов с помощью сшивающих аппаратов разнообразны. При ушивании тканей лёгкого, сосудов, кишок, желудка и других органов применяют двухрядный шов с продольным расположением стежков (рис. 9, а), выполняемый аппаратами типа УО-60, УС-ЗОБ, УГ-70. При ушивании бронхов используют однорядный шов с поперечным расположением стежков относительнолинии шва, выполняемый аппаратом типа УБ-40 (рис. 9, б). Желудок ушивают линейным двухэтажным погружным швом

Рис. 9. Типы механических швов, применяемых при ушивании органов и наложении анастомозов, а — двухрядный с продольным расположением стежков, б — однорядный с поперечным расположением стежков, в — двухэтажный погружной, г — круговой вывернутый. (Из: Большая медицинская энциклопедия. Сшивающие аппараты. — М., 1965.)

50

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com