3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Основы_оперативной_хирургии_Жук_И_Г_

Венесекция

Показания. Отсутствие возможности произвести венепункцию, необходимость длительных внутривенных вливаний, транспортировка больного вовремя внутривенноговливания.

Техника. Для венесекции чаще используются поверхностные вены верхних и нижних конечностей, пупочная вена (вовремя оперативных вмешательств). Перед венесекцией проксимальнее предполагаемого разреза накладывают жгут. Кожу над веной после обработки и обезболивания 0,25—0,5 % раствором новокаина, рассекают скальпелем, производя продольный или поперечный разрез длиной 1— 4 см. Затем выделяют вену (рис. 26) и подводят под нее две лигатуры — дистальную завязывают двумя узлами и проксимальнее лигатуры поперечным разрезом ножниц вскрывают вену. Наложенный жгут снимают. В проксимальный конец вены вводят катетер, заполненный жидкостью и пережатый у дистального конца зажимом или присоединенный к системе для внутривенноговливания. Катетер можно вводить и по методу Сельдингера. В момент введения катетера в вену последняя слегка натягивается за завязанную лигатуру. Если катетер не удается ввести из-за малого диаметра вены, просвет ее осторожнорасширяют браншами зажима типа «москит». После введения катетера укрепляют его второй лигатурой и тем самым создают герметичность между веной и катетером. Рану зашивают наглухо, катетер с помощью кожных лигатур фиксируют к коже.

При необходимости черезкатетерможнопроизвести заборкрови дляисследования, внутривенныевливания. Катетер можетнаходиться

ввене несколько дней. После окончания внутривенного вливания системуотсоединяют от катетера. Катетерпромывают шприцем, вводя

внего раствор гепарина (1000 ЕД на 10 мл изотонического раствора

натрия хлорида), после чего в наружный конец его вставляют специ-

91

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

альную канюлю или иглус каню-лей, фиксируя их бинтованием или лейкопластырем. Раствор гепарина в катетере препятствует образованию тромба и позволяет использовать катетер для многократных вливаний. Учитывая, что действие гепарина продолжается лишь в пределах 3—4 ч, катетер необходимо снова промыть гепарином или произвести внутривенное вливание.

Если катетер нужно удалить, рану обрабатывают раствором йода или другим антисептиком, срезают фиксирующую катетеркожную лигатуру, левой рукой придерживаютранууегооснования, а правой катетер извлекают. На рану накладывают тугую повязку.

Противопоказания. Тромбирование вены, флебит, тромбофле-

бит.

Возможные осложнения. Выпадение плохо фиксированногокатетера из сосудистого русла.

Пункциясуставов

Пункция суставов производится с диагностической и лечебной целью для выяснения характера содержимогополости сустава (гной, кровь), для эвакуации патологической жидкости, для введения антибиотиков и гормональных препаратов.

Для обезболивания зоны пункции применяют растворновокаина, который вводят с помощью тонкой иглы. Кожу в месте пункции сдвигают в сторону, чем достигается искривление раневого канала при возвращении кожи на «свое место» послеокончания пункции. На шприц надевают толстую иглу и вводят ее в полость сустава. В момент попадания иглы в сустав исчезает сопротивление, которое испытывалось во время прохождения через мягкие ткани. После извлечения иглы следует заклеить место прикола коллодием или пластырем. Схема пункций суставов представлена на рис. 27.

Пункция плечевого сустава. Спереди иглу вводят под клюво-

92

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Рис. 26. Этапы венесекции: выделение (а), лигирование (б), катеризация и перевязка периферического конца (в), ушивание (г) вены

(по Б.О. Минькову и В.Н. Круцяку, 1985).

Рис. 27. Проекции точек пункции суставов конечностей.

А — точки пункции на передней, боковой и задней поверхностях плечевого сустава; Б — точки пункции локтевого сустава, В — точка пункции лучеэапястного сустава, Г — точки пункции спереди и снаружи тазобедренного сустава, Д — точки пункции коленного сустава (снаружи), Е — точка пункции голеностопного сустава (снаружи).

93

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

видный отросток лопатки и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3 - 5 см. Снаружи можно попасть в сустав, проводя иглу между плечевым отростком лопатки « головкой плечевой кости снаружи внутрьи книзусзади иглувкалывают в ямку, образованную плечевым отростком лопатки и задним краем дельтовидной мышцы, проводят ее снизу вверх и кпереди, нацеливая на клювовидный отросток, на глубину 4 - 5 см.

Пункция локтевого сустава. Предплечье сгибают в локтевом суставе под прямым углом иглу вкалывают снаружи между наружным мыщелком плеча и локтевым отростком и продвигают в полость сустава над головкой лучевой кости. Для пункции верхнего заворота сустава прокол иглой делают над верхушкой olecranon и следуют вниз и кпереди.

Пункция лучезапястного сустава делают на тыле кисти. Проекция сустава соответствует линии, соединяющей шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. Пунктируют сустав в точке пересечения указанной линии с линией, являющейся продолжением второй метакарпальной кости. Игла проникает в сустав между сухожилиями длинного разгибателя большогопальца и собственногоразгибателя пальца.

Пункциятазобедренногосустава. Иглупродвигают вофронтальной плоскости снаружи внутрьнад верхушкой большоговертела бедра понаправлению к вертлужной впадине. Можнопроизвести пункцию и с передней поверхности бедра. Большой вертел и середину пупартовой связки соединяют линией, середина которой соответствует головке бедренной кости. Иглу вкалывают в этой точке под прямым углом к коже и направляют затем вглубь и кнутри.

Пункция коленного сустава. Иглу вводят с наружной или внутренней стороны надколенника на уровне середины его высоты, проникая между его задней поверхностью и передней поверхностью

94

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

нижнего эпифиза бедра. Верхний заворот пунктируют, проводя иглу подверхний полюс надколенника.

Пункция голеностопного сустава. Иглу вкалывают на 1,5 - 2 см выше и кнутри от верхушки наружной лодыжки. Иглу проводят спереди назад и медиальномеждунаружной лодыжкой и сухожилиями общего длинного разгибателя пальцев попасть в полость сустава можно и с медиальной стороны Для этого иглу вкалывают на 1 см выше верхушки внутренней лодыжки. Игла проходит между внутренней лодыжкой и сухожилием длинного разгибателя большого пальца.

Пункция плевральной полости

Показания. Пункцию выполняютс диагностической и лечебной целью для определения характера, количества содержимого плевральной полости, аспирации его, расправления легкого. Ее применяют при экссудативном плеврите, эмпиеме плевры, пневмотораксе, гемотораксе, для биопсии опухолей плевры, легкого, при поверхностно расположенных абсцессах легкого, для введения лекарственных веществ в плевральную полость. При гемотораксе проводят пробупункцию Ревилуа-Грегуара — если кровь, полученная из плевральной полости, образует сгустки, то это свидетельствует о продолжающемся кровотечении из плевральной полости.

Техника. Для удаления воздуха из плевральной полости пункцию следует проводить воII межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или в V—VI межреберье по средней подмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой). При гидро- и гемотораксе пункцию можно выполнять в VII—IX межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Если больногонельзя посадить, томестодля пункции выбирается ближе к задней подмышечной линии, причем

95

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Рис. 28. Плевральная пункция. Игла введена в полость плевры.

А и Б – примеры неудавшейся пункции: 1 – игла находится над уровнем жидкости; 2 – игла попала в отложения фибрина; 3 – игла прошла в легкие; 4 – игла проникла в брюшную полость (по Б.О. Минькову и В.Н. Круняку, 1985).

необходимо помнить, что приведенный способ применяется лишь в случае свободного пневмо- и гидроторакса (рис. 28).

В связи с тем что в хирургической практике чаще приходится встречаться с ограниченным пневмо- и гемотораксом, эмпиемой плевры, точкудля пункции лучшевыбирать на основании клинических (место укорочения перкуторного звука) и рентгенологических данных.

Пункцию начинают с инфильтрации кожи и подкожной клетчатки 0,5 % раствором новокаина по типу «лимонной корки», далее левой рукой фиксируют кожу, оттягивают ее по ребрукнизу, а правой

— вводят иглу внутрь непосредственно над верхним краем ребра. Иглу длиной 6 - 10 см (в зависимости от толщины подкожной клетчатки, характера экссудата) проводят на глубину 3 - 4 см строго по краю ребра, анестезируя по пути межреберные мышцы. Если игла

96

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

упрется в ребро, ее слегка подтягивают на себя и вместе с кожей поднимают вверх до верхнего края ребра. Внезапная боль свидетельствует о проколе париетальной плевры.

При проведении пункции следует пользоваться переходной полихлорвиниловой трубочкой, соединенной с иглой. Это позволяет избежать попадания воздуха в плевральную полость, вены легкого, мозговыеили коронарныеартерии Послеаспирации порцииплеврального содержимого, трубкупережимают зажимом, шприц отсоединяют и опорожняют, затем снова присоединяют к трубке, открывают зажим и манипуляцию повторяют.

После пункции в зависимости от показаний в плевральную полость можноввести антисептики, антибиотики.

Плевральную пункцию рекомендуется производить на операционном или перевязочном столе, имеющем приспособление для опоры, отведения плеча на стороне пункции.

Противопоказания. Облитерация плевральной полости. Возможныеосложнения. Внутриплевральное кровотечение, кро-

вохарканье, пневмоторакс, воздушная эмболия сосудов головного мозга и сердца, повреждение легкого, диафрагмы, печени.

Первая помощь при подозрении на кровотечение должна быть комплексной. Необходим строгий постельный режим, контроль за артериальным давлением, частотой и наполнением пульса в динамике, общим состоянием, гемостатическая терапия. При внутриплевральном кровотечении необходимо рентгенологическое исследование, при повреждении печени — обследование брюшной полости, гемостатические средства, при пневмотораксе следует произвести аспирацию воздуха с помощью пункции или дренирования. При воздушной эмболии (судороги, потеря сознания) нужно опустить голову вниз, поднять нижние конечности вверх, назначить сердечные средства, эуфиллин, кислород.

97

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Торакоцентез

Показания. Введение дренажа, торакоскопа, инструментов (термокаутер, игла для биопсии и др.) в плевральную полость.

Техника. Торакоцентез производят в зависимости от показания на различных участках грудной клетки. Если необходимовыполнить торако-центез боковой стенки грудной клетки, больного укладывают на здоровый бок, под который подкладывают валик, чтобы межреберные промежутки стали шире, если во II - III межреберье спереди

— на спину. При явлениях дыхательной недостаточности торакоцентез можно производить в положении больногополусидя.

Послеобработки операционногополя производят местнуюанестезию кожи 0,25 - 0,5 % раствором новокаина по проекции межреберья, а более длинной иглой — анестезию подкожной клетчатки, мышц. Продвижение иглы вглубь должно сопровождаться постоянным введением раствора новокаина. Для определения попадания иглы в плевральную полость необходимо потянуть поршень шприца на себя — поступление в шприц воздуха или другого содержимого указывает на то, что игла находится в плевральной полости. После этого иглу слегка извлекают из плевральной полости (для анестезии париетальной плевры) и вводят 20 - 40 мл раствора новокаина. Затемиглу, подсоединеннуюкшприцу, медленнои перпендикулярногрудной стенкевводят в плевральную полость, постоянно подтягивая поршень шприца на себя.

Поступлениесодержимогоплевральной полости в шприц позволяет судить о глубине свободной плевральной полости, на которую можно вводить троакар, не опасаясь повредить внутренние органы. Определив таким образом глубину свободной плевральной полости, рассекают кожу на 1,5 - 2 см, тупо раздвигают мягкие ткани и вводятв плевральную полостьтроакар. Если после данной манипуляции

98

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

в плевральную полость вводится дренаж, последний фиксируется П- образным швом, концы нити завязываются бантиком. Делается это для того, чтобы после удаления дренажа можно было затянуть узел

изакрытьрану, ненарушая герметичности плевральной полости. Если дренаж не вводится, ранузашивают 1-2 швами, после чегонакладывают асептическую повязку.

Противопоказания. Отсутствие свободной плевральной полости на участке, подлежащем торакоцентезу.

Возможные осложнения. Повреждение легкого, диафрагмы, кровотечение.

Первая помощь при подозрении на повреждение внутренних органов (кровохарканье, кровотечение, поступление воздуха из легкого) заключается в немедленном дренировании плевральной полости с проведением постоянной активной или пассивной аспирации ее

иконтролем за состоянием больного, его органов брюшной полости (если имеется подозрение на повреждение диафрагмы), функции легких, характера дренируемого содержимого, его количества. Показаны также рентгенологическое обследование и торакоскопия. Назначаются гемостатические средства. При ухудшении состояния больного ухудшается, необходимо ставить вопрос об оперативном вмешательстве.

Торакоскопия

Показания. Заболевание плевры, легких, диафрагмы, пневмоторакс, ранение, опухоль, инородное тело и др.

Техника. Если у больного нет пневмоторакса, то предварительнонакладываютискусственный пневмоторакс с внутриплевральным давлением в пределах - 0,5 - + 0,98 кПа (- 0,05 - + 0,1 м вод. ст.).

Больного укладывают на здоровый бок, под который подкладывают валик. Руки отводят за голову. Под местной анестезией 0,25

99

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

% или 0,5 % раствором новокаина (50 мл), разрезом длиной 1,5 - 2 см рассекают кожу, после чего троакаром производят прокол грудной клетки в подмышечной области по III или IV межреберью. После удаления стилета, через металлическую трубку вводится торакоскоп. При необходимости вовремя осмотра плевральной полости производят фотографирование, биопсию, торакокаустику, для чего рядом, по выше описанной методике, вводят электрокаутер и производят пережигание плевральных сращений.

После эндоскопии грудной клетки, удаления инструмента, в зависимости от показаний, рану зашивают наглухо или оставляют дренажную трубку.

Противопоказания. Отсутствие пневмоторакса, гидроторакса, когда плевральная полость облитерирована или представляет собой узкую щель.

Возможные осложнения. Повреждение легкого, диафрагмы (при высоком ее стоянии или при низком торакоцентезе), внутриплевральное кровотечение.

Пункция полости перикарда

Показания. Тампонада сердца, экссудативный перикардит. Техника. Пункция полости перикарда производится под мест-

ной анестезией сидя или полусидя. Благодаря этому сердце оказывается на поверхности жидкости и при пункции в точке Ларрея уменьшается опасность его ранения. Описано много точек для пункции перикарда, но наиболее распространенными и безопасными являются точка Ларрея — слева между хрящом VII ребра и мечевидным отростком и точка Марфана - у верхушки мечевидного отростка

(рис. 29).

Анестезию кожи производят тонкой иглой 0,25 0 - 0,5 % раствором новокаина. Для пункции перикарда применяется игла большого

100

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com