3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Основы_оперативной_хирургии_Жук_И_Г_

(рис. 9, в). Сшивающие аппараты типа УКЖ-8 и УТО-70 снабжены фиксирующим приспособлением и погружателем, при помощи которых выполняют инвагинацию первого этажа шва, а затем накладывают серозно-мыщечный погружной шов. Сшивание сосудов конец в конец осуществляют круговым швом, вывернутым в виде манжеты (рис. 9, г). Для наложения такого шва магазины и матрицы со-судо- сшивающих аппаратов типа АСЦ-4 имеют разъёмные втулки соответственно диаметру сшиваемых сосудов. При наложении желудоч- но-кишечных и межкишечных анастомозов стенки органов сшивают бок в бок линейными ввёрнутыми швами. Наложение двух рядов скобочных швов осуществляют изнутри после введения шьющей части аппарата НКЖА-60 в полость органа, а рассечение стенок междурядами для образования соустья производят с помощью ножа, встроенного в шьющую часть. Органы ЖКТ сшивают также круговыми ввёрнутыми швами, выполняемыми аппаратами типа СПТУ и СК-28. Наложение линейного вывернутого шва проводят без раскрытия полости соединяемых органов и введения в их полость шьющей части сшивающих аппаратов, что увеличивает асептичность операции.

Специальные инструменты

Их конструкция связана с особенностями оперативного вмешательства на органах и тканях, например, ампутационный нож и пила для ампутации, коловорот с набором фрез для операции на своде черепа и т.д. Примеры наборов специальных инструментов приведены.

51

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ЭЛЕМЕНТЫ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ

Разъединениетканей какэлементоперации должен соответствовать следующим правилам, которые могут быть подразделены на две группы, общие и частные.

К общим правилам относятся:

1)послойность разъединения тканей. Это правило диктуется необходимостью в каждый момент операции четко ориентироваться, на какой глубине находится инструмент хирурга, отчетливо видеть все анатомические образования (в первую очередь, кровеносные сосуды), расположенные в пределах разъединения тканей,

2)разъединение всех слоев на одинаковом протяжении (протяженность разъединения каждого следующего слоя должна быть не меньше предыдущего),

3)параллельное разъединения каждого слоя, как правило, диктуется расположением и направлением основных сосудов и нервов данной области,

4)величина (протяженность) разъединения тканей должна соответствовать принципу «необходимой достаточности», разрез должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолькомалым, насколько этовозможно. Понятно, что неоправданное увеличение протяженности разъединения тканей, независимо от того, каким способом (острым или тупым) оно выполняется, всегда ведет

кповышению травматичности операции. Вместе с тем, слишком маленькая протяженность разъединения тканей значительно затрудняетвыполнение манипуляций на глубоколежащих тканях и анатоми-

ческих образованиях,

52

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

5) форма проведенного разреза должна быть максимально простой. Наиболее часто хирург пользуется линейной формой разреза, сообразуясь с направлением крупных сосудов и нервов. Однако в отдельных случаях форма разъединения тканей может быть изогнутой по дуге большегоили меньшего радиуса, иногда в виде широкого лоскута. В ряде случаев в зоне операции разъединение тканей на протяжении операционной раны выполняется под углом относительно соседних участков (угловые разрезы), реже — каждый последующий слой тканей разъединяется в ином по отношению к предыдущему слою направлении (так называемый «переменный разрез»).

Частные правила разъединения тканей диктуются анатомо-фи- зиологическими особенностями соответствующих тканей в каждой конкретной области и приводятся ниже.

Рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции

Инструменты скальпель (брюшистый или остроконечный). Разрез обычно проводится слева направо «на себя», поэтому

хирург и ассистент должны занять удобную позицию по отношению к операционномуполю. Разрез надоначинать от наиболее удаленной точки, в противном случае кисть не будет иметь опоры и движения будут неуверенными.

Скальпель укрепляют в правой руке в позиции столового ножа. Необходимо определить толщину подкожной клетчатки, взяв кожу в складку — от ее толщины будет зависеть угол наклона скальпеля.

Для того, чтобы кожа не смещалась, надо зафиксировать ее большим и указательным пальцами левой руки в начале разреза, и если нужно, перемещать пальцы по ходу его проведения (Рис.10).

Длядостижения равномерной глубины рассечения толстогослоя подкожной жировой клетчатки в началеразреза установливают скаль-

53

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

пель под углом 90 градусов к поверхности кожи и производят прокол кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции. Неизвлекая скальпеля, переводят его в позицию под углом 40 - 45 градусов и продолжают разрез на той же глубине. В конце разреза вновь устанавливают скальпель под углом 90 градусов и извлечь из операционной раны. В случае слабо развитой клетчатки скальпель безопаснее с самого начала держать под углом 45 градусов, а затем дополнительно рассечь клетчатку в начале и конце разреза.

Разрезкожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в один прием для обеспечения ровных краев разреза. При повторных рассечениях кожи образуются неровные края, мелкие лоскуты, которые могут некротизироваться.

При правильном выполнении разреза глубина раны одинакова на всем протяжении, глубже расположенные образования (собственная фасция и пр.) не повреждены.

Осмотр операционной раны. выявление источников кровотечения и его остановка

Инструменты: зубчатые острые крючки Фолькмана, хирургический пинцет, марлевые салфетки и тампоны, кровоостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера; шовный материал (кетгут № 000 - или синтетические рассасывающиеся нити длиной 15 - 18 см), ножницы Купера.

Расширениекраев раны производятпри помощи зубчатыхкрючков, заводя их поочередно в рану и располагая друг против друга. Скопившуюся в ране кровь осушают марлевыми салфетками или тампонами, зажатыми в зажим Кохера (промокать, но не протирать!).

По мере осушения раны и выявления в подкожной клетчатке просветов кровоточащих сосудов (в виде увеличивающейся капли крови на срезе подкожной клеччатки) следует зажать их кровооста-

54

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Рис. 10. Техника рассечения кожи и подкожной клетчатки (а, б, в)

(по Ю.М. Лопухину, М.Н. Молоденкову, 1960).

55

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

à

â

Рис. 11. Техника лигирования подкожных сосудов (а, б, в, г) (по Ю.М. Лопухину, М.Н. Молоденкову, 1960).

навливающими зажимами, т.е. осуществить временную остановку кровотечения

Зажимы следует устанавливать перпендикулярно к стенке операционной раны, захватывая кровоточащий сосуд и,как можно меньше, околососудистую клетчатку (Рис.11). Размозжение большого объема тканей может привести к их некрозу.

Как правило, хирург и ассистент накладывают зажимы на кровоточащие сосуды противоположного края операционной раны, при необходимости выворачивая его пинцетом.

При правильном выполнении оперативного приема кровоостанавливающиезажимы прочнофиксированы на сосудах, окружающая клетчатка захвачена минимально, кровотечение остановлено.

Дляперевязки сосуда, фиксированногозажимом, ассистентподтягивает и повертывает бранши зажима так, чтобы стал виден ко-

56

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

нец его губок («носик»). Хирург обводит лигатуру вокруг сосуда таким образом, чтобы завязать узел под «носиком» (Рис. 11б).

При затягивании первого (основного) узла двумя указательными или большими пальцами скользят по концам лигатуры до узла, подводя его под «носик»(Рис. 11в, г). Во время затягивания этого узла под «носиком»ассистент плавко раскрывает замок зажима и разводит его бранши: окончательное затягивание узла должно совпасть с удалением зажима с сосуда. Затем, не ослабляя натяжения, завязывают второй, закрепляющий узел. При использовании синтетических нитей или кетгута следует завязать и третий узел. Концы лигатур сразу же срезают ножницами очень коротко, оставляя 0,2— 0,3 см (на ширинукончика лезвия ножниц).

При неправильном подведении лигатуры под зажим в узел может попасть «носик»зажима и сосуд не будет перевязан Если зажим будет снят раньше, чем затянут первый узел, то лигатура соскакивает с сосуда.

В результате правильно проведенной манипуляции лигатура прочнофиксирована на сосуде и окружающих его тканях, кровотечение остановлено.

Завязывание хирургических узлов

Завязывание узла — один из элементов технологии соединения тканей. Требования, предъявляемые к завязыванию узлов, следующие:

1.Каждый хирург должен владеть основными способами за-

вязывания узлов и должен делать это быстро и надежно.

2.Концы лигатуры в руках хирурга должны быть в постоян-

ном и равномерном натяжении.

Преобладание силы тяги за один из концов лигатуры приводит

кобразованию скользящего, или ложного, узла, который после обыч-

57

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ного отрезания концов нити может развязываться. В случае образования скользящего узла следует оставлять концы лигатуры более длинными.

3.Следует избегать сильного натяжения нити, чтобы не вызвать ее разрыва, прорезывания тканей или их сдавливания, что может вызывать нарушение микроциркуляции крови или их некроз.

4.Узел следует затягивать дотех пор, пока не прекратится скольжениенити.

5.Узел следует опускать указательными пальцами на уровень ткани, иначе может произойти отрыв лигатуры вместе с тканью.

6.Концы лигатуры отрезаются над узлом, а при образовании скользящего узла концы лигатуры следует оставлять более длинными.

Различают следующие виды узлов:

1.Простой, или женский, узел представляет собой комбинацию из двух перекрещиваний концов нити один над другим (в вертикальной плоскости).

2.Хирургический узел представляетсобой комбинациюиздвух горизонтальных перекрещиваний нити (2) и одногоперекрещивания по вертикали (1), т. е. 2 + 1. Накладывается в том случае, когда ткани соединяются с некоторым усилием и необходимо предупредить ослабление узла до момента наложения вертикального перекреста.

Количество завязываемых узлов определяется манипуляционными свойствами шовного материала. Так, шелковая лигатура завязывается простым и хирургическим узлом, для большинства полифиламентных нитей необходимо вязать 2 - 3 узла и для синтетических монофиламентных нитей 3 - 5 узлов.

Например, фирма «Этикон» рекомендует при пользовании про-

леном завязывать узел в комбинации 3 + 2 + 1, т. е. вначале тройное

58

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

перекручивание нити, затем сверху двойное, и, наконец, одинарное. При использовании викрила, дексона спокрытием рекомендуетсяузел типа 1 + 1 + 1 + 1. Манипу-ляционные свойства нити полисорб позволяют завязывать узел по типу 1+1+1. Следует также помнить, что реакция тканей увеличивается с увеличением количества узлов.

Различают следующие способы завязывания узлов:

•дактильный способ — завязывание узла пальцами рук;

•аподактильный способ — завязывание посредством инструментов.

Дактильный способ

Условно можно различать манеры завязывания узлов, которые выполняются с использованием пальцев обеих рук, а также преимущественно одной рукой. В последнем случае пальцы второй руки выполняют роль держалки.

Приводим традиционный способ завязывания простого узла

(рис.12).

Концы нити захватывают руками и при формировании первого (основного) узла сначала меняют положение концов нитей в руках — левый конец лигатуры берут в правую руку, а правый - в левую, при этом образуется перекрест нитей (нить в левой руке располагается поверх нити, фиксированной правой рукой) (Рис. 12а).

Этот перекрест фиксируют между вторым и первым пальцами левой руки (второй палец сверху, перекрест прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности) (Рис.12б).

Натягивают правой рукой фиксированный ею конец нити и подводят егопод выступающий конец ногтевой фаланги второго пальца левой руки. Щель между нитями можно расширить средним пальцем правой руки. Далее поворотом левой руки, кивательным движением второго пальца конец нити проводят в щель. Узел затягивают

(Рис. 12 в, г).

59

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Рис. 12. Техника завязывания простого узла (по Ю.М. Лопухину, М.Н. Молоденкову, 1960).

Рис. 13. Этапы выполнения аподактильного узла (по Ю.М. Лопухину, 1989).

60

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com