4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ

Если говорить о годичной реабилитационной программе, то каче- ственно этапы будут различаться следующим образом.

Первый блок (первый этап и первая фаза второго этапа) - 6 месяцев с исключительным пребыванием только в центре.

Второй блок (вторая фаза второго этапа и первая фаза третьего этапа) - 3 месяца с преимущественным пребыванием в центре и посещением дома (семьи) по уик-эндам с последующим возвращением.

Третий блок (вторая фаза третьего этапа) - 3 месяца с проживанием в основном дома и проведением уик-эндов в центре с последующим возвращением домой.

Есть 2 зимних недели и 2 летних недели, на которые ребят вывозят за пределы центра - в летние и зимние лагеря.

Историю болезни в реабилитационном центре пишет врач - психи- атр-нарколог. Дневниковые записи на первой фазе еженедельные, на второй фазе - не реже 1 раза в 2 недели. Параллельно на отдельном листочке историю заполняет вспомогательный персонал (психолог, педагог). Отдельные листки заполняются с родственниками (опекунами) и пациентами.

Целесообразно сохранение последующего контакта с пациентом в форме амбулаторных поддерживающих групп. Занятия в них проводятся по собственной программе не чаше одного раза в неделю, это больше напоминает клуб пациентов. Кроме того, пациент должен иметь возможность посещать реабилитационный центр, не чаше одного раза в месяц.

Есть ряд проблем в реабилитации. Одна из них - проблема реабилитации наркоманов, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом. Как правило, стараются не разделять и не выделять ВИЧ-инфицированных отдельно. В последующем, если они изгнаны из дома и из семьи, им предоставляется социальное жилье (или специальные приюты). В таком жилье или квартире живут несколько человек - это как бы модель семьи. О ВИЧ они избегают говорить друг с другом. В терминальных стадиях больных переводят в больницу или в хоспис.

Показания и противопоказания для включения в ТС

Насколько это возможно, важно использовать амбулаторные формы работы с пациентом. Дело не только в том, что амбулаторная помощь существенно дешевле, она не разрушает, возможно, полезные связи пациента с социумом, учит больного входить в реальную жизнь без наркотика.

Стационарные формы реабилитации всегда показаны следующим группам:

1)пациенты с двойным диагнозом (коморбидные психические расстройства);

81

2)пациенты, неспособные пребывать в ремиссии даже короткое время;

3)пациенты, живущие в тяжелых бытовых условиях, когда сложно контролировать поведение в отношении наркотических средств (например, употребление наркотических средств другими членами семьи, лица БОМЖ и т.д.).

Эффективность

Отмечается более благоприятный прогноз для работающих пациентов - лиц с высшим образованием, менее интенсивно потребляющих опиаты (героин), имеющих меньшие проблемы с нарушением закона. Обычно эффективность реабилитации после нахождения пациента в ТС на протяжении не менее года оценивается цифрами порядка 50% долгосрочных ремиссий.

Эффективность реабилитации в терапевтических сообществах оценивается и применительно прохождению программы ТС в целом. При этом число пациентов, вошедших в годовую реабилитационную программу, берется за 100%. Дальнейшая динамика такова.

Первый этап реабилитационной программы: без предварительной мотивационной работы отсев (выпадение из программы из-за ее непринятия) может составить до 50% из числа пациентов, вошедших в программу.

Второй этап реабилитационной программы: отсев до 10%. Третий этап: отсев до 5-7%.

Заканчивают программу около трети пациентов из числа вошедших в программу, при этом более чем у 50% из них определяется устойчивая многолетняя ремиссия.

2Конкретныйпримерреабилитационнойпрограммы,основанной на идее ТС

2.1Название программы: «Casa Familia Rosetta»

2.2Программа описана В.Ю. Валентиком в монографии «Реабилитационные центры «Casa Familia Rosetta» для больных наркоманиями (20летний опыт работы).

2.3Автор – Винченцо Сорче, президент ассоциации одноименных реабилитационных центров (ACFR).

2.4Программа реализуется в Италии, Латинской Америке, Северной Африке в системе реабилитационных центров, входящих вACFR.

2.5Реабилитационная программа «Casa Familia Rosetta» предназна- чена для зависимых от наркотиков, прошедших этап детоксикации и купирования острых абстинентных расстройств.

82

2.6 Функциональные и организационные характеристики реабилитационной программы «Casa Familia Rosetta».

Традиционно выделяется несколько стадий функционирования пациента в общине.

Стадия 0 - подготовительная.

Стадия I - стадия приема в общину. «Ввод» - индукционная стадия (от 0 до 60 дней). Основная задача - оценка нужд индивида, его проблем, ориентация его в сообществе.

Стадия II - стадия проживания в общине. Собственно реабилитация (2-12 месяцев). На этом этапе главные задачи - социализация в ТС и личностный рост.

Стадия III - стадия возвращения в общество («Reentry»). Повторное включение в жизнь большого общества (3-6 месяцев). В этой стадии выделяют три фазы. Здесь завершается успешное отделение и начинается независимое проживание за пределами ТС.

Таким образом, реабилитационная программа «Casa Familia Rosetta» - хорошо продуманная и отработанная система трансформации патологи- ческой личности в нормальную личность. Изменения на отдельных стадиях этого процесса предсказуемы.

Подготовительнаястадия

На этой стадии устанавливается первый контакт пациента и его окружения с реабилитационной программой.

Пациенты самостоятельно и добровольно приходят с терапевтические общины, или же это делается через социальные службы, по направлению медицинских специалистов. Вовлечением в программы могут заниматься и аутрич-работники (обычно подготовленные выпускники реабилитационной программы и сотрудники социальных служб). Они активно приглашают потребителей наркотиков участвовать в реабилитационной программе, посещая улицы, больницы, тюрьмы, суды и социальные службы, где они через непосредственный контакт определяют, насколько человек готов воспользоваться предлагаемой помощью.

Большинство пациентов, которые употребляют наркотики, проходят курс детоксикации перед поступлением на лечение самостоятельно или в медицинских учреждениях. В некоторых программах требуют пройти детоксикацию на этапе приема в программу и обычно отсылают клиента в близлежащую больницу.

Предстоит проанализировать причины обращения пациента в реабилитационную программу. Должен быть обязательно установлен контакт с

83

направляющим лицом из государственной медицинской структуры «Сервис для наркозависимых» (сокращенно «SerT»), напоминающей диспансерное подразделение российской наркологической службы.

Пациент пишет заявление о приеме в программу. Далее заполняется карточка с основными паспортными данными. Собираются необходимые анамнестические сведения и проводятся анализ социальной ситуации и семейный анализ. Необходимо выявить ресурсы поддержки, имеющиеся в наличии на территории, где живет пациент, и возможное наличие опорной социальной сети, которая может оказаться полезной для его ресоциализации в будущем.

Запрашиваются документы, необходимые для начала процедуры официального оформления, документы о юридической ситуации пациента (отсутствие открытого уголовного дела) и медицинские справки.

Беседа проводится с самим пациентом, который хочет пройти курс лечения, и отдельно с семьей или с другими сопровождающими его лицами, так чтобы обеспечить конфиденциальную атмосферу и гарантировать неразглашение личных тайн обеих сторон. Затем вызываются вместе все заинтересованные лица (сам пациент и те, с кем он пришел), чтобы еще раз повторить выводы бесед, проведенных с ними по отдельности, и определить практическую последовательность действий для поступления в реабилитационную программу. Темами бесед являются:

−общая история употребления наркотиков;

−длительность, частота употребления наркотиков;

−время употребления пациентом наркотиков в последний раз;

−способы добывания наркотиков;

−предыдущие попытки лечения: где, как, с каким результатом;

−социальная среда: обычный распорядок жизни (самостоятельной или в семье);

−семейное положение;

−занятость;

−образовательный уровень;

−история проблем, связанных с употреблением наркотиков и алкоголя у других членов семьи;

−подсудность в настоящий момент и прошлые судимости.

На стадии бесед желательно выполнить анализ ситуации больного совместно с «SerT» по его месту жительства (запросы, потребности, история, ресурсы, краткий анамнез, психологические тесты для оценки личности) в семейном и социальном контекстах для оценки уместности принятия пациента в терапевтическую программу.

84

Пациенту и его близким дается информация о реабилитационной программе. Важный момент - начальные указания, касающиеся необходимых изменений поведения и для перехода к резидентной фазе. Такого рода указания предусматривают обязательное прекращение приема наркотиков, алкоголя и других психоактивных веществ, если они не принимаются по медицинским показаниям. Предписываются поведенческие и некоторые другие правила, которые нужно соблюдать внутри своей семьи, если она есть.

Семья пациента в процессе его реабилитации сопровождает его на «терапевтическом маршруте», что является неотъемлемой частью процесса терапии и предусматривается в заключаемом контракте. Родителей, посещающих специальные групповые занятия, информируют о том, как нужно себя вести со своими детьми. Им предлагается следить, чтобы их дети не употребляли алкоголь и другие ПАВ в период подготовки к поступлению в реабилитационную программу, соблюдали режим дня и т.д. Кроме того, им предлагается поддержка, которой они могут пользоваться, участвуя в специальных группах, до окончания процесса реабилитации.

Количество, так называемых, первичных бесед может варьироваться от 1 до 7, в зависимости от личностных и социальных проблем наблюдаемого пациента. Этот период длится 1-3 недели. За это время проводятся все лабораторные исследования с целью получения первой клинической оценки, которая вместе с полученной в согласовании с «SerT» информацией является основанием для вступления в терапевтическую общину.

Основный риск, связанный с помещением новичка в ТС, в том, насколько пациент может быть управляем персоналом или какова угроза безопасности и здоровью других членов общины. Относительные критерии для отказа в приеме в программу включают в себя: участие в поджогах, суицидальные попытки и тяжелые психические заболевания. Тем не менее, даже в этих случаях решение о направление в терапевтическую общину принимается в индивидуальном порядке.

Практика в отношении ВИЧ/СПИДа включает добровольное тестирование и консультирование. Существуют специальные группы поддержки для ВИЧ-инфицированных резидентов и отдельные реабилитационные программы для тех, кому уже поставлен диагноз: СПИД.

Показателями мотивации, готовности и соответствия требованиям программы являются:

−понимание тяжести проблем, связанных с наркотической зависимостью;

−понимание необходимости лечения (пациент думает, что самому «в одиночку не справиться»);

85

−готовность тесного сплочения с семьей и друзьями и отказ на период лечения от привычного образа жизни;

−готовность отказаться от личной жизни и выполнять требования совместного проживания.

Для поступления в ТС важнее всего оценка мотивации, а соблюдение подготовительных правил – индикатор мотивации.

Осуществление подготовительных мероприятий – важный момент работы с пациентом. При отсутствии подготовительной стадии резко возрастает риск последующего выпадения пациента из реабилитационной программы.

Стадияприемавсообщество

Содержание стадии - вход в терапевтическую общину, знакомство с порядком и правилами. Данная стадия напоминает прихожую в доме. Как уже говорилось, все начинается с бесед, преимущественно диагностического и информационного характера. Молодой человек - реабилитант - гость. Главное - получение информации. В частности, важно выяснить, пациент сам пришел или под давлением, принудительно. В стадии выделяется условные фазы.

Фаза наблюдения (1-15 дней) - где за новичком осуществляется наблюдение прямое и непрямое. Выясняется степень сопротивления при адаптации к новым правилам. Главное - с самого начала дать понять, что ничего нельзя держать в себе, нельзя скрывать и накапливать чувства.

Фаза оценки (15-45 дней) - где осуществляется оценка поведения и диагностика. Работа в группе позволяет продолжить углубленный анализ нового реабилитанта.

Фаза наблюдения - для только что вошедших в общину членов программа предусматривает десятидневный период наблюдения. Поступившие в Центр реабилитанты отделены от основного контингента. На первой подфазе с группой поступивших на протяжении 15 дней работают один, так называемый оператор (воспитатель, педагог, психолог, принимающий консультант), и группа реабилитантов, находящихся на последней стадии программы. Опытный реабилитант по отношению к нович- ку -старший брат и образец. Это одновременно и тренинг ответственности. Они вместе живут, спят. Кроме того, ветеран сопровождает молодого члена в процессе входа (вступления, погружения), делится с ним собственным опытом, разделяет с ним жизненное пространство (жилье), минуты отдыха и группового общения. Это работает как позитивная модель идентификации.

86

Задача оператора (воспитателя) - дать полную информацию системе ACFR и оценить реальность перехода к следующей фазе, который происходит по взаимному согласию. Пациент должен решить, продолжать или не продолжать участие в программе. На новичка не распространяются правила, действующие внутри общины. От него лишь требуется исполнение режима и самых основных правил. Он может получить столько сигарет, сколько остальные пациенты, и смотреть телевизор в то время, когда это делают все остальные.

Объединение новых членов в группы добровольное, цель этих групп - снизить уровень тревожности и прозондировать мотивацию изменения. Управление группами, проведение бесед и все другое необходимое пору- чается так называемому «консультанту по входу».

На фазе наблюдения самое важное - соблюдение правил общины и характер взаимоотношений с ребятами. Вступление в общину отличается постепенностью; правила и расписание адекватны потребностям нового члена. На начальной фазе взаимоотношения оператора с реабилитантом мягкие и щадящие.

«Консультант по входу», убедившись в том, что новый член не представляет каких-то особенных проблем, связанных с явно преступной лич- ностью, или серьезных психологических (психиатрических) проблем, приведших к появлению зависимости в определенных ситуациях, переводит пациента в следующую фазу.

Фаза оценки - теперь новичок, принявший окончательное решение остаться в реабилитационной программе, участвует во всех видах деятельности ТС. Во второй фазе, которая длится до 45 дней, новые члены также проходят программу с «консультантом по входу». Целью периода, посвященного оценке, является индивидуализация реабилитации, и е¸ адаптация к потребностям человека. За новичком закрепляется представитель штатного персонала оператор - «оценщик» на срок до 45 дней. Составляется терапевтическая карта: данные анамнеза, анализы. На одного оператора приходится до 10 реабилитантов.

Обязанности оператора на этой стадии таковы: регулярно встречаться с новым членом для индивидуальных бесед; анализировать юридический статус, состояние здоровья, уровень образования, социальное и семейное положение; вносить в терапевтическую карточку данные учета и анамнеза и до проведения первых вмешательств поставить краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные задачи реабилитации; оказывать в случае необходимости помощь и поддержку; обеспечивать участие пациента в работе группы в неделю с тематическими семинарами; встречаться с дирек-

87

тором центра для утверждения плана лечения и реабилитации (предварительно обсужденного и принятого участником) и для назначения постоянного оператора, который будет вести пациента в последующем.

На этой фазе реабилитант как бы «раздевается». Он сдает все, что принадлежит ему лично, включая паспорт, часы, - это символическая процедура расставания с прошлым. На получение вещей нужно просить разрешение.

Определяется начальный план лечения - это не работа над реабилитантом, а работа совместно с реабилитантом. Выделяется несколько групп целей: поведенческие, медицинские, школьные, семейные, юридические и социальные. Это краткосрочные цели, для достижения которых требуется от 1 до 3 месяцев. Идентифицируются те шаги, которые нужны для достижения этих целей. Их формулирует сам реабилитант, а оператор их только переформулирует. Процедура формализуется в виде совместного заполнения отдельного бланка, и оба его подписывают; это означает обязательства, за них всегда можно спросить, при их выполнении можно перейти к другим целям. Директор также подписывает эти документы.

На этой фазе особенно важны индивидуальные консультации. Проблемыреабилитантаприиндивидуальномконсультированиирешаютсявконтексте интересов сообщества. Неформальное консультирование постоянно проводится равными, то есть, другими реабилитантами - резидентами. Консультирование со стороны сотрудников также может быть как формальным, так и неформальным и проводится обычно по необходимости. Это консультированиеноситнесовсемтрадиционныйхарактер,чтовиднопоиспользуемым техникам: трансперсональный обмен опытом, прямая поддержка, минимальная интерпретация, дидактические инструкции и конфронтация.

Групповые психотерапевтические занятия проводятся 3 раза в неделю после обеда. Информационные семинары (1 раз в неделю) - это тематические занятия. Могут проводиться как персоналом, так и внешними лицами (юристы, спортсмены). После каждого группового занятия или консультации оператор заполняет специальный бланк о возникающих проблемах. Внимание концентрируется на поведении и оценке поведенческих реакций. Группы посвящены коммуникативным занятиям, но на них пока не затрагиваются глубинные чувства.

Большинство членов программы способны описать операции и цели своего пребывания четко и правильно. Почти любой «старичок» может принимать посетителей и разъяснять им эту программу. Такая способность выступать «рассказчиком» программы - показатель эффективности вхождения в нормы и цели общины.

88

Строго соблюдаемое правило состоит в том, что все члены должны эффективно наблюдать за выполнением другими членами нормативных стандартов сообщества. От каждого члена ожидают выполнения негативных неформальных санкций - конфронтации (дословно - столкновений, то есть демонстрация неприятия определенного поведения) - в случае нарушения правил. О значительных нарушениях он должен ставить в известность сообщество для применения формальных санкций.

Члены терапевтической общины работают много. Каждый из них может видеть, как его работа вносит вклад в общее функционирование организации и сказать: «Я могу провести вас по дому и сказать - это мой Дом. Я могу сказать, что я сделал, чтобы упрочить его, навести в нем порядок». Существует высокая частота взаимодействия «лицом к лицу» между всеми членами. Это обеспечивается и тем, что количество больных наркоманией, стационарно пребывающих в них, невелико. Формальные виды активности также способствуют взаимодействию с другими. Один член сообщества должен знать всех других членов. Член Центра не должен проводить много времени сам с собой или с одними теми же немногими друзьями. Возможен ограниченный контакт с внешним миром - больница, получение документов, но это делает в сопровождении оператора. Молодые люди продолжают общаться с родителями: в один из выходных дней, по возможности в реабилитационный центр приходят родители.

В конце стадии происходит полноценный прием в общину. Встреча- ются директор и куратор пациента (консультант), рассматривают весь план лечения и определяют оператора, которому будет поручен молодой человек на последующий период. Принятому новичку может выдаваться специальное удостоверение или справка.

На этом этапе все пациенты испытывают стресс. Наиболее эффективный способ его преодоления - активное и полное участие во всей деятельности терапевтической общины. Быстрая ассимиляция особенно важна в тех случаях, когда у пациента существует амбивалентность в отношении дальнейшего пребывания в «добровольном заключении». Основное внимание уделяется обучению вживания в роль члена общины.

Работа в группе позволяет продолжить углубленный анализ каждого нового реабилитанта. На этом этапе по отношению к новичкам нет строгого режима и правил; реабилитантов готовят к тому, что их ждет. В первой стадии в целом, и особенно в первой фазе, идет большой отсев. Кто-то после может вновь вернуться.

Именно в ходе первой стадии реабилитант начинает усваивать философию терапевтической общины. Философия (свод заповедей) ACFR такова:

89

«Мы здесь потому, что нам негде спрятаться от самих себя. До тех пор, пока человек не посмотрит сам себе в глаза и в сердце, он убегает.

До тех пор, пока он не раскроет перед другими свои секреты, они всегда будут его преследовать.

Если он боится раскрыть себя перед другими, он не может познать ни самого себя, ни других и останется одинок.

Как, если не через то, что нас объединяет, увидеть свое отражение? Здесь, в единении, человек сможет, в конце концов, четко предстать перед собственным внутренним взором не как богатырь, которым он мечтает стать, и не как карлик, которым он видит сам себя в своих страхах,

а как человек, часть некоего целого, который вносит в него свой вклад. Мы можем пустить здесь корни, и вырасти не одинокими, как преж-

де, в смерти, а живыми для самих себя и для других. Спасибо».

В этот период реабилитант еще не имеет своего особого статуса в общинной иерархии, но уже осваивает основные компоненты структуры.

Роли (должности) в общине

Структура ролей внутри общины получает педагогическую и воспитательную значимость через взаимоотношения между различными фигурами, составляющими структуру пирамидального типа. Получение и признание этих ролей зависит от поведения индивида и от времени, в течение которого он созревает внутри общины.

Пирамидальная структура общины состоит из следующих ролей:

−новичок;

−технический ответственный сектора;

−координатор сектора;

−ветеран заведения.

Новички - это группа пациентов, только что вступивших в общинную фазу. На них не возлагается никакой технической ответственности, но они выполняют обязанности работников в обслуживании и поддержании Дома.

Технический ответственный следит за ходом работ в своем секторе, за тем, чтобы они выполнялись успешно и эффективно.

Координатор сектора следит, чтобы технический ответственный успешно выполнял свои обязанности, и особенно за тем, чтобы работающие в секторе люди чувствовали себя хорошо; поддерживает их и дает им советы.

Ветеран дома служит образцом для всех начинающих терапевтический путь, у него очень сложная задача - поддерживать тех, кто стоит еще

90