4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ

Основные обязанности социального работника-консультанта:

−чтение лекций о принципах программы «12 Шагов»;

−поддерживающие беседы с обращением к собственному опыту выздоровления;

−организация хозяйственных работ;

−организация прогулок и других целевых выходов пациентов за пределы отделения;

−организация и курирование ночного дежурства пациентов продвинутых этапов в отделении;

−психосоциальное сопровождение пациентов на четвертом, пятом и шестом этапах реабилитационной программы.

Диагностико-мотивационный ýòàï медико-психологической реабилитации наркозависимых начинается примерно на 5-6 день лечения, когда сознание пациента начинает постепенно проясняться. В это время наркозависимый ещ¸ находится под воздействием препаратов и немного заторможен, но, тем не менее, уже может формулировать свои мысли и воспринимать получаемую от специалистов информацию.

Цели специалистов на диагностико-мотивационном этапе:

а) формирование мотивации на исследование своей болезни; б) формирование установки на соблюдение рекомендаций специа-

листов.

По времени первый этап продолжается около 1-2 недель (иногда длительность прохождения этапа может быть пролонгирована по индивидуальным показаниям). Специалисты стремятся к реализации следующих задач:

−клинико-психологическая диагностика;

−адаптация к распорядку дня, расписанию занятий, правилам отделения и работы в группе;

−обучение навыкам, необходимым в процессе реабилитации (формулирование чувств, умение их выражать, анализ собственного состояния, поведения, возникающих ситуаций).

Мотивационный этап в медико-психологической реабилитации наркозависимых включает в себя работу нескольких специалистов: врача (который участвует на подготовительном этапе к реабилитации), психолога, социального работника-консультанта (консультант по химической зависимости). Помимо специалистов на этом этапе к работе также подключаются волонт¸ры-стаж¸ры и пациенты продвинутых этапов.

На первой мотивационной беседе после окончания фазы интенсивного медикаментозного лечения психолог предлагает пациенту заполнить

171

«Социальный паспорт пациента», в котором он, во-первых, перечисляет свои социальные проблемы и, во-вторых, вместе со специалистом определяет способы и сроки их разрешения. Если первый пункт выполняет диагностическую функцию, то второй – мотивационную, так как для решения социальных проблем в первую очередь нужно научиться оставаться трезвым! (то есть пройти курс реабилитации).

Следующую методику - «Журнал аналитических мотивационных заданий» психолог применяет после того, как врач уведомляет родственников и получает их согласие на включение больного в программу. Каждое задание из мотивационного журнала обсуждается с психологом или социальным работником и является отдельной темой для проведения консуль- тационно-мотивационной беседы. Работая над журналом, пациенты учатся конкретности и искренности - двум качествам, утраченным в процессе наркотизации. Дело в том, что психолог требует, чтобы события, на которые указывает задание, были описаны с максимальной точностью. Всякая попытка обобщить, придумать или «забыть» ту или иную ситуацию воспринимается как психологическая защита пациента и приводит к возвращению задания на доработку. При этом поощряется активность в обращении за помощью: психолог и социальный работник готовы помочь вспомнить ситуацию, сформулировать и описать е¸, поддержать пациента, если воспоминания вызывают негативные эмоции.

Таким образом, формирование искренности и конкретности является основным критерием результативности первого этапа реабилитации.

Аналитическое задание прочитывается индивидуально специалисту или на групповом занятии в присутствии других реабилитантов (если пациент уже включен в программу с согласия родственников). Первая форма при¸ма задания рекомендуется на первой неделе включения пациента в программу реабилитации, когда происходит адаптационный период. Индивидуальный при¸м заданий практикуется до момента преодоления пациентом чувства страха и недоверия к другим участникам группы.

Групповая форма при¸ма аналитического задания пациентам полезна тем, что да¸т возможность получения обратной связи от большего количе- ства участников, позволяет пациенту преодолевать свои страхи (страх оценки, выступления перед аудиторией и т. д.) и повышать уверенность в себе.

Опыт работы показывает, что лучше разделять пациентов мотивационной и основной групп. Дело в том, что «новички» нуждаются в большей поддержке специалистов, они менее самостоятельны в разрешении как бытовых, так и психологических проблем. Поэтому подход и требования к участникам в мотивационной группе мягче, чем в основной группе.

172

Главная задача специалистов, курирующих мотивационный этап, состоит в том, чтобы организовать для пациентов безопасную терапевтическую среду, в которой можно искренне переживать и проявлять чувства.

Помимо работы над аналитическими заданиями пациенты мотивационной группы принимают участие и в других групповых занятиях: утренних и вечерних собраниях, лекциях, группах поддержки и психотерапевтических группах в соответствии со своим расписанием. Следует отметить, что эти занятия пациенты регулярно посещают и на последующих этапах реабилитационной программы.

День для пациента начинается с Утреннего собрания, которое проводит пациент продвинутого этапа.

Утреннеесобрание

Задача Утреннего собрания (УС) - сплочение группы и формирование активного рабочего настроя на день. Форма проведения собрания может быть различной - в зависимости от задач, которые ставят перед собой специалисты реабилитационной программы. Обычно УС проводит социальный работник-консультант, но опыт работы показывает, что собрание могут проводить и реабилитанты продвинутых этапов.

Сценарий собрания, который используется в работе:

1)Приветствие. Пример: Ведущий и участники стоят, организуя замкнутый круг. Ведущий: «Доброе утро!» Участники группы хором: «Доброе утро!»

2)Философия. Ведущий и участники зачитывают (произносят по памяти) философию сообщества. Текст философии пришел к нам из американского терапевтического сообщества «Дейтоп» и является своеобразным медитативным текстом, призванным сконцентрировать внимание участника на эффективной форме поведения в терапевтическом сообществе.

После Философии участники собрания садятся на свои места.

3)Заявки, проблемы сообщества. Данная часть собрания посвящена обсуждению бытовых, хозяйственных и организационных вопросов, таких как прогулка, очередь в душевую, заявки на консультацию со специалистами, внеочередные встречи с родственниками, телефонные звонки, нарушения режима, конфликты и пр.

После окончания Утреннего собрания консультант вместе с координатором программы принимают решения по поводу принятых заявок и произошедших нарушений.

4)Ïëàí íà äåíü. Распорядок действий участников группы на день, который они сами себе составляют. Путем составления плана на день па-

173

циенты обучаются планировать свои цели и задачи, определять приоритеты, анализировать проблемы, мешающие достижению поставленных задач, завершать начатые дела и пр. Таким образом, несмотря на достаточ- ное однообразие распорядка дня пациентов отделения и, соответственно, их планов на день, незаметно происходит процесс обучения и закрепления навыков самоорганизации. Пример:

−подъ¸м в 7 часов 30 минут утра;

−зарядка;

−утреннее собрание;

−хозяйственные работы;

−доработка аналитического задания;

−сдача аналитического задания;

−беседа с матерью по телефону;

−учебная группа «Анонимных наркоманов»;

−подготовка к итогам дня;

−итоги;

−прогулка;

−äóø;

−дневник чувств;

−отбой в 23 часа.

5) Дневник чувств. Пациенты вслух зачитывают свои дневники чувств. Согласно рекомендации, дневники пишутся в течение всего дня: запись осуществляется, как только случается более или менее значимое событие, накотороереабилитантобращаетвнимание.Основнаязадачадневникачувств - научить участника отслеживать взаимосвязь своего эмоционального состояния и своих действий от событий во внешнем и внутреннем мире. Отслеживая и устанавливая такие взаимосвязи в настоящем, пациент учится управлять собой в рискованных и стрессовых ситуациях в будущем. В зависимости от количества участников ведущий на Утреннем собрании может выбирать тех, кто прочт¸т свой дневник полностью (чаще всего новички программы и те, кто имеет проблемы с анализом и формулированием

чувств), а кто ограничится только наиболее важными событиями.

Так как у пациентов на начальном этапе бывают проблемы с формулированием эмоций и чувств, то специалисты им выдают своеобразную «шпаргалку» со списком чувств.

6) Фокус дня. Задание из ежедневника «Анонимных наркоманов», которое участники реабилитационной программы должны выполнить к итоговому собранию. Пример: Ведущий зачитывает тему на текущий день

174

и да¸т задание: «Вы в течение дня должны выполнить пять добрых дел». «Фокус дня» помогает реабилитантам концентрировать свое внимание: на наиболее важной задаче сегодняшнего дня в частности и на главной задаче ближайшего будущего - выздоровлении в целом. «Первым делом - главное!» Этот лозунг выражает рекомендуемое реабилитанту поведение на первые годы выздоровления и означает, что пациент должен делать только то, что является полезным и безопасным для его трезвости. Участник должен избегать всех людей и ситуаций, которые могут прямо или косвенно привести к «срыву» (контакты с наркозависимыми, стрессогенные и конфликтные ситуации, наличные деньги и пр.). В отличие от «нормальных» людей, наркозависимому необходимо постоянно заботиться о сво¸м душевном покое и эмоциональном равновесии.

7)Напутствие. Если «Фокус дня» выражает рекомендуемое поведение, то Напутствие демонстрирует своеобразное отношение к миру и к себе. Текст читает один из реабилитантов (назначается ведущим или вызывается добровольно).КонцентрациянатекстеНапутствияпозволяетучастникамувидеть свою ситуацию в более глобальном масштабе и осознать процесс реабилитации как фундамент для своей дальнейшей трезвой жизни.

8)Молитва (стоя в кругу). Текст молитвы, используемой сообществом «Анонимных наркоманов», упоминается ещ¸ римским императором Марком Аврелием. Молитва является универсальным обращением к Высшей Силе, под которой подразумевается не только Бог (в понимании традиционных религий), но и все, что может помочь наркозависимому справиться с его болезнью (специалисты, другие члены программы, родные, знание, опыт и т. д.).

9)Приветствие. Собрание завершается персональным приветствием друг друга: участники обнимают друг друга с пожеланием каждому доброго утра.

Лекции

Лекции о выздоровлении, проводимые врачами и психологами, содержат информационный блок о принципах реабилитации, о симптомах психической зависимости и способах их преодоления, о действиях, направленных на профилактику рецидива, о семейных аспектах наркомании, сопутствующих инфекционных заболеваниях и пр. В зависимости от специалистов и их интересов, содержание лекций может варьироваться, поэтому мы решили не приводить текстов, а ограничились лишь темами.

Лекционные занятия являются важной частью мотивационной работы. На них мы приглашаем как реабилитантов, так и пациентов, которые

175

находятся на завершающей стадии детоксикации. На 5-7 день медицинского лечения наркозависимые уже способны воспринимать информацию, хотя ещ¸ немного «заторможены». Совместные занятия с реабилитантами, находящимися в ясном сознании, положительно влияют на «острых» больных, отрывают их от вредного воздействия других немотивированных пациентов. Организуя дискуссии, стимулируя вопросы во время лекций, специалисты могут устанавливать с такими пациентами контакты, необходимые для эффективной работы.

Помимо лекций существует ещ¸ один вид занятий, объединяющий как реабилитантов, так и «острых» больных - это обучающие группы, организованные по типу «Анонимных наркоманов». Задача пациентов - на- учиться работать в формате подобных групп, чтобы получать адекватную поддержку на постреабилитационном этапе.

Учебнаягруппапотипу«Анонимныенаркоманы»

Это учебная группа да¸т возможность пациенту узнать принципы работы сообщества «Анонимных Наркоманов» («АН»). Структура занятия, за некоторыми исключениями, повторяет стандартную схему проведения собраний «Анонимных алкоголиков». Отличия, хотя и немногочисленны, но вс¸ же носят принципиальный характер: в учебной группе не собираются взносы и пожертвования; да¸тся возможность высказываться всем желающим (даже пациентам, находящимся под воздействием психоактивных препаратов); группа открыта только для пациентов отделения и реабилитантов всех этапов. Занятия проводят как социальный работникконсультант, так и пациенты продвинутых этапов.

Приводим стандартную схему учебной группы «АН»:

1)приветствие;

2)молитва;

3)чтение преамбулы; преамбула - это отрывок из базового текста АН, состоящий из списка утверждений, включающих в себя ответы на вопросы «Зачем это надо?», «Как это помогает?», «Каковы правила проведения группы?», а также основные духовные принципы, лежащие в основе сообщества; пример: ведущий начинает читать преамбулу, а «12 Традиций» и «12 шагов» читает каждый участник группы по кругу;

4)чтение ежедневника «Анонимных наркоманов»; ежедневник содержит размышления для выздоравливающих наркоманов, дающие позитивную установку на день;

5)основы ведения собрания - правила проведения группы;

6)предложение тем и вопросов для обсуждения;

176

7)высказывания мнений участниками группы по заявленным темам;

8)поздравления всех с чистым днем, поздравление новичков и юбиляров (имеющих круглые даты трезвости, например 30 дней); пример: ведущий спрашивает: «есть ли сегодня юбиляры или новые участники?» новички и юбиляры представляются и говорят, сколько у них дней трезвости; затем все встают, обнимают друг друга и поздравляют с чистым днем;

9)молитва.

Итоговоесобрание(итогидня)

Итоговое собрание призвано помочь подытожить свои результаты за прошедший день. На этом собрании пациенты учатся анализировать свои достижения и неудачи, принимать благодарность и критику, давать обратную связь. Итоги дня может проводить как социальный работник-консуль- тант, так и реабилитант продвинутого этапа. Собрание проводится по стандартной схеме:

1)Приветствие.

2)Отчет ответственного дежурного. Ответственный дежурный отчи- тывается о проделанной уборке помещений и других хозяйственных работах. При этом он может озвучивать замечания участникам, которые, на его взгляд, недостаточно активно участвовали в хозяйственных работах. Ведущий просит других участников дополнять каждое замечание собственными наблюдениями и мнениями. Самому «провинившемуся» слова не да¸тся, дабы не провоцировать споры и оправдания. При этом считается, что если ответственный дежурный и другие пациенты, поддержавшие замечание, были в чем-то не правы, то пациенту эта обратная связь может быть полезной в плане приобретения опыта принятия критики, управления негативными эмоциями и усиления психологической защиты.

После отч¸та ведущий выбирает ответственного дежурного на следующий день согласно графику. Выбранный дежурный назначает ответственных на разные объекты в предстоящих хозяйственных работах. При возникновении протестов и разногласий ведущий собрания помогает разрешить ситуацию.

3)Замечания. Участники группы делают друг другу и себе замеча- ния (для этой цели обычно используются записи из дневника чувств).

4)Благодарности. Участники группы благодарят друг друга. Если уча- стники не выражают благодарности, то ведущий показывает пример.

5)Анализ плана на день. Участники зачитывают, что удалось сделать,

àчто нет и почему

6)Дневник чувств.

177

7)Фокус дня. Анализ заданий, полученных на Утреннем собрании.

8)День прошел не зря. Данный пункт собрания направлен на формирование позитивного мышления, так как каждый участник отмечает свои достижения за прошедший день.

9)Чувства «Здесь и сейчас». Если по ходу Итогового собрания у кого-то из участников возникло и осталось негативное чувство, то предлагается его отреагировать.

10)Молитва (стоя в кругу).

Первый этап реабилитации включает две основные семейные встречи. Первую семейную встречу рекомендуется проводить перед включе- нием пациента в мотивационную группу. При этом психолог преследует

äâå öåëè:

à) диагностическую - исследование семейной ситуации пациента: отношение членов семьи к пациенту; тип воспитания; степень информированности родственников о проблеме зависимости; отношение близких к проблеме; степень готовности к активному участию в реабилитационном процессе и соблюдению рекомендаций специалистов. Результаты диагностической беседы используются при составлении индивидуального плана лечения.

á) информационную - ознакомление родственников с условиями, этапами и длительностью реабилитационной программы, ñ расписанием занятий и распорядком дня в отделении.

На семейной встрече реализуются следующие задачи:

−вовлечение ближайшего окружения пациента в лечебный процесс;

−разделение ответственности за результат лечения между лечебной командой и родственниками;

−помощь родственникам в формировании эффективной позиции

по отношению к пациенту, пресечении манипулятивного и шантажного поведения пациента.

Вторая семейная встреча - итоговая - назначается, когда пациент сда¸т все задания из «Журнала аналитических мотивационных заданий». Итоговую встречу обычно проводит психолог, но если у пациента на первом этапе возникали нарушения и проблемы, препятствующие его переводу на следующий этап, то на встрече присутствует и координатор программы.

Задача психолога - подвести итоги работы, что подразумевает описание результатов и проблем первого этапа:

−активность в групповых занятиях, успеваемость в работе над аналитическими заданиями;

−выполнение ответственных ролей в отделении (обязанности ответственного дежурного, дежурного по палате, активность в выполнении хозяйственных работ);

178

−взаимодействие со специалистами и другими участниками программы (искренность и доверие в общении и при сдаче аналити- ческих заданий, поддержка и помощь другим пациентам);

−соблюдение правил и рекомендаций специалистов (допущенные нарушения режима и правил, количество написанных трансовых текстов).

Если по каждому пункту пациент не имеет принципиальных нарушений, то принимается решение о переводе его на следующий этап. В противном случае специалист рекомендует продолжить работу на мотивационном этапе в течение контрольного периода (обычно 1-2 недели) для достижения поставленных специалистами задач и выработки основных ка- честв-критериев первого этапа - искренности и конкретности.

После итоговой встречи пациент направляется к социальному работни- ку-консультанту, который заключает с ним «Терапевтическое соглашение» и заносит его в журнал участников основной реабилитационной группы.

Если на мотивационном этапе доминирующую роль в организации лечения пациента выполняют психологи и главными методами являются психодиагностика, психокоррекция и психотерапия, то на следующих этапах реабилитации более активную позицию постепенно начинают занимать социальные работники-консультанты, обучающие пациентов ответственным ролям. Основной целью последующих этапов реабилитации является формирование ответственного поведения у реабилитанта. Для достижения этой цели социальные работники-консультанты, опираясь на собственный опыт трезвости, занимаются обучением пациентов навыкам анализа собственного эмоционального состояния и поведения (дневник чувств, экспресс-ана- лиз, аналитические задания), управлению негативными эмоциями (выполнение ответственных ролей, разбор конфликтных ситуаций). Задачами психолога и психотерапевта на последующих этапах является психологическая поддержка пациентов, разрешение психологических проблем, препятствующих выполнению ответственных ролей, семейная психотерапия (консультирование), направленная на трансформацию семейной системы в зависимости от результатов работы с пациентом.

Целью наблюдательного этапа (круглосуточный стационар, 10-15 дней) является вовлечение пациента в групповой процесс. На данном этапе специалисты лечебной команды оказывают помощь в преодолении проблем адаптации в группе. Наиболее типичными проблемами для входящих в группу пациентов являются:

а) низкая самооценка (страх оценки и критики со стороны специалистов и других участников группы);

179

На данном этапе пациенты приступают к выполнению аналитических заданий второго этапа. Расписания занятий на наблюдательном и последующих этапах реабилитации не намного отличаются от расписания мотивационного этапа (добавляются лишь прогулки).

На данном этапе, помимо психотерапии и психокоррекции, серьезное внимание начинает уделяться формированию ответственного поведения. С этой целью пациент привлекается к выполнению следующих ответственных ролей:

−ответственный за участок;

−физорг;

−ответственный за «Душевую».

По результатам второго этапа проводится собеседование координатора программы с пациентом и его близким окружением, после которого он может быть переведен на третий этап программы. Основным критерием результативности второго этапа является формирование терапевтического поведения - искренность, активность в обращении за помощью к пациентам продвинутых этапов и специалистам при написании аналитических заданий и решении психологических проблем, характерных для данного этапа.

Коррекционный этап (круглосуточный стационар, 15-30 дней) для пациентов является показательным, так как к этому периоду завершается их адаптация в группе, и они становятся полноправными членами терапевтического сообщества. На данном этапе пациенты выполняют задания «Журнала аналитических заданий».

Главными целями данного этапа является обучение ответственности и разрешение внутри- и межличностных проблем. Для «взращивания» ответственности пациенту предписывается активное участие в разрешении организационных и проблемных вопросов в группе. К уже выполняемым ответственным ролям добавляются новые роли:

180