4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ

рос пациента; 5) контекстуализация [537]. Т.В. Пак (2007) считает, что наиболее адекватной психотерапевтической стратегией в лечении наркозависимых является модель континуального подхода, включающего: 1) мотивационную; 2) интегративно-развивающую; 3) противорецидивную и поддерживающую; 4) семейную и супружескую психотерапию с адекватной дифференциацией задач на каждом этапе МСР [538]. Психотерапия зависимых от ПАВ должна быть нацелена на формирование свойств психологической устойчивости к повторному вовлечению в зависимость от ПАВ, а также - на создание адекватного образа Я, осознание и переоценку лич- ной истории болезни, в частности, моментов, связанных с психологическими истоками заболевания [276]. В связи со всем сказанным, в настоящее время активно обсуждается вопрос о разработке особого психотерапевтического диагноза, систематизирующего и упорядочивающего многовекторность психотерапевтического воздействия в программах МСР [539].

С тех пор, как W. Miller, S. Rollnick в конце 80-х - начале 90-х годов прошлого столетия была разработана технология мотивационной терапии зависимых от ПАВ, множество авторов подтвердило необходимость использования данной методики и ее многочисленных вариаций на всех этапах оказания наркологической помощи [284, 285, 287, 540, 288, 289, 293]. Методы мотивационной психотерапии зависимых от ПАВ активно разрабатываются и эффективно используются и на территории постсоветского пространства. Так, Е.М. Райзман (2009) считает, что центральная проблема мотивации наркологического пациента – это проблема интегрированности, преодоления нестабильности, непостоянства, амбивалентности, более или менее присущих химически зависимым лицам. Это предполагает глубинную работу с поведенческими доминантами и субличностями в специально организованном психотерапевтическом пространстве. С данных позиций можно утверждать, что любой метод психотерапии, используемый в наркологической практике, должен включать мотивационный компонент [541]. И.В. Голощаповым, Т.В. Агибаловой, О.В. Рычковой (2009) разработана новая модель комплаенс-психотерапии, направленная на повышение приверженности к лечению у зависимых от ПАВ. Данная психотерапевтическая технология предполагает углубленную работу с убеждениями химически зависимых пациентов в отношении заболевания, приема препаратов и приверженности к другим лечебно-реабилитационным технологиям [278]. В настоящее время существует достаточно много свидетельств успешности экспресс-варианта мотивационной терапии (МЕТ) на различных этапах наркологической помощи, в том числе – на этапе амбулаторного лечения и реабилитации [542, 286, 290, 291, 292].

51

Многие авторы считают, что по степени доказанной эффективности, широте использования и адекватности применительно к наркологи- ческой специфике когнитивно-поведенческая психотерапия по праву занимает лидирующее положение. Когнитивно-поведенческие подходы в психотерапии являются основой, вокруг которой выстраивается стратегия других психотерапевтических и иных развивающих практик [543]. Когнитивно-поведенческая психотерапия особенно полезна и эффективна в программах амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ при сочетании групповых и индивидуальных форм ее проведения [544, 545]. Когнитивно-поведенческая психотерапия эффективно сочетается с другими методами лечения, в частности - с медикаментозной терапией [546]. Данные подходы с успехом используются в программах социального обучения зависимых от ПАВ [547, 548]. Ряд авторов высказывает мнение, что основное предназначение когнитивно-поведенчес- кой терапии связано с коррекцией образов наркологической болезни и здоровья, и отношения к процессу освобождения от зависимости [549, 550]. Весьма ценным является то обстоятельство, что когнитивно-пове- денческие подходы продемонстрировали свою эффективность как в ле- чении алкогольной [551, 552, 553, 554], так и других видов химической зависимости [555, 556, 557, 558].

О важности семейной психотерапии, особенно на этапе амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ, когда необходимо обсуждать условия контракта на полноценное участие семьи в реабилитационном процессе, сообщают многие исследователи [559, 560, 561]. При этом выделяют три направления семейной психотерапии в наркологии. Первое из них связано с собственно системно-семейной психотерапией зависимых и членов их семей, и акцентировано на решение актуальных семейных проблем [536]. Второе направление предусматривает активную работу с феноменом созависимости у родных и близких пациента [562, 563, 564]. И третье направление акцентируется на решении семейных проблем детей и подростков [565, 566]. Каждое из данных направлений семейной психотерапии имеет свою специфику в целях, задачах, методах достижения приемлемого результата [536].

В последние годы все большее количество авторов приходит к заклю- чению, что противорецидивная психотерапия (как и мотивационная, и ког- нитивно-поведенческая) должна иметь место на всех этапах оказания наркологической помощи. И особенно - на этапе амбулаторного лечения и реабилитации зависимых об ПАВ, когда вероятность срыва и рецидива более высокая, чем при стационарном лечении [68, 567, 568]. При этом

52

рекомендуется использование следующих психотерапевтических стратегий: 1) обучение навыкам профилактирующего копинг-поведения; 2) переструктурирование и формирование адекватного отношения у зависимых от ПАВ к моделям срыва; 3) работа со стратегиями самоконтроля и достижения сбалансированного образа жизни [569].

В последние годы ранее доминирующие в практике амбулаторного наркологического лечения экзотические суггестивные методы психотерапии («капсула», «торпедо», «кодирование», «зарок») все чаще подвергаются критике и уступают место более обоснованным, с точки зрения доказательной медицины, вмешательствам [570, 571] - таким, как групповая психотерапия зависимых от ПАВ, имеющая очевидные преимущества по клиническим, социальным и экономическим параметрам эффективности [572, 573, 574, 575]; терапия изобразительным искусством и другие методы АРТ-терапии [576, 577, 578, 579].

Р.Д. Клюк, И.В. Берно-Беллукер (2006) сообщают об эффективности использования гештальт-терапевтических подходов в работе с агрессивными химически-зависимыми пациентами в амбулаторных условиях [580]. Сообщается также об эффективности применения методов нейролингвистической психотерапии [581, 582]. Л.А. Кириевская (2007) предлагает амбулаторную методику обесценивания наркотического компонента при решении скрытых психологических проблем у зависимых от ПАВ

– неспособности справляться с конфликтными ситуациями, сопровождаемыми чувством вины, обиды, страха, тревоги и др. [583]. Возрождается интерес к использованию психоаналитических подходов в долгосроч- ной амбулаторной психотерапии зависимых от ПАВ [584]. Высказывается мнение о том, что психотерапия детей и подростков с химической зависимостью должна иметь свою специфику и носить комплексный, интегративный характер [585].

Следующая по эффективности развивающая технология, широко используемая в программах АР, - индивидуальное и групповое психологи- ческое консультирование. Многие авторы обращают внимание на важность психологического консультирования для удержания пациентов в программах АР, необходимость использования данной технологии для достижения удовлетворительных среднесрочных и долгосрочных результатов [586, 299, 297, 298]. Наибольшая эффективность в программах АР отмечается при сочетании индивидуальных и групповых форм психологического консультирования [300, 587], а также - при сочетании психологического консультирования и когнитивно-поведенческой психотерапии [588, 589, 590].

53

5.4Социальная терапия в программах амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ

Вопросы создания адекватной микросоциальной среды, способствующей стимуляции и активизации нормативных личностных статусов и форм адаптации у зависимых от ПАВ, являются наиболее важными в общей реабилитационной стратегии [591]. При этом вопросы конструктивного взаимодействия с семьей и ближайшим окружением химически зависимых лиц с целью организации оптимального реабилитационного режима в программах АР, по мнению многих авторов, являются приоритетными и определяющими общий успех – возможность достижения краткосрочных (удержание

âпрограмме), среднесрочных (отсутствие срывов и рецидивов) и долгосрочных (длительности и качество ремиссий) результатов [592, 593, 594, 595, 596, 597, 598, 599]. Большое значение уделяется необходимости выработки адекватных навыков у пациентов в сфере межличностных, семейных отношений, самоконтроля в сложных ситуациях, трудовых навыков (если такие возможности есть в программах амбулаторной АР) [600, 601, 602, 603]. В рамках программ АР должны действовать клубы самопомощи, работа которых является весьма действенной в отношении повышения уверенности пациентоввсобственныхвозможностях,разработкиадекватныхкопинг-стра- тегий. Кроме того, имеют значение возможности продолжения клубной работы на этапе противорецидивной и поддерживающей терапии после завершения АР [604, 605, 606]. Обращается внимание на необходимость дифференцированной социальной поддержки пациентов в зависимости от особенностей жизненной и семейной ситуации. В то же время наличие помогающих отношений и поощрения за достигнутые результаты должны постоянно присутствовать в программах АР [303, 415, 607, 608].

Âпоследние годы все большее количество исследователей сходится во мнении, что основной «движущей силой» эффективной реабилитации зависимых от ПАВ являются идея и механизмы терапевтического сообщества (ТС), имея ввиду особый уровень социальной поддержки и терапевтических отношений между резидентами реабилитационных программ, а также – членами реабилитационной бригады [609, 610, 611]. Общие признаки современных ТС: 1) неформальная обстановка (модель гармонич- ной, здоровой семьи); 2) смешанные роли резидентов и персонала; 3) лич- ная ответственность каждого по собственным обязательствам; 4) возможность обретения самоконтроля через использование принятых групповых форматов и правил [612, 613, 614]. При этом имеют значение: 1) убеждения

âзначимости выражения эмоций; 2) возможность открыто переживать свои эмоции и помогать другим в подобных переживаниях с заботой и

54

надеждой; 3) контролируемость эмоционального вовлечения персонала; 4) терпимое и не осуждающее, вместе с тем – требовательное отношение к резидентам; 5) убедительные примеры старших резидентов; 6) однознач- ность и ясность принимаемых правил жизни в ТС, их понятность и эффективность в отношении достижения поставленных целей [615, 616, 617]. Многими исследователями отмечается полезность и необходимость использования принципов организации и механизмов ТС в программах АР наркозависимых. При этом отмечается необходимость вовлечения в деятельность ТС конструктивно настроенных членов семьи и близких резидентов АР [618, 619, 620, 85, 621, 622]. В программах АР от резидента требуются значительные усилия по усвоению новых форм поведения. Т.е., компонент активной самоорганизации здесь существенно выше, чем при длительных стационарных курсах реабилитации. В то же время традиционные механизмы ТС также достаточно интенсивно представлены в программах АР. Речь, в первую очередь, идет о контроле за поведением резидента со стороны персонала, резидентской группы, его родных и близких (вечернее, ночное время); чувстве принадлежности к резидентской группе; групповом единстве; генерации сильных катартических эмоций; интенсивном межличностном взаимодействии и обратной связи; интенсивном социальном обучении [623, 624, 625, 626, 627, 628]. В случае успешной реализации вышеприведенных принципов и механизмов ТС, адекватных для программ АР, как правило отмечаются удовлетворительные среднесрочные и долгосрочные результаты [629, 630]. Отмечается необходимость дифференциации используемых механизмов ТС по гендерному признаку [631].

5.5Оценка результатов амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ

5.5.1 Общие подходы к оценке результатов АР зависимых от ПАВ

Основная динамика в подходах, оценивающих эффективность лече- ния пациентов с химической зависимостью, заключается в изменении концепции приемлемого результата. В 60-х годах прошлого столетия исследователей и практиков, в основном, интересовал вопрос длительности периода полного воздержания от употребления ПАВ после прекращения курса лечения. Начиная с 80-х годов, основной концептуальный вектор оценки эффективности наркологической помощи изменился – теперь исследователей и практиков чаще интересует вопрос о том, насколько изменилось поведение пациента в лучшую сторону (например, в отношении относительной безопасности моделей потребления ПАВ) по сравнению с ситуа-

55

цией до получения соответствующего лечебно-реабилитационного курса. А также - вопрос соотношения дивидендов и затрат на реализацию определенных лечебно-реабилитационных технологий. Следует отметить, что обоснованность и популярность программ АР зависимых от ПАВ обусловлены именно этим, последним вектором оценки эффективности наркологической помощи [411, 407, 408, 410]. В связи со всем сказанным, предлагается следующая система критериев эффективности, оценивающая степень конструктивных изменений по всем проблемным областям, а не только по длительности воздержания от употребления ПАВ: 1) Ситуация с употреблением основного наркотика, по отношению к которому сформирована зависимость. Здесь идеальным результатом будет полная ремиссия. Как позитивные изменения оцениваются: сокращение продолжительности рецидивов; уменьшение частоты приема наркотика; снижение потребляемой дозы; отказ от внутривенного употребления; переход на более легкие наркотики; прекращение или снижение частоты употребления нелегальных наркотиков; 2) Показатели занятости. Признаками позитивных изменений являются: возобновление учебы; трудоустройство с приобретением экономической самостоятельности; усилия, направленные на получение специальности; 3) Улучшение межличностных отношений. Позитивные изменения: уменьшение количества конфликтов в семье; улуч- шение социальной адаптации на основе появления новых интересов и позитивного взаимодействия с окружением; 4) Состояние общего здоровья. Позитивные изменения: уменьшение количества госпитализаций, связанных с наркотизацией; лечение имеющихся, в том числе инфекционных, осложнений и сопутствующих заболеваний; регулярное врачебное наблюдение; 5) Правовой статус. Позитивные изменения: снижение криминальной активности, непосредственно связанной с наркоторговлей, а также с другими видами правонарушений, совершаемых с целью получения средств на приобретение наркотиков; уменьшение количества инцидентов, связанных со злоупотреблением наркотическими веществами (травмы, дорожно-транспортные происшествия, административные правонарушения); 6) Психическое состояние, включая редукцию проявлений коморбидных психических расстройств, а также улучшение психологического самочувствия в целом [153].

5.5.2Основные инструменты оценки качества и эффективности амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ

В мировой наркологической практике главными инструментами, оценивающими эффективность каких-либо форм наркологической помощи,

56

являются комплексные методики (индекс тяжести аддикций, индекс лечения опиоидной зависимости, профиль зависимости), специальные методики (оценка качества жизни, социального функционирования и др.), традиционные методы (катамнестическая оценка длительности и качества ремиссии). Первые две группы, с достаточной степенью условности, можно отнести к инструментам оценки промежуточных индикаторов эффективности наркологической помощи. Третью группу – к инструментам оценки конечных индикаторов эффективности. Основные комплексные методики – индекс тяжести зависимости (ASI); индекс лечения опиоидной зависимости (QTI); профиль зависимости (MAP) - были разработаны в 80-90-х годах прошлого столетия, и после ряда модификаций успешно применяются во многих странах. Их достоинство состоит в том, что с использованием данного инструментария возможно оценить терапевтическую динамику по ключевым сферам – биологическим, психологическим, социальным – характеризующим тяжесть зависимого состояния [632, 414, 415, 416, 417].

В последние годы в наркологической практике достаточно интенсивно используются методика определения качества жизни и социального функционирования [633], методология определения адаптационного потенциала зависимых от ПАВ [634]. Однако наиболее распространенной, а во многих странах и обязательной,- является методология катамнестических исследований, оценивающих длительность и качество ремиссий у зависимых от ПАВ, завершивших соответствующие лечебно-реабилитаци- онные курсы [635, 636, 637, 638]. В связи с важностью последних критериев, оценивающих конечные индикаторы эффективности наркологической помощи, многими авторами отмечается необходимость достижения полноценного охвата зависимых от ПАВ катамнестическими исследованиями. При этом аргументируется мнение, что такими исследованиями должно быть охвачено от 60 до 80% общей выборки зависимых от ПАВ с целью получения достоверных результатов об истиной длительности и ка- честве ремиссий по завершению определенных терапевтических курсов [632,418,419,420,421].

5.5.3Данные об эффективности программ амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ

К настоящему времени накоплено достаточно данных, подтверждающих целесообразность и эффективность АР в отношении зависимых от ПАВ. Так, при сравнении характеристик статуса химически зависимых лиц, не получавших какого-либо лечения и проходивших курсы АР, выявляется более высокий уровень результатов у последней группы. При этом специ-

57

ально отмечается тот факт, что чем выше уровень образования в группе лечившихся, тем выше результат [131]. Соответствующими исследованиями подтверждается факт того, что при сокращении длительности программ АР до 3-х месяцев и менее - результаты ухудшаются [639]. Тем не менее, большинство авторов сообщает о положительных исходах амбулаторной МСР и достаточно редких случаях, когда, при условии правильного подбора пациентов для прохождения АР, требовалось изменение режима – перевод в стационарные условия прохождения МСР [640].

В отношении конкретных сроков ремиссий после прохождения АР у зависимых от ПАВ существует значительный разброс данных, что, по-види- мому, связано с различными представлениями о формате, содержании и сроках реализации соответствующих программ, а также – с отсутствием унифицированной методологии оценки результата. Обращается внимание и на степень «толерантности» различных типов химической зависимости к АР. Так, при оценке по комплексным критериям эффективности, учитывающим не только длительность ремиссии, но и улучшение показателей здоровья и социального функционирования, снижения негативных социальных последствий, оказалось, что наибольшие успехи были достигнуты при лече- нии опиоидной зависимости. При лечении алкоголизма и кокаиновой зависимости были достигнуты средние результаты. Минимальный результат был показан при лечении никотиновой зависимости [81]. Параллельно высказывается мнение, что при учете монокритерия – длительности ремиссии с полным воздержанием от употребления ПАВ в течение 1 года и более – исследователи могут быть поставлены перед тем фактом, что только единицы могут избавляться от тяжелых форм зависимости [72]. Большинство проведенных исследований указывает на возможность достижения, по крайней мере, трехмесячной ремиссии при тяжелых формах зависимости у 12-15% пациентов, завершивших полные курсы АР продолжительностью не менее 90 дней [77, 78, 80]. По данным других авторов, показатель длительности ремиссии по завершении АР может быть существенно выше. О возможности достижения 6-месячной ремиссии, по крайней мере, у 30% пациентов с героиновой зависимостью, - сообщает L. Okruhlica (2002) [79]. Еще более впечатляющие результаты были получены R. Stinchfield (1998) при лечении больных с сочетанной алкогольной и героиновой зависимостью. Годовая ремиссия была достигнута у 53% пациентов – участников программы [86]. О возможности достижения 2-х летней ремиссии у 54% зависимых от героина, завершивших программу АР, сообщает J. Sanchez-Carbonel (1989) [93]. Большинство авторов отмечают трудности в оценке эффективности амбулаторных программ АА и АН в связи с анонимностью и сложным доступом

58

к участникам таких форм групповой работы. Но при этом считают полезными и достаточно эффективными данные формы амбулаторной помощи зависимым от ПАВ [641].

5.6Организационные аспекты амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ

В настоящее время авторитетными международными организациями и многими исследователями высказывается мнение, что ассортимент услуг наркологического профиля должен быть существенно расширен, порог доступа к таким услугам для зависимых лиц, лиц с эпизодическим употреблением ПАВ должен быть существенно снижен, а условия оказания помощи – приближены к ожиданиям и потребностям целевых групп. Расширение сектора амбулаторной наркологической помощи полностью соответствует данным прогрессивным установкам [283, 642, 643, 644]. В данной связи организаторами наркологической помощи бывших союзных республик все чаще высказывается аргументированное мнение о необходимости расширения амбулаторного сектора специализированной помощи [645, 646, 647]. При этом отмечаются и типичные сложности в организации программ АР, связанные с: дефицитом подготовленных специалистов (психотерапевтов, психологов, социальных работников, консультантов по зависимостям и др.); нечетким взаимодействием на существующих этапах наркологической помощи и отсутствием необходимых этапов, где должна проводится адекватная мотивационная терапия и дифференциация пациентов по различным режимам провождениям МСР; отсутствием общей готовности и реального приоритета в отношении реабилитационного вектора развития системы наркологической помощи [648, 649]. Вместе с тем, несмотря на вышеприведенные и другие сложности, программы амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ все чаще представлены в деятельности государственных наркологических организаций [650, 651, 652], а также общественных и частных организаций наркологи- ческого профиля [653, 654, 655]. Опубликовано достаточное количество работ с аргументацией необходимости разработки и утверждения организационных стандартов на этапе амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ [656, 657]. Разработаны предложения по стандарту услуг, оказываемых на данном этапе наркологической помощи [658]. При этом высказывается аргументированное мнение о необходимости дифференциации протоколов оказания амбулаторной наркологической помощи в зависимости от возраста, нозологической принадлежности охватываемого контингента. Сообщается об успешной апробации таких экспери-

59

ментальных протоколов в отношении детей и подростков, зависимых от ПАВ [659, 660, 661, 662].

Активно обсуждается вопрос о принципах и методах оценки качества амбулаторной помощи зависимым от ПАВ. Такая оценка может не выводиться в специальные блоки, и соответствовать общим критериям определения качества оказываемой наркологической помощи [663, 664, 665, 666]. Т.Н. Дудко (2007) предлагает оценивать эффективность работы наркологи- ческих учреждений, реализующих программы АР, по следующим параметрам: 1) соответствие нормативным документам; 2) количество пациентов, вовлеченных в программы АР; 3) количество пациентов, прервавших программу; 4) продолжительность программ АР; 5) количество и удельный вес больных, улучшивших качество жизни за счет АР; 6) удельный вес отдельных технологий, представленных в программах АР; 7) продолжительность терапевтических ремиссии у лиц, завершивших АР (с учетом УРП) [667]. Наконец, предлагаются комплексные методы оценки качества наркологической помощи на каждом этапе ее оказания (включая этап амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ), с учетом специфики конкретного этапа [668].

Многие исследователи подчеркивают важность правильной организации психотерапевтической и консультативно-психологической работы на этапе амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ. В частности, – уточнения спектра услуг, предоставляемых данными специалистами, создания оптимального рабочего режима и нагрузки на каждого сотрудника [405, 669, 670]. Приводится множество примеров того, как несоблюдение данных экологических требований приводит к неизбежному эмоциональному выгоранию у специалистов развивающего профиля. И, как следствие, - к снижению качества оказываемой помощи [671, 672, 673, 674]. В связи с этим предлагается проведение ряда профилактических мероприятий, включая регулярное участие специалистов в баллинтовских группах, группах ресурсной поддержки и др. [675, 676].

6Противорецидивнаяиподдерживающаятерапиязависимыхот наркотиковидругихпсихоактивныхвеществ

6.1Теоретическая основа и общая идеология противорецидивной и поддерживающей терапии (ППТ)

Идеология противорецидивной и поддерживающей терапии, в смысле теоретического базиса, не выделяется из современного концептуально-

60