4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ

Группа самооценки - этапный терапевтический инструмент. После примерно 12 месяцев, проведенных в общине, приходит момент проверки пройденного в ней «маршрута». Если у подопечного обнаруживаются для этого необходимые предпосылки, такие как изменение поведения, хорошая степень интериоризации ценностей, если ему удалось в конструктивном ключе восстановить взаимоотношения с родителями, то ему оказывается поддержка для перехода в следующую фазу выпускной стадии.

После некоторого периода консультаций настает момент «Группы оценки». Для е¸ подготовки предлагается вопросник, цель которого состоит в том, чтобы молодой человек сам проверил свой путь персонального роста.

Полученный в результате отч¸т будет объектом дискуссий с товарищами, которые только ещ¸ готовятся к аналогичному шагу, с директором и с оператором, который был прикрепл¸н к молодому человеку во время длительного периода его пребывания в общине.

При завершении каждой фазы и каждого этапа реабилитации, то есть, регулярно, реабилитанты оценивают себя: «Кем я был? Кто я есть? Каковы мои цели? Как я выполнял свои роли в общине? Какие мои проблемы пока не разрешены? Что я ожидаю на выпускной стадии?».

Интеллектуальный и этический аспекты

Формальное образование - это школа с организацией повторительных курсов (чтение, письмо, основы математики) для получения документа о начальном среднем образовании. Для достижения других целей также предоставляется возможность обучения, хотя способы е¸ предоставления менее формализованы. Упор делается на получение навыков социального общежития, взаимоотношений с институтами общества.

В общине молодой человек переживает интенсивное духовное изменение, очень важное для изменения его последующей жизни. В этом смысле мерой произошедшего изменения будет усиление способности преодолевать эгоизм и все больше отдавать себя другим. Терапевтический процесс сам по себе активизирует духовные ценности, снова вызывая понятия солидарности, сопричастности и человечности. Эти- ческий аспект прорабатывается через моменты рефлексии, молитвы (по желанию) и через семинары по философии и экзистенциально - ориентированные занятия:

−откуда мы;

−в чем состоит смысл жизни;

−почему в мире существует зло;

−в чем цель жизни;

−что такое моральная ответственность.

111

Стимулируется рефлексия по поводу осознания социальных и политических проблем, его роли в обществе и т.д.

Семинары

Первичная цель семинаров более приземл¸нная - обучение. В семинарских группах, руководимых сотрудниками общины, принимают участие 10-20 резидентов.

Цель семинаров - научить ребят:

−мыслить;

−выражать свои мысли;

−сдерживать свои импульсы (вербализовать вместо того, чтобы действовать);

−размышлять о вселенной и нашем месте в ней (расширение понятия о самом себе).

Стадия проживания в общине - актуализировать социальные, интеллектуальные и духовные навыки.

Важно при организации семинаров выбрать время и место их проведения (где, когда, и т. д.). В отношении необходимых материалов и подготовки нельзя полагаться на импровизацию. Максимальная длительность семинара не должна превышать 1,5 часа.

Другие виды деятельности внутри терапевтической общины

Укрепление сообщества происходит через целый ряд неформальных событий. К ним относятся: ритуалы и традиции, празднования (дни рождения, выпуск из программы, переход на другую стадию программы), церемонии (например, связанные с общими и культурными событиями) и памятные события, связанные с жизнью резидентов, их родственников и сотрудников.

Спустя 12 месяцев реабилитанты уже выступают в качестве ролевых моделей. Наличие привилегий отражает их возросший уровень автономии. Эти участники программы имеют больше личного времени и получают краткосрочные отпуска. Несмотря на то, что им не разрешено работать вне Центра, их позиция в ТС показывает, что они эффективно справляются с домашним хозяйством. Ветераны, например, ответственны за составление планов мероприятий, поездок и семинаров, за задачи, которые они выполняют под супервизией персонала программы. Их статус в плане властных полномочий также возрастает; их выбирают в состав команды тренеров для работы в административном офисе, назначают на должности в специальные вспомогательные службы или они становятся главными консультантами. Резиденты из продвинутых групп помогают сотрудникам программы контролировать порядок в ночное время и в выходные дни,

112

принимая ответственность за себя и других членов сообщества. Пациент уже имеет установившееся положение в сообществе, в его психологическом состоянии зафиксированы определенные сдвиги, содействующие процессу выздоровления.

Стадиявозвращениявобщество

Третья стадия называется «реэнтри», то есть повторное вхождение в большое общество. Главная проблема - проблема реального выхода из реабилитационного центра, где пациенту, зачастую, гораздо комфортнее. Цель - помочь подопечному, завершившему стадию пребывания в общине, постепенно снова найти свое место в обществе, стать его полезным членом, свободным от наркотиков. Эта задача решается через индивидуальное планирование процесса завершения программы для каждого подопечного. В основе лежит стремление максимально развивать нормативные части личности через следующие аспекты существования: социализация, труд, духовность, служение.

Социализация означает стремление установить гармонию в личном взаимодействии подопечного в семейном кругу, с друзьями, с индивидами противоположного пола и в отношении политических и культурных аспектов жизни. Нужно, чтобы реабилитант постоянно и заново определял отношения в каждой из этих нормативных областей как в ходе процесса реинтеграции и, так и после вручения сертификата о завершении реабилитационной программы. Социализация касается многих аспектов возвращения в общество, включая налаживание интимных отношений. Это всесторонняя социализация. Надо уметь «войти» в общество во всех своих ролях, всех своих качествах.

Важно и обеспечение интеграции подопечного с последующим способом трудовой занятости и/или образования (обучения). Для этого необходимо проверить и оценить способности, которыми он на данный момент обладает, его культурный уровень, установки и т.д. Выясняется, таким образом, что подопечный хочет получить от своего взаимодействия, и на какое вознаграждение он рассчитывает как с экономической точки зрения, так и с точки зрения получения морального удовлетворения.

Большинство тех лиц, кто приходит в программу, как правило, временно безработные. Безработица - одна из основных причин возврата к наркотикам после завершения программы. Не имея перспектив трудовой занятости, реабилитанты чувствуют себя никчемными и социально уязвимыми. Поэтому в период пребывания в реабилитационном центре изу- чаются ресурсы и способности человека. Оператор должен внушить реа-

113

билитанту уверенность в том, что он сможет преодолеть свою болезнь, а также должен ориентировать реабилитанта в поисках работы.

Один из вариантов - возможное создание кооперативов из лиц, прошедших реабилитационные программы. Они могут изготавливать различ- ные кустарные поделки, например, керамику и продавать е¸.

Развитие духовности требует, чтобы подопечные определились и рассмотрели самих себя в отношении своей духовной жизни. Это включа- ет в себя как массовые религиозные обряды, так и индивидуальное обращение реабилитантов к высшим силам. Прежде всего, это религиозная свобода и возможность вплотную заняться религией. Наравне с этим практикуются и другие формы духовного развития и совершенствования (культура, искусство).

Особыйаспектреабилитации-служение. Онтребует,чтобыподопечный согласился включиться в службу добровольной социальной помощи. Это является необходимой частью выпускной фазы программы, в периоды как до, так и после вручения сертификата о завершении реабилитационной программы. Реабилитанты уже считаются более зрелыми и ответственными. Они помогают деятельности Ассоциации в различных сферах. Они становятся наставниками для новичков и работают как волонтеры в других отделениях Ассоциации. Это делается также с уч¸том потребностей реабилитантов: если, например, кому-то предстоит вернуться в семью, где есть подростки, то его отправляют выполнять работу, связанную с подростками.

На этой стадии большое значение имеет работа с семьей больного. Меняясь сами, члены семьи меняют своих детей. Изменения проявляются и в снятии железной необходимости присутствия реабилитанта в Центре. Утренние встречи прекращаются или становятся необязательными, они могут переноситься на вечернее время. Многие реабилитанты начинают выходить на работу или отсутствуют по другим причинам. К оператору выпускной стадии поступает информация из тех структур, за которыми закреплены реабилитанты.

На этой стадии существуют три фазы: А, В, С.

Ôàçà À. Фаза А - это стационарный этап выпускной стадии. Длительность е¸ - не менее 3-х месяцев, в течение которых подопечный жив¸т внутри общины вместе с равными себе и работает (совершает служение) в одной из структур Ассоциации.

Служение подразумевает, что рабочие функции подопечного выпускной фазы, как и прежде, его рабочие функции в общине являются неотъемлемой частью структуры заведения. От него ожидают выполнения обязанностей с надлежащим умением и старанием.

114

В фазе А происходит изменение позиции оператора - ответственное доверие. Если пациент обращается с проблемой, то его просят, чтобы он сначала сам поискал решение и реализовал его, а потом ему говорят: «Вместе обсудим, как хорошо это получилось, и если нужно, вместе поищем выход». Еженедельно проводится домашняя проверка, то есть посещение семьи. Задачи фазы А:

−ввести подопечного в процесс реинтеграции во всей его многогранности;

−укрепить полученные в общине навыки, поведенческие реакции

èустановки и «привязать» их к реинтеграции в общество;

−ж¸стко направлять подопечного в первые месяцы выпускной фазы

èдержать его в ч¸тких рамках.

Фаза А - это всегда стационарная фаза.

В отличие от стадии проживания в общине все реабилитанты равны между собой, за исключением того, что избираются старосты групп.

Добровольное служение обычно связано с работой с детьми, пожилыми людьми и инвалидами. Реабилитанты выступают и в роли добровольцев, работая с семьями или ухаживая за больными СПИДом. Для того чтобы заработала нормативная личность, нужен контакт с другими людьми. Тем самым преодолеваются личностное безразличие и социальная инертность. То, что они отдают, их особым образом гуманизирует и способствует личностному росту.

Основные задачи:

−воспитание самостоятельности. Это означает «отцепляться» от крючка воспитателя. В отличие от второй стадии, когда все нацелено на конфронтацию оператора и реабилитанта, последний начи- нает учиться управлять собой сам;

−проверка способности к самоуправлению: какие у реабилитанта потребности, как он способен учитывать потребности себя и других;

−проверка способности участия во всех видах деятельности как вне, так и внутри реабилитационного центра (РЦ). Проверяются все цели и намерения.

Важно развитие способности к личностному планированию. Каждую неделю ребята ходят в свою семью. Значимые другие лица

начинают регулярно участвовать в реабилитационном процессе. Реабилитант каждый день должен иметь с собой письменный личный план, который связан с расписанием РЦ, но при этом отражает личностные реабилитационные задачи и опыт нарастающей социализации. Он делается в 2-х экземплярах: для реабилитанта и для оператора. Родители и другие значи-

115

мые другие лица имеют право прочитать этот план в любой момент. Если реабилитант откажет, то это станет предметом обсуждения. После посещения ид¸т обсуждение выполнения плана. Это ещ¸ и проверка управления свободным временем. Это уход от скуки, изоляции, одиночества как факторов риска рецидива. Процедура заключается в постоянной проверке, как реабилитант справляется со своими целями, выполняет свой лич- ный план. Заранее составляется запрос на выход, который включает следующие моменты: с кем ты уходишь, куда ид¸шь, и что ты будешь делать.

Еженедельно предоставляются деньги для обучения обращаться с ними. Деньги и сигареты рассматриваются почти как предмет личной гигиены: ими нельзя делиться с другими. Каждый раз, когда реабилитант ид¸т к оператору за новой суммой, он должен отчитаться и представить все оправдательные документы, так как рассчитываются в организациях. Если есть проблемы, то это обсуждается на группе.

Какие же инструменты, используются в выпускной фазе А? Это:

−индивидуальный план лечения;

−еженедельные групповые занятия, непосредственно «завязанные» на четыре аспекта выпускной фазы. Они проводятся вече- ром, после ужина, с участием не более 10 подопечных и длятся не более 2,5 часа. Темы групповых занятий - исследование чувств и ощущений, которые пациент выражает по поводу своей реинтеграции в общество;

−индивидуальные беседы для разрешения ежедневно возникающих проблем;

−семейные группы, рассматривающие новые взаимоотношения между подопечным и его семьей;

−свободное время, выходные и будничные выходы за пределы общины, необходимые для ресоциализации пациента, чтобы он мог после открыто прорабатывать результаты этих мероприятий. Терапевтическая проработка свободного времени, не исключает конфронты и должна включать в себя такие вопросы: куда пациент идет, почему именно туда, кого он там встретил, и, наконец, какую атмосферу и какие чувства он там ощущал;

−работа и то, как подопечный справляется с ней без постоянного надзора, характерного для стадии общины;

−необходимый воспитательный опыт (обучающие переживания);

−в случае выявления серьезных упущений в лечении пациент возвращается на стадию общины.

116

Правила фазы А:

−все подопечные должны работать внутри одной из структур Ассоциации, так как это определяет персонал данной структуры. На сво¸м рабочем месте к ним относятся точно так же, как и к другим служащим; в отношении них действуют такие же правила дисциплины и от них ожидают такой же компетентности. Каждый дисциплинарный проступок на рабочем месте влеч¸т за собой назна- чение коррекционных упражнений в рамках воспитательного опыта внутри выпускной стадии общины;

−должны быть запрещены любое насилие и угрозы применения насилия;

−ни при каких обстоятельствах нельзя употреблять никакие наркотики или спиртосодержащие препараты, за исключением слу- чаев, когда они назначены врачом;

−реабилитант не имеет права вступать в сексуальные отношения, за исключением случаев, когда он женат и получил разрешение персонала;

−запрещается пользоваться собственной машиной;

−запрещается общаться с бывшими подопечными программы, которые отсеялись до е¸ завершения;

−на проведение всех выходных, на выходы за пределы общины и т. д. пода¸тся письменный запрос;

−возвращение из выходов в город в будние дни должно быть не позднее 23.00 часов, в субботу - не позднее полуночи.

В случае необходимости, можно установить ещ¸ какие-либо ограничения и запреты для некоторых отдельных подопечных или для всей фазы А. Главное состоит в том, что они не должны выходить за рамки уже существующих ограничений и тоже должны быть просты, ясны и кратки.

Ôàçà Â. Фаза В - вторая выпускная фаза. В этот период подопечный живет большей частью у себя дома и работает там, куда ему самому удалось устроиться. Длительность этой фазы - не менее 3-х месяцев.

На этой фазе персонал переходит на менее директивный тон в общении с подопечным, выступая скорее в роли старшего советчика. Реинтеграция в социум и индивидуальный лечебный план являются для подопеч- ного базовыми ориентирами.

Öåëè ôàçû Â:

−подопечного продолжают «вести» через процесс реинтеграции во всех его проявлениях;

−способ использования терапевтических инструментов должен стать менее приказным, более консультационным;

117

−созда¸тся атмосфера, в которой возвращение в жизнь станет для подопечного главной целью.

Это полустационарный режим с уменьшением времени и факти- ческим прекращением пребывания в стационаре.

Переход сопровождается письменной самооценкой, определяющей, насколькоудалосьдостигнутьличныхцелейпредыдущейфазыицелейнаэту.

Вс¸ больше и больше времени пациент проводит вне общины, но при этом иногда возвращается в собственную реабилитационную среду. Это постоянное и непрерывное сопоставление систем ценностей реабилитанта и внешней среды. Персонал и сам реабилитант деликатно следит за этим, не возникают ли конфликты, не появляется ли потребность остаться в центре и восстановить контакт с самим собой. Это происходит в случае появления дезадаптирующих трудностей (конфликты, невыполнение целей и т.д.). Возвращение в центр может происходить на период 7-10 дней.

На фазе В используются преимущественно амбулаторные методики, так как пациент живет у себя в доме и ходит на работу или на уч¸бу. В этой фазе персонал постепенно переходит к консультационному стилю работы с реабилитантом, к «выслушиванию». Его подталкивают к принятию самостоятельных решений после консультаций с персоналом или с «равными». От пациента ожидают, что принимаемые им решения и то, как он упорядочивает собственную жизнь, не будут противоречить его индивидуальному лечебному плану. Инструменты, используемые на выпускной фазе В:

−индивидуальный лечебный план;

−2 раза в месяц - групповые занятия, непосредственно «завязанные» на четыре аспекта выпускной фазы. Они проводятся вече- ром, после ужина, с участием не более 10 реабилитантов и длятся не более 2,5 ÷àñà. Темы групповых занятий - исследование чувств и ощущений, которые пациент выражает по поводу своей реинтеграции в общество;

−индивидуальные беседы для разрешения ежедневно возникающих проблем;

−рассмотрение семейными группами новых взаимоотношений между подопечным и его семьей;

−возвращение пациента в стационарную выпускную фазу А в слу- чае выявления упущений в лечении;

−возвращение пациента на стадию общины в случае выявления серьезных упущений в лечении (например, срыв и употребление ПАВ).

118

Правила фазы В:

−должны быть запрещены любое насилие и угрозы его применения;

−ни при каких обстоятельствах нельзя употреблять никакие наркотики или спиртосодержащие препараты, за исключением слу- чаев, когда они назначены врачом;

−запрещено общаться с теми бывшими подопечными программы, которые отсеялись до е¸ завершения;

−необходимо посещать все групповые занятия; если пациент с разрешения персонала пропустил групповое занятие, он должен посетить другое групповое занятие фазы В или А;

−все изменения, вносимые в индивидуальный лечебный план, должны быть согласованы с персоналом.

Ôàçà Ñ. Фаза С - это последняя выпускная фаза. В этой фазе программы подопечный более самостоятелен, он полагается на свою способность принимать решения, усвоенную в выпускной фазе, и на свои знания о себе самом, полученные в стадии общины. Длительность этой фазы не менее 6 месяцев.

Цели выпускной фазы С:

−дать подопечному достаточно времени, чтобы он смог действовать самостоятельно и проверять принимаемые им решения с помощью выпускной фазы;

−помочь пациенту переделать индивидуальный план лечения в план последующей жизни;

−подготовить его к формальному завершению программы;

−подготовить его к переводу его отношений с программой на более высокий уровень и к взаимоотношениям с персоналом программы на уровне взрослого.

Происходит отделение реабилитанта от программы. Переход, как обычно, сопровождается письменной самооценкой: насколько удалось достичь личных целей предыдущей фазы и целей этой. Осуществляется консолидация достижений пациента. Личный план не может вс¸ время меняться, он только укрепляется и развивается. Происходит укрепление всех социальных статусов.

Оператор общается с реабилитантом как ñ взрослым - на равных. Идея заключается в предоставлении самостоятельности. В тоже время оператор говорит ему: «Всегда можешь обратиться ко мне за советом».

Готовится итоговый отчет: самооценка, самокритика, планы на жизнь. Через год - проверка выполнения плана и, если вс¸ в порядке, выдается диплом, означающий, что реабилитация официально завершена.

119

На фазе С также используются амбулаторные методики, поскольку пациент почти постоянно жив¸т у себя дома и ходит на работу. На этой фазе персонал должен учитывать план подопечного, а он сам должен соблюдать свой индивидуальный лечебный план.

Инструменты, используемые на выпускной фазе С:

−индивидуальный лечебный план;

−2 раза в месяц - групповые занятия, непосредственно «завязанные» на четыре аспекта выпускной фазы. Они проводятся вече- ром, после ужина, с участием не более 10 подопечных и длятся не более 2,5 часа. Темы групповых занятий - исследование чувств и ощущений, которые пациент выражает по поводу своей реинтеграции в общество;

−индивидуальные беседы для разрешения ежедневно возникающих проблем;

−при необходимости рассмотрение семейными группами новых взаимоотношений между подопечным и его семьей;

−при выявлении упущений в лечении, которые можно исправить

возвратом пациента в выпускную фазу В, производится возвращение в не¸ пациента;

−в случае выявления серьезных упущений в лечении возвращение пациента на стадию общины.

Правила фазы С:

−запрещается любое насилие и угрозы применения насилия;

−ни при каких обстоятельствах нельзя употреблять никакие наркотики или спиртосодержащие препараты, за исключением слу- чаев, когда они назначены врачом;

−запрещено общаться с теми бывшими подопечными программы, которые отсеялись до е¸ завершения;

−необходимо посещать все групповые занятия. Если пациент с разрешения персонала пропустил групповое занятие, то он должен взамен посетить другое групповое занятие фазы В или А;

−все изменения, вносимые в индивидуальный лечебный план, должны быть согласованы с персоналом.

На более поздних стадиях членства особое внимание уделяется процессу повторного вхождения в более крупное общество. Поощряются сотрудничество членов с членами внешнего общества, отлучки, работа по найму и т.д.

Бывшие члены ТС обычно работают неполный рабочий день. Они могут участвовать также в семейной или индивидуальной терапии. Это

120