4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ

практикуемых НПО, на этапе первичной наркологической помощи. Соче- тание преимуществ каждого из секторов антинаркотической активности, местных, национальных и международных ресурсов, способно обеспе- чить требуемый масштаб и охват зависимых от ПАВ соответствующим сектором услуг [385, 386, 387, 388, 389, 390].

Наряду с расширением и растущим разнообразием форм первич- ной наркологической помощи, наблюдается и другая тенденция – упорядочивания и стандартизации данного сектора услуг. В данной связи обсуждаются варианты протоколов и организационных стандартов сектора первичной наркологической помощи как первого этапа комплексной реабилитационной программы. Выдвигаются аргументы в пользу институциализации данного подхода [391, 392].

Из среднесрочных перспектив развития наркологической помощи, наиболее интересных с точки зрения модификации и расширения сектора специализированных услуг, следует отметить предложения по перепрофилированию наркологических диспансеров в центры социально-психо- логической адаптации как первичного звена медико-психологической помощи уязвимым группам лиц с психологической, а не только с химической зависимостью [393].

4.5Подходы и технологии оценки первичной наркологической помощи

Для исследования эффективности наркологической помощи, в частности, оказываемой на этапе первичной наркологической помощи, необходимы: 1) разработка программ многоуровневого мониторинга наркологической ситуации и оценки противодействующих усилий; 2) постоянная реализация данных программ; 3) проведение глубокого и детального анализа данных, их адекватная интерпретация в динамике [394, 395, 396, 397]. При этом важен подбор и анализ именно тех индикаторов, которые являются целевыми и приоритетными для каждого анализируемого этапа. В максимальной степени данное правило применимо к оценке эффективности этапа первичной наркологической помощи, в частности – программ снижения вреда, поскольку данный сектор услуг обладает специфической, но не универсальной эффективностью [398, 399]. Так, например, показано, что успешная реализация программ СВ напрямую зависит от эпидемиологических и социальных условий, которые необходимо учитывать в соответствующих программах мониторинга [400, 401, 402, 403]. Особое внимание обращается на такие параметры анализа эффективности первичной наркологической помощи как: 1) охват ПИН сектором первичной

41

наркологической помощи; 2) удельный вес постоянных клиентов в программах СВ; 3) количество контактов с зависимыми от ПАВ; 4) объем и ассортимент предоставляемых средств и услуг [404].

Многие исследователи отмечают необходимость разработки специальных приемов и инструментов оценки сектора первичной наркологи- ческой помощи, без использования которых возможно получение лишь поверхностной картины происходящего [405, 406, 407, 408].

На основании всего вышесказанного, аргументируется необходимость разработки и принятия новой стратегии оценки эффективности противодействующих усилий, и отхода от традиционных критериев, применение которых оправдано лишь для узкого сектора долговременной стационарной наркологической помощи. В этой новой стратегии приоритет отдается таким показателям эффективности как социально-психологические факторы (отсутствие криминогенности; снижение уровня опасных моделей наркопотребления; замена уличных наркотиков на менее проблемные (в рамках ЗТ); качество жизни зависимых от ПАВ; показатели «снижения вреда» - суицидальных попыток, передозировок, случаев инфицирования ВИЧ, гепатитов В и С, туберкулеза, вензаболеваний, преждевременной инвалидизации, смертности; соотношение выгод и затрат на лечение; показатели занятости; показатели улучшения межличностных отношений; благополучный правовой статус; улучшение общего здоровья и др.) [107, 409,410,411,153,412].

В последние годы повышенное внимание уделяется вопросам разработки и адекватного использования универсальных многопрофильных оценочных инструментов – индекса тяжести зависимости; определения «профиля зависимости», «индекса лечения опиоидной зависимости»; «шкалы оценки изменения в поведении и в процессе лечения - URICA»; «шкалы готовности к изменению поведения и стремлению к лечению»; «опросника уровня готовности к лечению»; «опросника самоэффективности воздержания от употребления психоактивных веществ» и др. Считается, что использование вышеназванного универсального оценочного инструментария особенно перспективно на этапе первичной наркологи- ческой помощи, когда необходимо исследовать динамику мотивационных, поведенческих изменений и общий профиль тяжести зависимых состояний [170, 413, 414, 222, 415, 416, 417].

Многие исследователи обращают внимание на необходимость изу- чения достаточно масштабных выборок и соблюдения установленных критериев достоверности в отношении формулировки выводов об эффективности тех или иных видов первичной наркологической помощи. В частно-

42

сти, речь идет о достаточно длительных когортных катамнестических исследованиях [418, 419, 420, 421].

При выполнении всех вышеназванных рекомендаций в проведении соответствующих исследований не остается сомнений в достаточно высокой комплексной эффективности первичной наркологической помощи [422].

5Общиеподходыипринципыорганизациипрограммамбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ

Амбулаторное лечение и реабилитация (АР) зависимых от ПАВ в настоящее время достаточно широко практикуется в странах Западной Европы, США, некоторых регионах Юго-Восточной Азии. При этом обращается внимание на следующие ключевые моменты: 1) определение степени тяжести зависимости и потребностей в лечении; 2) проработку основных блоков содержания соответствующих программ (собственно ле- чебный блок; социальный блок, направленный на регулирование среды и условий проживания пациентов вне лечебного учреждения; собственно реабилитационный блок; блок выработки навыков и приверженности к здоровой жизни); 3) реализацию основных компонентов АР с акцентом на эффективное лечение медицинских проблем, коррекцию социальных и психологических проблем с активным использованием развивающих технологий (мотивационного консультирования, психотерапии, когнитивноповеденческих тренингов, социальной практики). При этом особое значе- ние имеют четкая организация работы мультидисциплинарной команды, общее управление программой и адекватный мониторинг. Однозначными преимуществами программ АР считаются: 1) более низкий порог доступа в сравнении с программами стационарного лечения и реабилитации; 2) отсутствие изоляции от общества и привычного окружения; 3) меньшие затраты на реализацию АР в сравнении со стационарной реабилитацией [423, 424]. По мнению С.В. Логачевой (2006), амбулаторная помощь должна интегрировать наиболее эффективные формы, виды и функции помощи, адекватные для особенностей клинического состояния пациентов, специфики данного этапа и динамики отслеживаемых индикаторов [425]. С учетом всего сказанного, многие исследователи отмечают необходимость адекватной предварительной оценки уровней реабилитационного потенциала пациентов, направляемых на прохождение АР, последующего мониторинга параметров УРП, свидетельствующих об эффективности используемых лечебно-реабилитационных технологий [426, 427]. М.В. Бурдина (2006) считает, что программы АР эффективны в отношении пациентов, соответствующих следующим критериям: 1) донозо-

43

логические формы и ранние стадии формирования зависимости от ПАВ; 2) нерезко выраженные интеллектуально-мнестические и эмоционально-во- левые нарушения; 3) отсутствие грубой дезадаптации; 4) эффективность «объяснительной» системы и других видов психологической защиты (в отношении того, почему пациент не должен употреблять алкоголь, наркотики);5) нежеланиепациентовучаствовать вдлительныхформахлечения[428].

Многие исследователи согласны с тем, что длительность программ АР должна составлять от 30 до 120 дней, в течение которых должны быть реализованы главные содержательные блоки. При этом в первые 1,5-2 месяца занятия по программе должны проводиться каждый день по 6-8 ча- сов. А затем их интенсивность и кратность может снизиться до 1-2-х раз в неделю по 1,5-2 часа [429, 161]. В последующем эти регулярные встречи в амбулаторном режиме могут естественным образом «перерастать» в программы противорецидивной и поддерживающей терапии, и длиться от 1,5 до 2-х лет [430]. По мнению Т.В. Пак, О.В. Лаврентьева (2005), программы амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ должны быть представлены специальными протоколами, разработанными на основании соответствующих исследований, и оформленными по требованиям национального стандарта здравоохранения [431]. Особенно важно, чтобы этап амбулаторного лечения и реабилитации был адекватно представлен в структуре наркологической помощи, оказываемой детям и подросткам, для которых данный вид помощи является наиболее оптимальным [432, 433, 434]. При этом программы АР для детей и подростков – зависимых от ПАВ – дополняются следующими важнейшими контекстами: 1) воспитательным; 2) посредническим; 3) адвокативным [435]. Существенно расширяются и задачи программ АР, реализуемых для детей и подростков: 1) формирование мотивации на лечение у детей и их родителей; 2) медикаментозное купирование токсических и абстинентных проявлений; 3) актуализация имеющегося потенциала биологической и социальной адаптации;

4)форсированное развитие свойств антинаркотической устойчивости;

5)нормализация семейных отношений; 6) эффективная профилактика срывов, рецидивов; 7) школьная реадаптация и работа с педагогами; 8) социальная реинтеграция и юридическая поддержка несовершеннолетних [436].

По данным многочисленных исследований, основные мишени в программах амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ имеют ту же структуру, что и в долгосрочных программах стационарной реабилитации. Т.е. речь, в первую очередь, идет о патологическом психическом статусе (абстинентные, постабстинентные, аффективные расстройства), включая патологическое влечение к ПАВ; патологическом соматическом

44

статусе, включая проявления коморбидной патологии; патологическом лич- ностном статусе [437, 438, 439, 440, 441, 442]. Вместе с тем, в программах АР акцент делается на более дифференцированный подход в определении уровней психологического здоровья – устойчивости к повторному вовлечению в химическую зависимость – так называемый нормативный или неоабилитационный личностный статус зависимых от ПАВ [443, 444]. Кроме того, существенно важным является определение показателей качества жизни в динамике и особенно - социального функционирования в условиях поддержки ближайшего окружения [445]. Многие исследователи считают, что программы АР должны быть дифференцированы по гендерной принадлежности, или, по крайней мере, учитывать эти различия [446, 447, 448, 313].

5.1Общая характеристика содержания программ амбулаторной реабилитации зависимых от ПАВ

Программы амбулаторной реабилитации зависимых от ПАВ традиционно включают как биологические, так и социально-психологические способы воздействия [449]. Большое значение придается мотивационному компоненту, в частности, проведению наркологического консультирования зависимых от ПАВ на этапе АР с целью выработки адекватных представлений о наркологической патологии, здоровье и путях освобождения от зависимости [450, 451]. Многие исследователи отмечают важность специальных технологий социальной работы в программах АР. При этом особое значение имеет улучшение взаимоотношений с локальным социумом, участие членов семьи в реабилитации и поддержке, идентификация и коррекция семей повышенного риска [452, 453, 454, 129]. Подчеркивается необходимость адекватного использования консультативно-психологи- ческих и психотерапевтических технологий [455, 449]. В качестве одной из наиболее эффективных и в то же время несложных в исполнении развивающих технологий, используемых в программах АР, многие авторы называют социально-психологические тренинги [456, 457, 458, 747]. При этом особое значение придается овладеванию резидентами программ АР конструктивными копинг-стратегиями [459, 460].

Некоторые исследователи отмечают эффективность программ амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ с использованием модели «12-шагов» [461].

Имеет место общая установка на адекватное сочетание и последовательность использования средств биологической терапии и психосоциальных методов воздействия, а также на адекватное взаимодействие персонала реабилитационной бригады с пациентами [462, 463, 301,302].

45

5.2Дифференцированная медикаментозная терапия в программах амбулаторной реабилитации зависимых от ПАВ

Дифференцированная медикаментозная терапия является неотъемлемой частью современного подхода к лечению и реабилитации зависимых от ПАВ [464]. Согласно требованиям данного подхода, медикаментозная терапия на всех этапах наркологической помощи должна назначаться в соответствии с утвержденными протоколами диагностики и лечения наркологических заболеваний. Последние должны разрабатываться по результатам исследований, проводимых на основе доказательной медицины [465, 315]. Центральным компонентом и главной мишенью дифференцированной фармакотерапии на этапе АР является синдром патологического вле- чения к ПАВ, основные проявления которого достаточно резистентны по отношению ко всем известным лекарственным средствам. В частности, многие западные специалисты считают неоправданным и противореча- щим принципам доказательной медицины использование психотропных препаратов с целью купирования патологического влечения к ПАВ. С данной точки зрения, применение психотропных препаратов допустимо лишь при наличии двойного диагноза – сочетания наркологической патологии с психическими и поведенческими расстройствами иного генеза [466, 467]. По мнению других исследователей, применение психофармакотерапии для купирования абстинентных, постабстинентных и иных психопатологических состояний оправдано и необходимо, особенно если речь идет о препаратах нового поколения – нейролептиках и антидепрессантах. При этом, реализация принципа дифференцированной фармакотерапии зависимых от ПАВ предполагает соблюдение следующих правил: 1) адекватный выбор препарата; 2) коррекция дозировок; 3) учет соматических осложнений; 4) учет клинической динамики; 5) своевременная смена препарата; 6) адекватная продолжительность лечения; 7) постепенное снижение дозировок; 8) соблюдение режима терапевтического комплаенса; 9) сочетание с иными лечебными и развивающими практиками [468, 469].

В последние годы опубликовано достаточное количество работ, доказывающих эффективность нейролептических препаратов нового поколения – рисполепта, рисперидона, оланзапина – в купировании абстинентных, постабстинентных расстройств у зависимых от ПАВ [470, 471, 472, 473, 474, 475]. Показано, что часто причиной неэффективного лечения и отказа от нейролептической терапии служит плохая переносимость конкретного препарата, что необходимо учитывать при назначении нейролептической терапии [476]. Кроме того, было установлено, что психофармакотерапия имеет различный вектор общей терапевтической активности по отноше-

46

нию к отдельным видам химической зависимости. Так, было показано, что нейролептическая терапия более эффективна при лечении алкогольной и героиновой зависимости, и менее эффективна при канабиноидной и кокаиновой зависимости [477].

Значительное количество публикаций последних лет посвящено анализу эффективности использования антидепрессантов на различных этапах оказания наркологической помощи. В частности, обосновывается целесообразность назначения антидепрессантов с седативным и сбалансированным действием при тревожно-депрессивных состояниях, сопровождающих острые и подострые проявления абстинентного синдрома [478, 479, 480, 481, 482]. В то же время, в амбулаторных условиях, некоторыми авторами рекомендуется использование антидепрессантов, не вызывающих отчетливого седативного эффекта – таких, например, как флуоксетин [483, 484]. По данным В.М. Полецкого (2009), для купирования психопатологических и сомато-вегетативных проявлений абстинентного синдрома в амбулаторных условиях эффективно сочетается терапия клонидином и препаратами бензодиазепинового ряда [485]. Отмечается, что назначение зависимым от ПАВ иммуномодуляторов способствует: 1) устранению возможных осложнений наркологических заболеваний; 2) обратной динамике основной стадийной симптоматики; 3) преодолению терапевтической резистентности; 4) сокращению сроков лечения; 5) увеличению длительности и повышению качества ремиссий; 6) более высокой экономи- ческой эффективности. Утверждается, что имунномодуляторы - это патогенетическое лечение для зависимых от ПАВ, в то время как психофармакотерапия является заместительным видом лечения [486, 487, 488, 489]. Об эффективности психоделической фармакотерапии героиновой зависимости сообщают Е.М. Крупицкий, А.М. Бураков и соавт. [490]. И.П. Логинов (2006) сообщает об эффективности предварительной метаболитической коррекции как предиктора эффективности последующей психофармакотерапии [491]. Л.Ф. Панченко, Т.Н. Дудко, Б.И. Хватов (2009) считают перспективным в лечении зависимых от ПАВ использование современных гепатопротекторов, таких как мексидант [492]. В последние годы появляются сообщения о принципиально новых классах препаратов, использование которых способно существенно расширить рамки амбулаторных программ лечения и реабилитации зависимых от ПАВ. Речь идет о препаратах, активизирующих центральные отделы эндогенной опиатной системы, при одновременном подавлении активности периферического звена эндогенной опиатной системы [493]. А.В. Станишевская, Н.Л. Векшина и соавт. (2009) сообщают о новом классе кортикостероидных соединений, которые могут

47

быть основой для создания нового типа лекарственных препаратов, эффективно блокирующих патологическое влечение к ПАВ [316]. О важности сочетания фармакологических и других биотерапевтических подходов, таких, например, как трансцеребральная микроэлектростимуляция, сообщают Л.Н. Березина, А.Ю. Егоров, Н.Н. Петрова [494].

Отдельным вопросом дифференцированной медикаментозной терапии зависимых от ПАВ является методология проведения дезинтоксикации, с чего, собственно, и начинается этап медикаментозной коррекции абстинентных расстройств. Возможность проведения дезинтоксикации в амбулаторных условиях оценивается неоднозначно. Большинство исследователей согласны с тем, что дезинтоксикационную терапию можно проводить и в амбулаторных условиях. Однако отток пациентов при этом в первые дни и недели лечения превышает 30-40%. Т.е., встает вопрос об эффективности такого лечения [495, 496, 497, 498]. По результатам репрезентативных исследований, курс амбулаторной дезинтоксикации должен составлять до 20-21 дня. В этом случае удержание пациентов в программе составляет 55-58% [499, 500].

Следует иметь в виду принципиально различные подходы к методологии проведения дезинтоксикационной терапии в странах, где разрешено использование агонистов опиоидов (метадона, бупренорфина и др.), и где их использование под запретом. Так, в первой категории регионов дезинтоксикация определяется как процесс, в рамках которого пациенту вводится соответствующий агонист, при постепенном уменьшении дозировки, с целью сведения к минимуму тяжелых абстинентных синдромов опиоидной, барбитуратной, бензодиазепиновой зависимости, тогда как во второй категории регионов под дезинтоксикационной терапией понимается метаболитическая коррекция с использованием больших и малых транквилизаторов, и вегетостабилизирующих препаратов [501, 502].

В связи со всем сказанным обсуждается вопрос о преимуществах и недостатках препаратов – агонистов, используемых на этапе дезинтоксикации. Так, в ряде публикаций подчеркиваются преимущества бупренорфина перед метадоном: 1) в отношении комплексного характера воздействия – бупренорфин обладает свойствами как агониста, так и антагониста; 2) лучше снимает остроту абстинентного синдрома; 3) более безопасен в отношении возможных осложнений; 4) вызывает менее тягостные ощущения при отнятии; 5) более безопасен при передозировке [341, 503, 349, 339, 340]. Многие авторы отмечают широкий диапазон кратности дозировок бупренорфина (препарат назначают через день или через два дня на третий), что немаловажно для режима амбулаторной реабилитации [346,

48

347, 348]. Все обозначенные преимущества данного вида дезинтоксикационной и заместительной (агонистической) терапии наркозависимых стали причиной широкого использования бупренорфина в странах Западной Европы и мира [342, 343, 344, 345].

Другим отдельным вопросом дифференцированной медикаментозной терапии зависимых от ПАВ (в основном, зависимых от опиоидов) является использование препаратов – антагонистов, блокирующих опиоидные рецепторы – антаксона, налоксона, налтрексона и их депонированных форм. При этом обсуждаются варианты применения данного вида терапии в амбулаторных условиях: 1) в виде компонента программ амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ; 2) в качестве противорецидивной и поддерживающей терапии. В последнем случае рекомендуется использование препаратов пролонгированного действия [504, 505, 506, 507]. Использование антагонистов в программах дезинтоксикации зависимых от опиоидов, тем более в амбулаторных условиях, по мнению многих исследователей, является проблематичным в связи с необходимостью купирования реакций, иногда весьма тяжелых, возникающих в ответ на блокирование опиоидных рецепторов [508, 509, 510, 511]. Усложненный вариант дезинтоксикации с использованием препаратов – антагонистов, профилактирующий возникновение массивных вегетативных реакций и неприятных ощущений – ускоренная дезинтоксикация с применением ИВЛ – проводится исключительно в условиях стационара [512]. На сегодняшний день нет подтверждающих данных в отношении более высокой эффективности быстрой опиоидной дезинтоксикации (БОД) в сравнении с применением налтрексона в амбулаторных условиях [513]. Основные проблемы с использованием антагонистов для лечения зависимых от ПАВ, в частности, в амбулаторных условиях, связаны с тем, что такого рода терапия непопулярна среди наркозависимых. До 70-80% пациентов прекращают прием препаратов в первые 2-3 недели [514, 515]. Другой проблемой является отсутствие строгих доказательств того, что применение антагонистов (налтрексона и др.) после проведения дезинтоксикации способствует предотвращению рецидивов [421]. Так, по результатам много- численных исследований, показатели эффективности лечения препаратами – антагонистами опиоидов напрямую зависят от степени сформированности установок и уровня мотивации на лечение [516, 517, 518, 519, 520]. В серии других исследований было показано, что без соответствующего психотерапевтического сопровождения показатели эффективности антагонистической терапии резко снижаются [521, 522]. Также было показано, что эффективность при использовании различных дозировок антаго-

49

нистических препаратов, в том числе и при 100-кратном, 1000-кратном уменьшении дозировок основного препарата, не меняется [523]. Таким образом, исследователи приходят к выводу, что основной эффект от использования антагонистов не зависит от способности препарата блокировать опиоидные рецепторы. Скорее, это следствие приверженности к режиму лечения [524, 525]. Существенным является и тот факт, что для многих распространенных форм химической зависимости (например, такой, как кокаиновая) антагонистов так и не было найдено [526, 527, 528].

Поиски адекватной модификации терапии зависимых от ПАВ антагонистами в настоящее время активно ведутся. Перспективным считается использование двойных или тройных комбинаций препаратов, таких как налтрелонг (сочетание налтрексона и дисульфирама), для лечения алкогольной и наркотической зависимости, в том числе в амбулаторных условиях [529]. Ведутся поиски и проводится апробация новых препаратов, сочетающих агонистическое и антагонистическое действие. Весьма перспективным считают результаты, полученные при использовании антаго- ниста-агониста опиоидных рецепторов - нолбутина [530].

При всех видах медикаментозной терапии, безусловно, должны соблюдаться стратегии повышения уровня комплаентности во взаимодействии врач-больной [531, 532]. А также - учитываться гендерные особенности зависимых от ПАВ [533].

5.3Психотерапия и психологическое консультирование в программах амбулаторного лечения и реабилитации зависимых от ПАВ

Динамический процесс реабилитации зависимых от ПАВ не сводится к использованию различных видов психотерапии, но без ее применения трудно представить его конечный результат [534]. Психотерапия является основным стержнем непрерывного интенсивного неоабилитационно-ре- абилитационного процесса [5535]. Каждому стратегическому этапу реабилитации зависимых от ПАВ соответствуют определенные психотерапевтические методы [275, 277]. Использование психотерапии на этапе амбулаторного лечения и реабилитации химически зависимых лиц необходимо и перспективно [536]. По мнению И.Н. Равенского (2007), с целью эффективного использования психотерапевтических технологий в наркологической практике необходима реализация следующих принципов: 1) комплексность; 2) взаимодействие с другими специалистами реабилитационной бригады; 3) ориентация на решение (имеются ввиду этапы мотивации на лечение по Д. Прохазка, К.ДиКлементе); 4) ориентация на зап-

50