4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ

−ответственный за хозяйственные работы;

−ответственный дежурный;

−дежурный по отделению.

Формирование ответственного поведения подразумевает, помимо выполнения ответственных ролей, ещ¸ и активное участие в жизни терапевтического сообщества. Поэтому реабилитантам коррекционного этапа предписывается проявлять инициативу и активность в организационных собраниях при обсуждении организационных вопросов, связанных с внесением изменений в распорядок дня, в ответственные роли, в формы взысканий и поощрений.

По результатам работы пациентов на третьем этапе проводится групповое собеседование, в котором, помимо координатора программы - специалиста по социальной работе, участвует психолог и социальный работник. Основными критериями анализа результативности работы является формирование ответственного поведения и активность в организации терапевтической среды.

Целью коррекционно-адаптационногоэтапа (круглосуточный стационар, 15-30 дней) является подготовка пациента к переводу на режим дневного стационара и возвращению в социум.

Психокоррекция на данном этапе проводится в контексте межличностных проблем. Помимо выполнения аналитических заданий четвертого этапа и предписаний предыдущих этапов, направленных на формирование ответственного поведения, пациент пробует применять полученные навыки и знания в реальной среде. С этой целью специалистами лечебной команды применяется такая форма работы, как краткосрочный отпуск домой. Следовательно, важными критериями результативности данного этапа являются:

−умение самостоятельно составлять и осуществлять план краткосрочного отпуска домой;

−поддержание регулярного контакта с социальным работникомпроводником при отпуске домой;

−соблюдение границ в контакте с активными потребителями ПАВ;

−выявление и анализ неисследованных проблемных ситуаций при поездке домой;

−участие в работе городских групп поддержки «Анонимные наркоманы» в период краткосрочного отпуска;

−участие родственников в группах само- и взаимопомощи;

−выполнение всех аналитических заданий предыдущих этапов;

−написание индивидуальной аналитической «выпускной работы».

181

Формирование ответственного поведения проявляется в предписании реабилитантам четвертого этапа обязательно выказывать свою озабо- ченность поведением пациентов-нарушителей перед началом групповых занятий, принимать активное участие в обсуждении взысканий для пациентов первого, второго и третьего этапов, нарушивших правила работы по «Программе «12+». Помимо существующих ответственных ролей, добавляется новая роль - наставник.

На коррекционно-адаптационном этапе продолжается вовлечение родителей и ближайшего окружения пациента в лечебный процесс. С этой целью проводятся семейные консультации психолога и специалиста по социальной работе, социального работника, направленные на разрешение систематических («хронических») конфликтных ситуаций в семье, планирование социальных задач, разработка положений «Семейного договора». В этой работе активно используются результаты «Социального паспорта пациента», психологического обследования пациента и его семьи, анализа его поведения в отделении.

По результатам работы пациентов на четвертом этапе проводится групповое собеседование, в котором, помимо координатора программы - специалиста по социальной работе, участвует психолог и социальный ра- ботник-проводник. Переход на следующий этап в ряде случаев проводится в виде выпускной творческой работы.

Адаптационный этап (дневной стационар 15 -30 дней) является отправным пунктом практической социализации пациента и начинается с заключения трехстороннего Семейного договора, в котором участвуют пациент, ближайшие родственники и специалисты (в лице социального работника-проводника, назначаемого координатором программы с согласия пациента).

Пациент выполняет задания пятого этапа.

Êуже существующим ответственным ролям добавляется новая роль

-ночной дежурный.

На данном этапе пациент посещает отделение в режиме дневного стационара. Вследствие этого резко повышается риск рецидивов, для минимизации которых пациенту предписывается выбрать социального работникапроводника, который будет курировать его и членов его семьи. Дополнительной обязанностью проводника является обеспечение контроля трезвости пациента через тестирование на содержание в моче наркотических веществ. При возникновении рецидива и невозможности купировать злоупотребление ПАВ в условиях дневного стационара пациент переводится на режим круглосуточного пребывания в отделении, по форме работы соот-

182

ветствующий третьему этапу «Программы 12+». Главным отличием работы пациента-срывника является работа над аналитическими заданиями, направленными на исследование рецидива, и «работа над ошибками».

На адаптационном этапе координатор программы - специалист по социальной работе и социальный работник применяют технологии телефонного консультирования пациента и его родных, что позволяет оперативно реагировать на возникающие проблемы и принимать срочные меры. Поэтому основным критерием результативности данного этапа является обращение за помощью к социальному работнику-проводнику, когда пациент находится вне отделения после окончания занятий. Выработка навыка дистанционного обращения за помощью прямо коррелирует с принятием ответственности за свое выздоровление и честностью - качествами, являющимися главными критериями для перехода на последний этап психосоциальной «Программы 12+».

Психосоциальноесопровождение

Психосоциальное сопровождение (дневной стационар/амбулатория, 30 -90 дней) осуществляется на последнем этапе систематической работы с пациентом. Работа лечебной команды строится на основании «Соглашения о сопровождении» и начинается с 3-сторонней коррекции «Семейного договора», заключенного на пятом этапе.

Основная цель психосоциального сопровождения - профилактика рецидивов, анализ «срывов» и «работа над ошибками», направленные на формирование у пациента более эффективной стратегии выздоровления. На шестом этапе пациент чередует посещение отделения в режиме дневного стационара с командировками для разрешения социальных задач согласно составленному вместе с социальным работником-проводником индивидуальному плану.

Другой важной целью данного этапа является социальная адаптация пациента, начинающаяся с выполнения социальных задач, сформированных на предыдущем этапе «Программы 12+»: решение проблем с утра- ченными или не полученными своевременно документами, жильем, трудоустройством, обучением и пр.

Участники шестого этапа в основном продолжают выполнять только две ответственные роли:

−наставник;

−ночной дежурный.

При этом после окончания курса реабилитации участник программы имеет возможность продолжать выполнение ответственных ролей как волонт¸р.

183

При рецидиве злоупотребления ПАВ на этапе психосоциального сопровождения, также как и на этапе адаптации, производится перевод пациента в режим круглосуточного стационара для анализа срыва. Системати- ческая работа специалистов завершается выпиской из отделения пациента после его трудоустройства или по взаимной договоренности.

Интегративнаямодельгрупповойпсихотерапии вкомплекснойреабилитациинаркозависимых

Групповая психотерапия является важным элементом интегративного вмешательства относительно пациентов, имеющих проблемы с зависимостью. Она также служит дополнением к семейной психотерапии (индивидуальная работа с «детской подсистемой»), так как пациенты чаще выбирают для проигрывания и раскрытия в группе различные семейные конфликты.

Групповая психотерапия пациентов с зависимостями как наиболее распространенная форма межличностной терапии интегрировала при¸мы клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии, геш- тальт-терапии.

Ролевые конфликты являются одними из основных причин наркозависимости. Поэтому они занимают в теории и практике психодрамы центральное место. Ролевой конфликт может переживаться в форме интраролевых противоречий в рамках одной роли, между различными ролями, зафиксироваться в виде интерперсонального конфликта, возникшего внутри одного человека или между разными людьми. Итогом интрапсихических ролевых конфликтов является аддиктивное поведение.

Ролевые конфликты наркозависимых имеют следующие особенности, отражая регрессивное ролевое развитие:

Ролевой конфликт с отцовским кластером связан с тем, что отцы часто отсутствовали в семейной системе или были деструктивной фигурой, из-за чего был затруднен переход на социальный ролевой Уровень (неадекватное прохождение эдипальной фазы).

184

Торможение родителями спонтанности и креативности в детстве привели к выраженному конфликту между несдерживаемой энергией и твор- ческим е¸ превращением в конструктивные действия. Снижение мораль- но-этических ценностей приводит к тому, что несдерживаемая энергия провоцирует удовлетворение базальных потребностей, которые отыгрываются через употребление ПАВ.

Наконец, можно выделить большую группу внутриличностных конфликтов, связанных с диффузной идентичностью и полярными аффектами.

Так как групповая работа проходит по открытой модели (одни пациенты выписываются, другие - включаются в работу группы), то предгрупповая работа занимает особое место. Руководитель группы должен полу- чить исчерпывающую информацию о «новичках» у консультантов по зависимости. Обычно те хорошо осведомлены и о «ядерной конфликтной теме» реабилитанта, обозначая е¸ на «простом» языке. Желательно встретиться с пациентами и объяснить им задачи терапевтической группы, под- черкнув, что больше всего интересуют внешние и внутренние конфликты, а не «ярлык наркомана». Выявление особо значимой для пациента конфликтной темы и проработка е¸ в процессе групповой психотерапии позволяют оптимизировать реабилитационный процесс.

В модели групповой психотерапии позиция психотерапевта - директивно обучающая при равном распределении ответственности между уча- стниками группы. Иррациональные установки, внутри- и межличностные конфликты устраняются в процессе наблюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе. Работа руководителя группы вклю- чает в себя следующие элементы:

−планирование сессии таким образом, чтобы разные члены группы имели возможность побыть протагонистами, а исследуемые проблемы соответствовали потребностям и интересам группы;

−обеспечение толерантности и атмосферы принятия, которая облегчает спонтанное выражение чувств, связанных со значимыми событиями;

−разогрев группы с целью психологической подготовки участников к свободному и полному исследованию своих проблем и определению своих целей;

−обеспечение поддержки протагониста и некоторое руководство, включающее в себя предложение соответствующих техник, поощрение спонтанности и катарсиса, помощь протагонисту в интерпретации того, что он пережил во время психодрамы;

185

−акцентирование отношений, которые могут быть исследованы; предложение сцен, которые можно сыграть, и экспериментов, которые можно провести;

−прерывание действия для уточнения происходящего, если в этом есть необходимость, и проверка того, что роль была сыграна должным образом;

−внимание к реакциям членов группы и, если это кажется уместным или необходимым, вовлечение других участников в психодраму. Помощь другим членам группы в получении терапевти- ческой пользы от этого опыта;

−защита протагониста от словесных нападок других членов группы или от упрощенных указаний и советов;

−проведение групповой дискуссии, после того как закончится действие. Поощрение членов группы к тому, чтобы дать протагонисту обратную связь и поделиться тем, что они испытали во время психодрамы, чему они научились, какие чувства или события, пережитые ими в реальной жизни, схожи с чувствами или ситуацией протагониста;

−подведение итогов на основе обратной связи, полученной в ходе дискуссии и инсценировки, что обеспечивает завершение полученного опыта и позволяет перейти к новой области исследования.

Психотерапевтическая группа служит средством выполнения индивидуальных задач отдельного участника (психотерапия в группе). Свои цели реабилитант сообщает во время вхождения в психотерапевтическую группу. Нередко реабилитанты, «разогретые предыдущим занятием» или уча- стием в других психотерапевтических группах, сами подходят к групповому психотерапевту до начала занятий и сообщают о своей готовности работать над той или иной проблемой.

Проведение занятий по типу открытой модели состоит из нескольких блоков.

Iблок-«Ориентационно-разогревающий».Îí включает в себя создание безопасного пространства, знакомство пациентов и ведущих друг с другом, устранение уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выражения эмоций. Сплочению способствует общность целей у всех реабилитантов, создание положительной атмосферы в группе. Одновременно применяются проективные и психодраматические методики и игры, нацеленные на сбор «психотерапевтического материала», экскурс в личностную историю. Этот блок используется в начале сессии в

186

случае отсутствия протагониста, готового к работе. Проективный рисунок, мотив символдрамы - вс¸ нацелено на поиск «ключей» для индивиду- ально-раскрывающей работы в психотерапевтической группе. Используется активное воображение, а посредством психодраматических этюдов стимулируется образное мышление.

Примеры разогревающих методик: «Пустыня»: Кто или что ты в пустыне?

«Магазин подержанных игрушек»: Выбор игрушки и рассказ от е¸ лица истории о том, как она попала сюда.

Мотивы символ-драмы: «Луг», «Пустыня», «Прохождение туннеля». Арт-терапевтические техники также активно интегрируются в групповую психотерапию. Наиболее часто используются проективные рисунки: метафорический автопортрет, «Я» как сообщество, разговор двух «животных», «Моя отрицательная эмоция с тремя характеристиками (эпитетами)», методика mind-map Тони Бьюзона и др. Рисунки пациентов в метафорической форме отражают сущность его проблемы и динамику пере-

живаний в процессе занятий психотерапией.

Метафорический разогрев: Представление своей зависимости (не только химической) в виде какой-либо метафоры, символа, образа. Передача предмета по кругу (например, сломанная кукла, часы в виде робота)

ñассоциациями по поводу него.

IIблок-социометрическаядиагностика.Терапевтическая группа, основанная на открытой модели, не использует групповую динамику. Однако это не исключает изучения социометрических процессов в группе пациентов, которые круглосуточно общаются друг с другом в рамках программы. Не все пациенты равномерно входят в программу, у многих срабатывают проективные механизмы «неприятия», повторяющие их стереотипы общения в микросоциальной среде. Другие пациенты, испытывающие «нарциссический дефицит», наоборот, пытаются получить много внимания. Руководитель психотерапевтической группы должен чутко прислушиваться к процессам, происходящим в группе, и помогать пациенту в понимании истинного отношения других членов группы к нему. В работе можно использовать все варианты социометрической диагностики, существующие в психологической литературе. Это пространственная, графическая, ролевая социометрия. Предпочтение отда¸тся социометрическим клиническим ролевым играм, они реализуют эту задачу наиболее безопасным образом.

III блок - «Решение индивидуальных проблем» участниками группы. Применяются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (что очень важно для преодоления максимализма пациентов); техники геш-

187

тальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, «горячий стул», «рондо»); широко используются парадоксальные игры и техники. В случаях сильного напряжения и для отреагирования эмоций после взволновавшей всех психодрамы оказалось полезным подключение медитативных при¸мов и рисования на заданную тему.

Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения); он определяется также интеллектуальными возможностями пациента.

Пациенты с зависимостями обычно переполнены различными аффектами, которые они пытаются «погасить» с помощью наркотиков (атарактическая мотивация). Особое место занимают аффекты мстительности. К ним относятся обида, озлобленность, гнев, злоба, вражда. Мотивационная составляющая этих аффектов направлена, как правило, на реванш и месть. Хотелось бы сделать акцент на длительном, направленном на возмездие враждебном состоянии (годы, десятилетия). Эта группа аффектов настраивает на активные действия против «плохого объекта» и имеет тенденцию к накоплению. Важной задачей группового психотерапевта является выявление «плохих» объектов, аффективной окраски отношений субъекта и объекта и проработку интрапсихических конфликтов.

Психотерапевтическая группа - мощное средство расширения возможностей пациента в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют провентилировать чувства и завершить «незаконченные дела» в отношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей - побыть на месте другого человека, снизить сепарационную тревогу, начать путь к прощению, а когнитивно-поведенческие приемы - изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения, методики логотерапии способствуют принятию ответственности за свою жизнь.

IV блок работы психотерапевтической группы - «Подведение итогов». Проводится оценка эффективности работы психотерапевтической группы. При подведении итогов нужно заострить внимание на следующих моментах: что дало сегодняшнее занятие каждому участнику, что было сложным, что получилось, каковы желания реабилитантов в отношении дальнейших шагов. Все это необходимо учитывать при планировании следующих этапов работы. Некоторые пациенты, не представившие свою проблему на «круг», тем не менее, внутренне активно участвуют в групповом процессе. Учитывая разный темп и ритм движения пациентов к выздоровлению, мы рекомендуем им «дорабатывать» всплывшие во время сессии проблемы на малых группах и при выполнении обязательных заданий консультантов по зависимостям.

188

Обязателен поиск ресурсов и сторон личности пациентов, расширение временной перспективы. Позитивные техники красной нитью проходят через все занятия групповой психотерапии. Применяются парадоксальные приемы, используются анекдоты и метафоры. Работа с временной перспективой начинается уже с первого контакта с пациентом в виде постановки краткосрочных задач, затем постепенно прорабатываются долгосрочные цели. Постоянное внимание к альтернативным формам поведения также вносит свою лепту.

Пациенты отмечают, что проработка интра- и интерперсональных конфликтов в группе помогает им скорее восстановить и душевное равновесие, и семейные связи (лечебный фактор групповой психотерапии: семейная реадаптация).

Семейнаяпсихотерапиязависимостей

Если понимать личность как целостную биопсихо-социо-духовную структуру, где социальный, психологический, духовный и биологический компоненты взаимосвязаны, то программа реабилитации должна охватывать все четыре уровня. Важным фактором социализации личности является родительская семья. Родственники обычно эмоционально вовлечены в процесс наркотизации своего реб¸нка или супруга и сами находятся в психологической и социальной зависимости от него, ориентируясь на удовлетворение потребностей «носителя симптома», подавляя при этом собственные желания. Возникающее психологическое напряжение у трезвого члена семьи приводит к появлению различных нервно-психических и соматических расстройств, превращая его, таким образом, во второго «носителя симптома» в семье.

Роль семьи в становлении клинических проявлений аддиктивных расстройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признается в настоящее время большинством специалистов. Поэтому семейная диагностика и психотерапия являются составной частью реабилитационной программы.

Направлениявработессемьяминаркозависимых

1)Проблемно-ориентированная семейная психотерапия. Имеет целью нормализацию семейного климата и решение проблем детско-роди- тельской подсистемы.

2)Тренинг родительской компетентности. Основная задача — стандартные рекомендации для родственников наркозависимых, направленные

189

на их подготовку к приему пациентов после выписки. Повышает эффективность взаимодействия между ними и является профилактикой рецидивов. Часто на таких группах обсуждаются типичные вопросы, которые волнуют родственников наркозависимых, а не индивидуальные.

3) Самостоятельная работа с пособием. Включает в себя работу с информацией, анализ посредством выполнения аналитических заданий и выработку единого подхода, языка, понимания между пациентом, родственниками и специалистами.

Проблемно-ориентированнаясемейнаяпсихотерапия.Представляет собой особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у е¸ больного члена. Обычно семейная психотерапия сосредоточена на более чем одном пациенте, хотя может иметь дело с определ¸нным представителем семьи на протяжении всего курса лечения.

Семейная психотерапия зависимостей вбирает в себя все самое луч- шее и продуктивное, что есть в каждом подходе. Это интеграция структурного, стратегического, трансгенерационного (межпоколенного), нарративного и психообразовательного направлений. Вкратце это следующие подходы.

Структурная семейная психотерапия. Психотерапевты этого направления исходят из положения, согласно которому симптом есть отражение дисфункции всей семейной системы. При этом они не сосредото- чивают сво¸ внимание на симптоме, а стремятся к достижению структурных изменений в семейной системе, по мере достижения которых необходимость в роли симптома как стабилизатора гомеостаза исчезает и купируется сам симптом.

Стратегическая семейная психотерапия. Отличительной особенностью этого направления считается фокусирование внимания психотерапевта на симптоме и выработке стратегии его устранения. При этом психотерапевт стремится понять, каким образом симптоматическое поведение поддерживает гомеостатический баланс в семейной системе, затем осуществляются психотерапевтические интервенции, позволяющие изменить последовательность коммуникативных актов, направленных на поддержание симптома. Кроме того, обращается внимание на иерархию отношений в семье. Считается, что если родители восстановят иерархию в семье, то пациенту нет необходимости использовать симптом в борьбе за власть. Для этого используются разработанные психотерапевтом прямые задания (директивы), а также ряд других приемов поведенческой коррекции.

190