4 курс / Общая токсикология (доп.) / Медико_социальная_реабилитация_зависимых_от_психоактивных_веществ

рапевтическое задание в этом случае выглядит более ж¸стко с назначением повторной встречи для проверки воспитательного опыта.

Если совершено тяжелое нарушение первый раз, то штат реабилитационного центра может взять на себя ответственность и определить наказание. При совершении грубого нарушения во второй раз возможно исключение, но возможно также, что ответственность за исправление положения бер¸т на себя все сообщество. При совершении нарушения в третий раз реабилитант исключается. Но каждый раз объект предложения вызова будет ещ¸ и дополнительно обсуждаться на субботней группе, на групповой терапии и т.д. То есть отдельный факт наполняет терапевтический процесс. Получается, что в принципе конфронтация с реабилитантом (с его негативным поведением) постоянна, но уровень е¸ варьирует - она то больше, то меньше.

Если супервизор, работающий с операторами, замечает, что на протяжении длительного времени ничего особенного не происходит, то это тоже вызывает беспокойство. Атмосфера доверия предусматривает, что âñ¸ время что-то должно происходить, замечаться, и открыто обсуждаться.

На каждой фазе программы реабилитации появляются новые терапевтические инструменты.

Управление домом

Обслуживание дома - один из наиболее важных аспектов деятельности. Вся активность в общине разделена по секторам. Решение о переходе из одного сектора в другой происходит определенным образом - руководители собираются еженедельно и обсуждают, кто куда переходит. Работа в секторе имеет еще и задачу обучения конкретным трудовым навыкам.

Ðîëè

Каждый день оператор встречается с группой координаторов, с группой ответственных и с группой работников. Это постоянный контроль, а также и постоянная конфронтация. Свои проблемы ответственный может изложить на бумаге. Этот лист со своими эмоциональными проблемами человек может прикрепить на «ящике чувств». Это будет использоваться как «здесь и сейчас» и для работы на группе. Важно создавать у каждого впечатление, что каждый день он, реабилитант, становится вс¸ более и более способным, может вс¸ больше. Это способствует тому, что человек становится более ответственным, что, в свою очередь, будет способствовать выдвижению предложений для того, чтобы жить в общине и работать вс¸ лучше и лучше. Оператор может реагировать по-разному, в том числе он может сказать «нет», чтобы спровоцировать на упражнение в упорстве. С ростом ответственности чувствует себя все более нужным, к нему подходят с вопросами.

101

Стоит рассмотреть более подробно такой инструмент, как утренние встречи. Это первый терапевтический эпизод с начала дня. Проходит в «зале встреч», где стулья расставлены, как в учебной аудитории. Утренняя встреча очень важна и не может быть оператором никому передоверена. При отсутствии опыта или при его недостатке приходится соблюдать очень ж¸сткие рамки, а это вед¸т к утяжелению мероприятия и к его негибкости. Нужно уметь вс¸ режиссировать так, чтобы коммуникация протекала ровно. Не следует заострять внимание только на негативных аспектах, позитивные аспекты следует также признавать.

Тот, кто заметил нарушение правил или беспорядок, может записать это на доску замечаний («Пул ап»). На утреннем собрании те, кого это касается, встают, и ид¸т обсуждение замечания. Обсуждение не должно быть только отрицательным, оно должно быть и подбадривающим. Это могут быть и предложения, направленные на улучшение положения, и на то, что может предупредить последующие нарушения. За каждым нарушением стоит нарушение отношения к вещам и, в конечном сч¸те, к людям, то есть стремление к соблюдению правил в итоге помогает поддерживать ценности и заботиться о людях. Доска «Пул ап» имеет несколько разделов: собственно замечания «Пул ап», объявления, игры, воспитательный опыт - обучающие переживания. Соответственно координатор назна- чает группы, которые готовят шутки, игры.

Другая цель утренней встречи - организовать групповое взаимодействие, совместное бытие. Тот, кто говорит с группой, должен смотреть людям в глаза. Оператор вс¸ регистрирует, в том числе и то, что кто-то длительное время не делает никаких замечаний. В таком случае это становится предметом беседы с оператором. Да¸тся задание сделать и записать хотя бы одно замечание. Если реабилитанты отказываются, то им говорят, что главное - начать. Если это делается, то важно подбодрить. Если никто не поднимает руку и не признает свою ответственность и вину, то замечание становится посланием всем. Это очень неприятно, если замечание не привлекло ничьего внимания. На этот компонент отводится 15 минут, требуется привлечение внимания всей группы.

Далее оператор подводит итог и осмысливает предыдущий день. Обыч- но оператор предлагает тему (напоминающую проповедь) короткого обсуждения, связанного с тем, что произошло. Вот, например, что может сказать оператор: «Ответственная любовь - вынести на обсуждение конкретный факт - значит, выйти из омерты - заговора молчания. Мы, таким образом, перестаем с этим мириться и перестаем думать, что люди не изменяются».

102

Обсуждение вчерашнего дня соответствует лозунгу «Всегда помни, откуда ты пришел». Обсуждается и предстоящий день. Другая группа готовит хронику дня - сводку событий и новостей за прошедший день, а также новости о предстоящем дне: кухня сообщает, что сегодня будет приготовлено, объявления и т.д. Далее - элемент отдыха: песня, история, анекдот, игра (это специально готовит с вечера группа ребят). Заканчивается все рассказыванием историй, анекдотов или пением. Обычно эта часть не бывает особенно длительной и продолжается 10-15 минут. Затем идет трудовая активность по расписанию.

Суть не в том, чтобы все было чисто и хорошо сделано, а в том, чтобы вс¸ выносилось наружу, и было прозрачным, обсуждалось между ребятами. Если ответственный несколько дней подряд говорит, что вс¸ в порядке, администраторы и супервизоры начинают беспокоиться. Если возникает проблема между ответственным и реабилитантами, та или другая сторона должна сообщить об этом. То есть они не должны разрешать проблему между собой.

Бог и христианские ценности почитаемы, но ценностная переориентация происходит вне религиозного контекста. Верующих реабилитантов по воскресеньям сопровождают в церковь на службу, а желающих исповедоваться также отправляют в церковь.

Если среди реабилитантов есть учащиеся, для них в общину могут вызывать учителя или предоставить им возможность ездить в школу. Профессиональное образование и квалификацию получить нелегко, но доступные курсы для реабилитантов стремятся проводить. Особенно это важно для фазы реэнтри.

Большое значение для реабилитации имеет работа с семьями. Это настоящая программа вовлечения семей. Одной из целей программы является возвращение пациентов в общество и семью. Семья с первых бесед вовлекается в программу и присутствует в ней во время всего процесса лечения. Члены семьи встречаются в группах поддержки один или два раза в месяц.

В конце каждого месяца проводится пленарная ассамблея всех членов семьи различных структур, действующих на данной территории. Эти встречи имеют информационный и организационный характер.

Но в начале реабилитационной программы ид¸т отдельная работа с родителями и с ребятами. Около 6 месяцев ребята почти не видят родителей. Один раз в месяц оператор собирает родителей. Далее они работают вместе, проходит их воссоединение. В дальнейшем, по ходу стадии (через 9 месяцев) реабилитанты могут посещать свой дом. Обычно в первые посещения реабилитанты отправляются домой с «братом» - другом-на-

103

ставником. Перед тем, как они уходят, их несколько дней готовят, составляют программу того, что предстоит сделать. То есть каждое посещение дома имеет свою цель. О посещении дома информируют и «брат», и родители. Информация должна поступать из нескольких источников. Если все в порядке, то в следующий раз домой реабилитант поедет один.

В процессе работы с семьей для обеспечения встречи реабилитанта с семьей используется технология группы Фишера - Хоффмана.

Количество участников группы - от 8 до 14 человек. Период проведения: на 5-м месяце пребывания в терапевтической общине. Тип группы - растянутая во времени группа; она длится от 20 до 40 часов. Группа опирается на школу транзактного анализа. По внешним проявлениям она отда¸т предпочтение рациональной области, на самом же деле - эмоциональной области; она всегда отличается сильным вовлечением и происходит только во время финальной фазы. Для удобства и схематичности группа подразделяется на этапы. Одна из основных задач процесса семейных поколений - позволить достичь осознания в отношении детерминации нынешнего состояния событиями, пережитыми в детстве в связи с взаимоотношениями с родителями или с другими значимыми фигурами.

Процесс семейных поколений стремится, прежде всего, помочь индивиду восстановить историю своей семьи, определяя трудности, которые были для не¸ характерны, позволяя ему развязать узел, блокировавший путь к тому, чтобы стать ответственным человеком. Реабилитанты, таким образом, восстанавливают свою самостоятельность индивидуального выбора и самореализации.

Следующий инструмент - технические собрания. В организации общины большое значение имеют различные еженедельные собрания. Они касаются либо планирования деятельности, либо проверки выполняемой работы. Их несколько видов:

1)еженедельное техническое собрание технических ответственных и оператора (содержание этих собраний касается исключительно технической и трудовой сферы);

2)краткие планерки с координаторами секторов, которые проводятся оператором каждый день.

Время проведения собраний четко указано в расписании дня, а их длительность не превышает 1 часа.

Расписание дня тоже можно рассматривать как терапевтический инструмент, структурирующий жизнь ТС.

6.30Подъем оператора, ветеранов, координаторов и ответственных

7.00Подъем

104

8.00Завтрак

8.30Утренняя встреча

9.00Начало деятельности

12.30Окончание деятельности

13.00Îáåä

14.00 Продолжение и начало деятельности 18:00 Окончание деятельности

Свободное время и семинары

20.00Óæèí

20.45Свободное время

22.30Подготовка ко сну

23.00Отбой

При¸м пищи - это ритуал. Принято выражать благодарность перед обедом или произносить духовные слова. Следует ободрять того, кто упражняется в воспитательном опыте.

В субботу делается большая уборка дома и участка. Воскресенье, как правило, выходной день со свободным временем.

Другой важный терапевтический инструмент - динамическая группа. Она проводится 2 раза в неделю. До этого собираются записки о чувствах к другим. Нужно на отдельном листке описать свои эмоции, которые были испытаны в эти дни в связи с кем-то из членов группы. Далее, ведущий собрание начинает читать записки о чувствах. Если кто-то не описал свои чувства, то он будет реагировать на чувства других. Приоритет, как правило, оста¸тся за негативными чувствами.

Прежде всего, надо вызвать желающих участвовать в тренинге (до 10 человек). По сути, это группа выражения эмоций. Группа проводится 1-2 раза в неделю. Она нужна для экспрессии чувств, особенно негативных, и поиска позитивных эмоций по отношению к близким людям. Другая зада- ча - обучение общению.

При проведении занятий всячески поощряется самовыражение, но существуют все-таки ограничения, которых надо придерживаться.

Например, ведущий перед началом занятия напоминает, что нельзя поднимать стулья. Убираются персональные предметы. Ничего нельзя держать в руках. Если кто-то горячится, егопридерживают - это ответственность группы. Нельзя оскорблять людей и выносить суждения о личности.

Основные правила: никакого физического насилия, никакой угрозы, не вставать со стула и не выходить из комнаты. Соблюдать конфиденциальность в отношении высказанного на группе, не допускать оскорбления личного достоинства.

105

Терапевт - катализатор. Участник группы выбирает себе оппонента и «выливает» на него все свои чувства.

Кто-то начинает: «Я испытал такие-то чувства...». Требуется вести разговор не о содержании ситуации, а о чувствах. В центре внимания динамической группы находится жизнь в общине. Здесь приветствуется выражение чувств, здесь для этого создаются благоприятные условия. Здесь внимание акцентируется на поведении, на способности противостоять самому себе и другим людям, на ответственности за собственные поступки; стимулируется ответственность за новые поступки. То есть в группе разбираются взаимоотношения с другими на основе «здесь и сейчас».

Принимая решения о составе группы, оператор должен учитывать:

−сколько мужчин и сколько женщин может присутствовать;

−сколько конфронтов (конфронтаций) возможно в одной группе;

−посмотреть, нет ли людей, конфликтующих между собой.

Не обязательно, чтобы на каждом групповом занятии конфронтировали все. Подопечным полезно понять, что не всегда они смогут конфронтировать, когда им этого хочется. Однако важно наделить людей ответственностью за конфронтацию. Конфронтировать - значит поговорить с кем-то и вместе с ним принять на себя ответственность за собственное чувство и собственное поведение. Нужно подталкивать к выражению чувств, исправляя поведенческие реакции, но не принуждать к этому.

Если все-таки конфронтация будет резкой, и на персонал будут кри- чать, то каждый должен знать, что группа - безопасное место и здесь присутствует оператор. Вс¸ это в итоге объединяет, а не разъединяет людей. Оператор тоже конфронтирует, но облегчает процесс, помогает, просит, призывает человека, чтобы он принял новые формы поведения. Бесполезно кричать или нападать на кого-то. Обмена чувствами нет, если нет демонстрации интереса. Оператор может раскрыть свои чувства, но не должен «раздеваться», иначе он рискует оказаться не на высоте положения и быть неуместным.

На операторе лежит ответственность и он не должен уделять слишком большое внимание своим собственным чувствам. Его личные проблемы не должны выноситься на обсуждение в группе.

Задача оператора - выходить на эти же чувства и давать толчок эмоциям. Следить за позой, за дыханием и помогать чувствам выходить наружу. Это напоминает сдвигание крышки, чтобы выпустить пар и в такой момент становится гораздо проще просить о том, что тебе нужно - наступает ясность. Самое важное – начать - открыть эту крышку.

Реабилитанты, которые уже имеют опыт работы в группе динамики, не ссорятся в течение дня, потому что они знают, что будет специальное

106

время для проработки конфликтных переживаний. Главное правило - не оценивать другого человека, а говорить о своих чувствах.

Нельзя оскорблять, нельзя унижать других людей, ругать можно лишь себя. Если кому-то не нравятся бранные слова, то он должен высказаться об этом. Оператор должен найти золотую середину, чтобы каждый уважал внутренний мир другого человека. Когда чувства выражаются, то потребности удовлетворяются. Когда потребности удовлетворены - конфликт урегулирован. Тихо выражать свою ярость невозможно, поэтому эмоции могут проявляться в полный голос. Одни реабилитанты чувства выражают легко, другие – прячут их. Нужно все чувства выносить наружу.

Если работа идет не с актуальным и свежим конфликтом, то оператор использует специальную технику. Техника управляемого образа - постоянно возвращать участника к тому моменту, когда он переживал эти чувства. Все время «погружать» в травмирующее переживание. Когда кто-то выходит из группы, возникает полная психическая и мышечная релаксация.

Финал работы группы имеет примирительный характер:

−«Почему бы вам не подать друг другу руки? Можно обняться».

−«Я очень благодарна тебе за то, что ты сказала».

−«Когда мне плохо, я знаю, что я могу прийти за помощью к...».

−«Закрывая группу, я хотела бы сказать, что мне хорошо было с вами потому, что выявились лучшие черты каждого. Это ресурсы на сегодня, на завтра и т. д.».

Ведущий постоянно проводит основную мысль, обращаясь попеременно к участникам, заключающуюся в том, что вс¸-таки они любят друг друга, вс¸-таки они желают добра друг другу. Заключение группы как акт заключения мира. Нужно обняться двум, в принципе, любящим людям. После группового занятия уместно дать время для социализации, для реинтеграции в среду общины.

Другой терапевтический инструмент - статическая группа.

Цель группы - выразить проблемы и трудности пережитого настоящего и собственной биографии. Выразить и разделить страдания, стараясь изменить сегодняшнее поведение. Группа называется статической, поскольку она состоит из лиц, которые будут встречаться раз в неделю, на всем протяжении пребывания в общине, для развития взаимного доверия

èдля обеспечения постоянства самой группы.

Âгруппе участвуют 8-10 человек (они представляют собой «поток» подопечных) и оператор - е¸ ведущий. Длительность каждого группового занятия составляет 2 часа. Никаких особых дополнительных правил для этой группы нет.

107

Как правило, один человек заявляет себя на эту группу. Он является единственным героем, а остальные ребята этого потока только наблюдатели. Работают с тем, что он пережил, с тем, что его привело к сегодняшнему состоянию. Прорабатывают инфантильные реакции, обретенные в детстве, и неадекватные, не соответствующие возрасту и статусу. Например, агрессивное поведение в ответ на какую-то мелочь, травмирующее воспоминание.

Существует этика статической группы, вкратце она такова:

1)человека приглашают высказаться, но не принуждают его, если он не хочет, не преодолевают его сопротивление;

2)необходимо перекинуть мостик между прошлым и настоящим;

3)люди могут выражать свои чувства;

4)проблемы здесь не разрешаются, но могут быть выяснены и разделены другими;

5)новые сведения могут стать предметом обсуждения на последующих группах.

Важным моментом развития группы является участие (конфронтация и поддержка) других е¸ членов, а стиль е¸ ведения - никаких интерпретаций, полное выслушивание.

За время пребывания подопечного в общине статическая группа играет важную роль, поскольку она развивает «способность поддерживать близость». Не исповедоваться лишь одномоментно, но открываться непрерывно, чтобы способствовать взаимоузнаванию. Через близость с другими молодой человек принимает самого себя, демонстрирует самого себя другим, раскрывая свои способности межличностного общения, исследует прошлое, то, как оно влияет на его настоящее и будущее. Община, группа становятся местом и временем, когда молодой человек ищет самого себя, где и когда он может говорить о своих трудностях.

Еще один терапевтический инструмент - тематическая группа. Е¸ целью является углубление в какую-либо частную тему, представляющую как бы одну из областей исследуемой личности. Тематические группы отличаются своими задачами по теме:

−сексуальность: прошлый опыт, чувства вины, страхи, тоска, удовольствия, фантазии, сны;

−семья: прошлый опыт, ситуации на данный момент, фантазии (о какой семье мечтаешь), роль реабилитанта в его семье;

−общество: окружение (среда), где жил (культура, история). Группа стремится собрать информацию для познания и осознания

поведенческих, мотивационных аспектов, аспектов взаимоотношений, ко-

108

торые у индивида установились с областями, играющими фундаментальную роль в развитии каждого индивида. Группа должна предоставить возможность собственные переживания через конфронтацию с другими уча- стниками разделить с другими свободно от суждений о личностной и эти- ческой ценности.

Тематическая группа идентифицируется с референтной группой (потоком) разбора эпизодов. Она проводится 1 раз в неделю или 1 раз в 2 недели всегда одним и тем же оператором и с одними и теми же людьми. Очень хорошо, если образование этого «потока» бер¸т начало из расширенной группы.

Проводятся также занятия специальной группы.

Эта группа должна проводиться каждые 3-4 месяца в удал¸нном от заведения месте. Длительность е¸ должна быть не менее 2-х дней.

Задачи этой группы:

1)создать короткую паузу в интенсивном ритме жизни общины;

2)предоставить опыт научения, выходящий за пределы обычной деятельности общины;

3)прожить опыт более ограниченной общинной жизни, вне ограничений и ритмов терапевтического сообщества.

Группа должна состоять из людей, имеющих разный стаж жизни в сообществе (межпотоковая группа).

В багаже групповых занятий этого типа предусмотрены:

−анимационная деятельность (игры доверия, взаимопознание, разрешение конфликтов и т. д.);

−визуализация (управляемые образы);

−моменты углубленной рефлексии (или молитвы);

−экскурсии культурной направленности или посвященные общению с природой;

−игровая деятельность.

Важна роль оператора, который постоянно будет находиться в группе; в основном он должен играть роль как бы массовика-затейника. Для успеха очень важна его способность взаимодействовать с группой. В этой группе можно использовать блок «Ключи, чтобы познать самого себя». Это да¸т важные понятия для изменения поведения, для формирования навыков, для улучшения трансакций, «понятия себя».

Специальная встреча. Это особый инструмент реабилитации. После 6 месяцев, проведенных в фазе общины, у подопечного появ-

ляется возможность встретиться с наиболее значимыми в его жизни людьми (с родителями и, если он (она) состоит в браке, то с мужем или женой).

109

Цель специальной встречи - прояснить чувства, пережитые в прошлом. Чувства, которые, если бы они появились снова и не были бы эффективно эксплицированы, могли бы снова помешать новым отношениям, которые желательно восстановить.

Выступление оператора во время специальной встречи не должно носить характер поддержки одной из сторон (как часто случается). Оно должно быть беспристрастным, способствуя более реальной коммуникации обеих сторон, с уч¸том ограничений, присущих встречам такого типа и создаваемой на них эмоциональной атмосферы. Поскольку этот момент сильно насыщен эмоциями, нужно рассмотреть только узловые точки, оставив более спокойные и безмятежные аспекты отношений сторон на после встречи. Важно, чтобы обе стороны в конце дня прошли проверку. Эта проверка не должна сводиться к энтузиазму сторон по поводу того, что им, наконец-то, удалось встретиться вместе.

Встреча - это только исходная точка, с которой должно начаться создание на будущее более зрелых и взрослых взаимоотношений. После специальной встречи происходит проверка в собственном семейном кругу. Первая проверка осуществляется примерно через месяц.

Молодого человека сопровождает другой реабилитант, по возможности тот, кто имеет более длительный стаж пребывания в общине. Первую проверку необходимо тщательно подготовить, как в отношении самого молодого человека, так и в отношении семьи. Поскольку уровень тревожности и напряженности повышен, поддержка операторов и выполнение их указаний помогает обоим.

В каждой проверке молодой человек должен ставить перед собой небольшие, но значимые задачи, которые должны помочь улучшить вновь завязанные с близкими людьми отношения. На последующих проверках молодой человек посещает свою семью один, и длительность посещения может быть увеличена.

Большая частота и длительность этих встреч помогают выйти на поверхность возникающим обычным трудностям взаимоотношений, и вскоре вновь могут появляться старые модели прошлого поведения. Важно как можно скорее получить материал, на который следует обратить внимание, пока ещ¸ молодой человек может располагать поддержкой общины. Полезно подтолкнуть стороны к обмену письмами. Иногда их внимательное чтение выявляет аспекты, заметить которые человек боится. Кроме того, все это постепенно возвращает молодого человека в атмосферу нормальной жизни, от которой он был оторван во время своего многомесячного пребывания в общине.

110