4 курс / Общая токсикология (доп.) / Интоксикационные_психозы_Стрельчук_И_В

Атипичность данного случая заключается в том, что у больного отмечались тенденция к кататоническомуза

либо изменений, свойственных шизофрении —заболевание больного необходимо было дифференцировать с последней ввиду наличия в клинике заболевания некот шизофреноподобных симптомов.

Т я ж е л ы й ( л и хо р а до ч н ы й ) в а р и а н т бел ой г о р я ч к и

Обычно заболевание начинается эпилептиформными припадками, и больные нередко доставляются в соматические больницы. Однако неправильное поведение больных, галлюцинаторные явления, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, потливость, характерный тремор позволяют установить истинную природу заболевания, и больного переводят для лечения в психиатрические больницы.

В тяжелых случаях белой горячки, которые нередко заканчиваются летально, на первый план выступают очень Высокая температура тела(39—41°) и тяжелое соматическое состояние. Случаи с высокой температурой тела (свыше 39 до 41°) Magnan (1874) описал под названием лихорадочного алкогольного делирия. Сознание у больных помрачено более глубоко. Больные дезориентированы во времени и месте. Отмечается резко выраженное дрожание, а также асинергия, судорожные подергивания рук и ,ног которые переходят в припадки. В наблюдавшихся нами

минуту, иногда не поддающийся счету, слабого наполнения. Дыхание прерывистое, учащенное, до 48—50 в минуту и выше. Оно носит куссмаулевский тип: выдох затруднен, дыхание поверхностное, иногда одышка перед агональным периодом. Может отмечаться известная дис-

51

нижних конечностях (то в правой, то в левой ноге), нестойкий положительный симптом Бабинского. Такие лица производят впечатление крайне тяжело больных, в силу резко выраженной физической слабости они уже не могут самостоятельно передвигаться, а лежат в кровати с раскрытыми глазами. Сознание их глубоко помрачено. На

вопросы они отвечают лишь после неоднократных и повторений. Речь смазанная, неразборчивая, очень тихая, в ней можно разобрать лишь отдельные слова. Галлюцинации

и бред в клинической картине заболевания почти мало выражены. Позднее больные становятся неосмысленными, почти не реагируют на окружающее. Речь делается бессвязной. Движения становятся все слабее и слабее. В очень тяжелых случаях больные впадают в сопорозное, а затем коматозное состояние и погибают, несмотря на применяемые лечебные мероприятия.

В качестве примера приводим следующее наблюдение?..

Больной Б., 45 лет, без определенных занятий, поступил в психиатрическую больницу 1 /VIII 1966 г. Задержан за бродяжничество. Подробных анамнестических сведений получить не удалось. У больного в прошлом были ампутированы обе ноги. Он длительное время злоупотреблял алкоголем, по поводу чего больной 2Э/Ш 1966 г. помещен в специализированный стационар. 31/VII к вечеру началось двигательное беспокойство, сознание больного было затемнено, он был дезориентирован, лазил под кровать, искал там деньги, которые будто бы потом ему подбросили. Весь дрожал, был покрыт обильным потом. Все время говорил о каких-то деньгах, мясе, которое ему подбрасывают, а потом спрашивают, где он его взял. 1 /VIII больной направлен в психиатрическую больницу № 13, куда доставлен в очень тяжелом состоянии в 1 час 2С минут. Глаза плотно закрыты, при оттягивании век зрачки на свет почти не реагируют. Кожа покрыта липким потом, лицо землистого цвета. Болевое раздражение реакции не вызывает. Больной беспрестанно стонет. Сознание глубоко помраченено. Температура 39,3°. Все мышцы напряжены. Дыхание частое, по

52

верхностное, шумное. Артериальное давление 100/69—80/50 мм. Пульс нитевидный, слабый, порой не прощупывается. Зрачки мутные. на свет реагируют слабо. Несмотря на все принятые меры(сердечные средства, антибиотики, физиологический раствор, ингаляция кислорода и т. п.), в 4 часа 50 минут больной скончался при явлениях сердечной и легочной недостаточности.

На секции — запах алкоголя от трупа, кровоизлияние под эндокардом левого желудка сердца и в слизистую оболочку желудка. Отек слизистой оболочки входа в гортань. Полнокровие органов. Дистрофия печени и сердца («гусиная печень»). Набухание мозга. Ограниченное кровоизлияние в мягкие ткани головы. Врожденное отсутствие левой почки и гипертрофия правой.

Смерть наступила от сердечно-сосудистой недостаточности -в ал когольном делирии. Как видно из приведенного выше, алкогольный делирий развился на3-й день лишения больного алкоголя, т. е. в абстинентном периоде. Заболевание сразу приняло очень тяжелое течение с высокой температурой и длилось меньше суток.

См е р т е л ь н ы й в а р и а н т

бе л о й г о р я ч к и

Впоследние годы наблюдаются случаи белой горячки с крайне злокачественным течением. Эти случаи, несмотря на все принятые меры лечебного характера, з канчиваются летально буквально в1-й день заболевания. Клиническая

отличие от таковой при лихорадочных злокачественных формах белой горячки, описанных В. Маньяном (1887), не достигает очень высоких пределов, бывает то нормальной, то субфебрильной.

Наряду с резко выраженным тремором у таких больных отмечается сильное психомоторное возбуждение. Больные находятся в непрекращающемся движении, даже ослабленные таким возбуждением, находясь в кровати, беспрестанно совершают движения руками, ногами, головой, туловищем, пытаются приподняться, куда-то стремятся. Зрительные галлюцинации носят малоподвижный характер и бывают не множественные, а единичные: то мерещатся какой-то человек, то какие-то звери, то какой-то недруг.

Слуховые галлюцинации, по-видимому, занимают большее место в клинике заболевания, чем зрительные, и носят угрожающий характер. Больные слышат голоса, кто-то им угрожает, хочет их уничтожить, кастрировать,

53

обвиняет их в тяжких преступлениях: шпионаже, растра* те, убийстве, насиловании, измене Родине и . тп. Они пытаются отвечать своим«преследователям». Больные пугливо озираются, испытывают сильный страх, беспокойство, тревогу.

Бредовые идеи в этих случаях больше выражены, чем при других вариантах белой горячки, причем доминирующее место занимает бред преследования.

Бред преследования в отличие от такового при - пара ноидном варианте белой горячки носит интерпретативный характер, связан со слуховыми галлюцинациями. Сознание у больных затемнено в большей степени, чем при других

труден. Они отвечают на вопросы лишь после многократных побуждений, так как целиком поглощены свои галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Речь их скупая. Больные полностью не раскрывают своих галлюцинаторных переживаний, а говорят лишь о некоторых фрагментах. У них также отсутствует алкогольный юмор («юмор висельника»).

Настроение таких больных тревожное, они находятся в ожидании чего-то для них ужасного. Пульс резко учащен, достигая 120—150 в минуту. К исходу дня он делается слабым, плохого наполнения. Артериальное давление то понижено, то повышено в умеренной степени. Сердечная деятельность ослаблена. Тоны сердца глухие. Дыхание неровное, прерывистое. В легких иногда выслушиваются единичные хрипы. Печень увеличена, но не болезненна. Аппетит отсутствует. Больные ни на что не жалуются.

когольной интоксикации или структурными изменениями в соответствующих отделах головного мозга.

54

В качестве иллюстрации приводим два наблюдения.

Больной Т., 1929 г. рождения. В течение последних10 лет злоупотребляет алкоголем. С 1955 г. находится на учете в невропсихиатриче-ском диспансере, как хранический алкоголик. В 1960 г. лечился от белой горячки в психиатрической больнице имени Кащенко. 16/XI 1964 г. был доставлен в психиатрическую больницу №68 с ранением губы. Сознание больного было нарушено, он был тревожен, дезориентирован, врачей принимал за работников уголовного розыска, медицинскую сестру — за заведующую столовой. Считал, что он находится в аптеке, вскакивал на стол, с кем-то переговаривался. 17/XI был переведен в психиатрическую больницу № 13. Был возбужден, грубо бранился, требовал дать ему покурить в последний раз; больному казалось, что его хотят сжечь. На вопросы по существу не отвечал, грозил расправой: «Они вас по следам найдут». У больного наблюдались зрительные галлюцинации: в дел бутылку водки, просил дать ему выпить. Речь была бессвязной. Весь был покрыт потом. Возбуждение нарастало. Не спал. Отмечалось судорожное подергивание мышц. Куда-то порывался бежать.

Физическое состояние. Верхняя губа отечная на ней ссадина. То ны сердца глухие, пульс 106 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Дыхание прерывистое, учащенное. Кожа потная. Тремор рук. Временами по всему телу пробегают судороги.

Неврологическое состояние. Зрачки равномерны, расширены, на свет почти не реагируют.

Психическое состояние. Сознание глубоко помрачено. Резко выра-

поверхностное. В легких множество сухих и влажных хрипов. Пульс

коматозное состояние. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Изо рта неприятный запах и кровянистые выделения. Временами по телу пробегают судороги. Дыхание поверхностное, прерывистое. Пульс 1С4 в минуту, слабого наполнения, временами трудно прощупывается. Артериальное давление 60/20 мм. Тоны сердца приглушены. В легких прослушивается жесткое дыхание, незначительно выражены влажные хрипы.

12 ч а с о в . Больной возбужден в пределах кровати, вертится, кричит. Выпил кружку сладкого чая—последовала рвотная реакция. Соматически состояние очень тяжелое. Пульс 96 в минуту, ритмичный. Артериальное

сердца глухие. Артериальное давление 60/40 мм.

прерывистое. Пульс не прощупывается. Артериальное давление не

55

определяется. Тоны сердца не прослушиваются. Несмотря на все принятые лечебные мероприятия с первых часов поступлен(инъекциия 2,5%

гольный делирий по клиническим данным; наличие алкоголя в желудке, резкая дистрофия миокарда печени, почек; дилятация сердечных полостей; общее застойное полнокровие; отек мозга и легких, резкое застойное

водку по С,5—1,5 л в день. С 19 по 25/ХП пил ежедневно. С 25/ХП появилась бессонница, головная боль. Днем и особенно вечером и ночью наблюдались зрительные и слуховые галлюцинации в виде играющих футболистов, чертей, пляшущих на потолке Больной видел огонь в вытяжных решетках и дым, ему казалось, что горит пол в комнате, а на полу лежит множество клубков ниток, проволоки. Больной пробовал прогнать чертей, расчистить пол от клубков... 28/ХП его жена вызвала скорую помощь и больной был доставлен в психиатрическую больницу.

При поступлении сознание и ориентировка не нарушены, наблюдаются зрительные и слуховые галлюцинации. В 24 часа: сознание затемнено. Больной возбужден, пытался разбить окно. Кричит «Караул! Не убивайте!». На вопросы отвечает не по существу. После введения 1 мл гексенала уснул. Пульс 90 в минуту, температура тела 37,5°.

Физическое состояние. Температура тела 37,3°. Больной нормального телосложения. Зев гиперемирован. Язык обложен. Тоны сердца ясные. Артериальное давление 130/70 мм. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.

Неврологическое состояние. Зрачки равномерны, хорошо реагируют на свет. Сухожильные рефлексы равномерны. Патологических рефлексов нет. Крупный тремор рук, больной весь дрожит. Обильная потливость.

Психическое состояние. Сознание затемнено. Больной растерян, испытывает страх, зовет на помощь родственников. Дезориентирован в месте. Говорит, что он находится«в школе, на работе». На вопросы отвечает не по существу. Что-то пытается выплюнуть («К языку

56

Что-то прилипло»). Подробно о своем состоянии рассказать не хочет. Не знает, какое сегодня число, день. Галлюцинирует. Мечется в постели, временами испытывает сильный страх, вскрикивает: «Караул, спасите!.. Дайте нож, убивают!». Зовет по имени родственников. Не спит. Больному давали сердечные средства: кордиамин (подкожно), камфарное масло (подкожно); нейроплегики; аминазин; внутривенно вводили глюкозу и уротропин; позднее назначены кордиамин (2 мл подкожно), гексенал (1 мл подкожно). Больной

сосудистой системы и органов дыхания, — не давали вначале, казалось, основания опасаться за жизнь больного. Однако резко выраженное психомоторное возбуждение, интоксикация, обусловливая белую горячку, мелкоочаговая двусторонняя пневмония и . дрвызвали острое падение сердечной деятельности и летальный исход.

Патологоанатомический диагноз: хронический алкоголизм, алкогольный делирий по клиническим данным, резко выраженные дистрофические изменения миокарда, печени, почек; дилятация сердечных полостей; двусторонняя мелкоочаговая бронхопневмония, острый катаральный гнойный цистопиелит; рубец на месте язвы в пилориче-ском отделе желудка.

Смерть больного с алкогольным делирием обусловлена острым падением сердечной деятельности, что вызвано психическим заболеванием в форме белой горячки и присоединившейся бронхопневмонией.

В данном случае лечение проводилось правильно, единственный недочет в лечении— это то, что с профилактической целью больному не были назначены антибиотики,

тельное состояние органов дыхания и сердечно-сосудистой системы в 1-й день поступления не предвещали смертельного исхода заболевания. Роковой исход наступил на3-й день заболевания.

А б о р т и в н ы й в а р и а н т б е л о й г о р я ч к и

Абортивный вариант белой горячки характеризуется быстротечностью (от нескольких минут до одних суток). Переутомление, бессонница, травма головы, волнение, психическая травма, пребывание в жарком, плохо вентилируемом помещении являются факторами, способ-

57

ствующими возникновению делирия. Абортивный алкогольный делирий возникает то в первые дни абстинентного синдрома, то в состоянии алкогольного опьянения на высоте резорбтивной его фазы или в фазе элиминации алкоголя. Характерный тремор и потливость выражены в легкой степени. Температура тела то нормальная, то субфебрильная. Со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения отмечаются изменения, свойственные хроническому алкоголизму. Одним из кардиальных признаков абортивного алкогольного делирия является нарушение сознания, выраженное то в большей, то в меньшей степени, однако не доходящее до глубоких

степеней. Галлюцинаторные явления в виде единичных зрительных (насекомые, рыбы, птицы, животные) и отдельных слуховых обманов восприятия носят угрожающий характер. Тревога и страх выражены в умеренной степени.

Бред преследования всегда имеет место и относится к конкретным лицам, обычно к окружающим больных «собутыльникам» или другим лицам. Иногда такие больные обращают внимание окружающих на некоторую странность их поведения. Они подозрительно озираются, то вооружаются ножом и прячут его, то делают намеки, что их так просто не возьмешь, то неожиданно нападают на воображаемых врагов или яростно от них защищаются.

больными своего поведения такие лица редко помещаются в психиатрическую больницу, так как они больше действуют, чем говорят, совершая те или иные деликты. Когда это происходит в кругу знакомых или в домашних условиях, то их просто считают пьяными, связывают на время, пока они не проспятся. Подобного рода состояния неправильно иногда включаются в клинические рамки патологического

опьянения. В более выраженных случаях абортивный алкогольный делирий протекает при нерезко выраженных соматических нарушениях: отмечаются крупный тремор рук, головы, а иногда и всего тела, повышенная потливость, субфебрильная температура тела, не превышающая 37,5— 37,8°. Сознание нарушается в большей степени, больные дезориентированы в месте, в окружающей обстановке, во времени. У них более выражены зрительные галлюцинации; они видят искры, блеск, снег, дождь, струи газов, проволоку, нити, клубки, бутылки, сцены, напоминающие собой

58

телевизору покажем, везде найдем», «будешь знать, как водку пить» и т. д. Сон отсутствует. Больные испытывают страх, тревогу. Наряду с этим отмечается бред преследования. Бред не носит диффузного, нелепого характера, а обычно вытекает из слуховых галлюцинаций, носит интерпретативный характер.

Больные под влиянием страха нередко убегают из дома или обращаются за помощью в органы милиции. Этот вариант белой горячки длится не более24 часов, а нередко заболевание заканчивается буквально в несколько часов. У больных обычно наступает сон, длящийся от нескольких часов до суток, после

перенесенной болезни. У ряда больных отдельные эпизоды или значительная часть де-лириозных переживаний амнезируются. Абортивный алкогольный делирий протекает благоприятно и заканчивается выздоровлением.

Р е ц и д и в и р у ю щ и й а л к о г о л ь н ы й д е л и р и й

Рецидивирующий алкогольный делирий возникает у больных хроническим алкоголизмом, уже переболевших белой горячкой. Приступы белой горячки обычно появляются после длительных алкогольных эксцессов, «запоев», как на высоте алкогольной интоксикации в период резорбции, так и в период элиминации алкоголя, а также в первые дни абстинентного синдрома, обычно в первые 3 дня. Продолжительность заболевания от 2 до 7

дней, причем каждый новый приступ имеет тенденцию к большей продолжительности. Мы наблюдали у таких больных от 1 до 3 рецидивов заболевания в течение одного года, а всего свыше 8 рецидивов алкогольного делирия. Рецидивирующая

белая горячка как бы является связующим звеном между ее

59

галлюцинаций, а также бредовых идей. Бредовые идеи просты по содержанию, вытекают из галлюцинаторных переживаний, особенно вербальных галлюцинаций, носят интерпретативный характер, в основном это бред преследования, не диффузный, содержание его связано с реальной действительностью. Тревога и страх в последующих рецидивах белой горячки могут иметь меньшую - выра женность вследствие того, что больные хотя смутно, однако

торных алкогольных делириях у большинства наблюдавшихся ими больных отмечали, что на первое место в этих случаях выступали вербальные галлюцинации, зрительные галлюцинации носили эпизодический характер и по мере повторения делирия сводились к.усилению слуховых обманов восприятия при уменьшении зрительн.

Зрительные галлюцинации при повторном делирии были крупными и единичными, причем больные могли назвать их количество. Зрительные галлюцинации не обнаруживали

больной в первый раз перенес онейроидный вари, ант второй раз у него возникает классический вариант, в третий

— вариант с шизофреноподобной симптоматикой. Все это свидетельствует об единой природе и родстве всех этих вариантов заболевания. Кроме того, в последнее время алкогольный делирий претерпел известную эволюцию и все реже встречаются классические варианты, при которых нередко зрительные галлюцинации стоят на втором месте после слуховых даже при первом

60