- •Судебная психиатрия
- •Г. В. Морозова
- •Рецензент
- •Теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии
- •Общие вопросы психиатрии
- •Клиника и судебно-психиатрическое значение отдельных форм психических заболеваний
- •Приложение Основные нормативные акты
- •Предисловие к третьему изданию
- •Раздел I теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии
- •Глава 1
- •Предмет и задачи судебной психиатрии
- •Глава 2 из истории отечественной судебной психиатрии
- •Глава 3 организация и проведение судебно-психиатрической экспертизы Назначение судебно-психиатрической экспертизы
- •Проведение судебно-психиатрической экспертизы
- •Права и обязанности экспертов
- •Виды судебно-психиатрической экспертизы
- •Заключение судебно-психиатрической экспертизы и его оценка следственными органами и судом
- •Глава 4 проблема невменяемости Теоретические аспекты проблемы невменяемости
- •Формула невменяемости и основные вопросы судебно-психиатрической экспертизы
- •Судебно-психиатрическое значение патоморфоза некоторых психических заболеваний
- •Глава 5 общественно опасные действия психически больных и применяемые к ним принудительные меры медицинского характера
- •Часть 1 ст. 81 ук рф применяется только к лицам, совершившим криминальные действия в состоянии вменяемости. В связи
- •Глава 6 судебно-психиатрическая экспертиза свидетелей и потерпевших
- •Глава 7 психиатрическое освидетельствование осужденных
- •Раздел I. Теоретические и организационные вопросы
- •Глава 8 судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе
- •Раздел II общие вопросы психиатрии
- •Глава 9
- •Общие понятия о психических заболеваниях
- •Глава 10 симптоматология психических заболеваний
- •Глава 11 эпидемиологический, параклинические методы обследования и общие принципы лечения больных с психическими расстройствами
- •Количество душевнобольных в России с 1902 по 1913 г. (на 1000 чел.)3
- •Число душевнобольных в отдельных странах (на 1000 чел.)
- •Распространенность психических заболеваний в 15 ведущих капиталистических странах в 1900-1965 гг. (по данным выборочных исследований, на 1000 чел.)
- •Экстенсивные показатели распространенности основных психических заболеваний
- •Динамика и структура психиатрической заболеваемости в России по годам (по данным официального учета, проводимого психоневрологическими диспансерами)
- •Соотношение частоты хронических соматических и других заболеваний у психически больных и здоровых с учетом пола (на 1000 обследованных)
- •Транскультуральные эпидемиологические исследования в психиатрии
- •Параклинические методы обследования
- •Общие принципы лечения психически больных
- •Глава 12
- •Медицинская деонтология
- •Глава 13 классификация психических расстройств
- •Классификация психических и поведенческих расстройств (список рубрик главы V мкб-10)
- •Классификация психических заболеваний Эндогенные психические заболевания
- •Эндогенно-органические заболевания
- •Раздел III
- •Глава 14
- •Этиология и патогенез психических расстройств пожилого и старческого возраста
- •Лечение и профилактика психических расстройств у больных пожилого и старческого возраста
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 15 психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга
- •Лечение и профилактика
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 16 психические расстройства при травмах головного мозга
- •Клинические проявления психических расстройств при черепно-мозговых травмах (начальный и острый периоды)
- •Этиология, патогенез и патоморфологические изменения
- •Лечение, профилактика
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 17 эпилепсия
- •Клинические проявления
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 18 психические расстройства при соматических заболеваниях и эндокринопатиях
- •Психические расстройства при эндокринопатиях
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 19 исключительные состояния
- •Краткие исторические сведения
- •Клинические проявления
- •Диагностика исключительных состояний
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 20 психические расстройства при инфекционных заболеваниях
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Психические расстройства при спиДе
- •Глава 21 психические расстройства при сифилисе мозга и прогрессивном параличе
- •Психические расстройства при сифилисе мозга
- •Прогрессивный паралич
- •Глава 22 алкоголизм
- •Распространенность алкоголизма
- •Клинические проявления алкоголизма
- •Влияние алкоголя на организм человека и диагностика алкогольного опьянения
- •Психотические расстройства
- •Хронические формы алкогольной энцефалопатии
- •Этиология и патогенез алкоголизма
- •Лечение алкоголизма
- •Мишени и уровни терапевтического воздействия при лечении наркологических заболеваний
- •Основные типы, методы и средства терапевтического воздействия при лечении наркологических заболеваний
- •Профилактика
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 23 токсикомания
- •Клиническая картина и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 24 наркомании
- •Клинические проявления
- •Этиология и патогенез наркомании
- •Общие принципы диагностики наркомании и токсикоманий. Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 25 шизофрения. Шизотипические и бредовые расстройства
- •Общие данные
- •Хронические бредовые расстройства
- •Острые и транзиторные психотические расстройства
- •Шизоаффективные расстройства
- •Этиология и патогенез шизофрении, шизотипических и бредовых психических расстройств
- •Диагностика
- •Лечение
- •Профилактика
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Частота психопатологических синдромов у всех учтенных больных шизофренией в популяции и у больных, совершивших оод, %
- •Доля различных психопатоподобных синдромов к моменту совершения больными общественно опасных действий
- •Соотношение психопатологических синдромов с различными видами оод
- •Глава 26 аффективные расстройства
- •Этиология и патогенез
- •Лечение и профилактика
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 27 острая реакция на стресс. Неврозы. Соматоформные расстройства
- •Этиология и патогенез
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Профилактика неврозов и острых психогенных реакций
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 28 расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений
- •Этиология
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение и профилактика
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 29 расстройства влечений
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 30 умственная отсталость (олигофрения)
- •Психические расстройства при умственной отсталости
- •Лечение, профилактика, реабилитация
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 31 симуляция и диссимуляция психических расстройств
- •Распознавание симуляции
- •Диссимуляция
- •Распознавание диссимуляции
- •Основные нормативные акты
Общие принципы лечения психически больных
Отсутствие надежных знаний о причинах и патологических механизмах психических заболеваний затрудняет разработку и выбор методов и средств, гарантирующих излечение больных или
161 Глава 11. Параклинические методы обследования
предупреждение дальнейшего развития болезни. В первой половине XX в. был предложен ряд методов, преследующих цель изменить общую систему деятельности организма больного, изменить его функциональный стереотип. Эти методы получили название биологической или активной терапии: инсулино-шоковая (коматозная) терапия, электросудорожная (ЭСТ), пиротерапия.
При инсулино-шоковой (коматозной) терапии больным вводится в нарастающих дозах инсулин (начиная с 4-8 МЕ) до получения у них гипогликимической комы. На установленной дозе больному проделывают 15—20 таких ком. Такое лечение применяется, главным образом, у больных с выраженными психическими расстройствами, например при шизофрении с преобладанием острых бредовых расстройств.
При электросудорожной терапии припадок вызывают пропусканием электрического тока при билатеральном и монолатеральном расположении электродов. Припадок сходен с большим судорожным припадком при эпилепсии. Припадок больным амнезируется. Частым осложнением при этой терапии были травмы, связанные с припадком. Эти осложнения практически исчезли, когда ЭСТ стали проводить на фоне миорелаксантов. ЭСТ применяется при лечении затяжных депрессий, у больных шизофренией, резистентных к другим видам лечения.
Пиротерапия — вызывание у больного высокой температуры. Первоначально этого достигали путем прививки малярии, позже стали использовать для этого пирогенал. Пиротерапию назначают с целью облегчить состояние абстиненции и для преодоления терапевтической резистентности.
В последние десятилетия монопольное положение в лечении психических расстройств приобрела психотропная терапия, применение медикаментозных средств, оказывающих непосредственно воздействие на психику. Благодаря применению психо-тропных средств изменился психологический климат в психиатрических больницах. Стало возможным купировать состояния возбуждения у психически больных, упорядочивать их поведение, в результате чего они стали более доступными для общения с врачами и другим медицинским персоналом. Лечение психотропными средствами находит применение и у больных с Другими формами патологии, в лечебной практике других медицинских специалистов. С момента создания первого психотропного препарата (1950 г.) хлорпромазина (аминазин) прошло много лет. К настоящему времени их число достигло многих тысяч. Их систематика представляет трудности. Классификация Психотропных средств с учетом их химической структуры неред-
162 Раздел II. Общие вопросы психиатрии
ко не соответствует вызываемому ими психологическому эффекту. В связи с чем в основу классификации психотропных средств положен клинический, вернее, феноменологический принцип Выделяют следующие группы психотропных средств.
1. Нейролептики — обладают свойством купировать состояния острого возбуждения, снижают психомоторную активность оказывают антипсихотическое воздействие, вместе с тем дают побочные действия в виде экстрапирамидных и сомато-вегета-тивных и других расстройств.
2. Антидепрессанты — применяются для устранения подавленности, депрессии. Побочное действие — задержка мочи.
3. Транквилизаторы — эта группа психотропных средств, различных по химическому строению. Общим для них является купирование тревоги, страхов, снятие психического напряжения. Основными представителями транквилизаторов являются препараты бензодиазепинового ряда. Транквилизаторы малотоксичны, хорошо сочетаются с другими лекарствами. Однако при длительном их употреблении возможно формирование зависимости. Выделяют группу «дневных транквилизаторов» с небольшим седативным эффектом (нозепам, мебикар), легким активирующим (мазепам, грандаксин) и препараты с выраженным седативным действием (радедорм, феназепам и др.). Транквилизаторы используются для лечения больных с широким кругом невротических расстройств и нарушением сна.
4. Психостимуляторы — средства, активирующие деятельность головного мозга, повышающие работоспособность: сиднокарб, сиднофен, кофеин.
5. Ноотропы — препараты, оказывающие влияние на метаболизм нервных клеток, применяются при органическом (в том числе и токсическом) поражении головного мозга. Сюда входят препараты аминалон, ноотропил (пирацетам), фенибут — производные гамма-аминомасляной кислоты.
Одним из наиболее древних методов лечения психических расстройств является психотерапия — воздействие на больного через его психику с целью устранения у него неприятных ощущений, переживаний и коррекции поведения. Принципы этого метода реализуются не только в условиях общения врача и больного. Положительное влияние на психику больного, на его состояние оказывает окружающая его среда, особенности межличностного отношения с лицами, с которыми он общается. Все эти факторы важны не только при лечении психических расстройств, но и при лечении других заболеваний. Психотерапия находит применение главным образом у больных с пограничны-
163 Глава 11. Параклинические методы обследования
ми психическими расстройствами. В этом случае иногда этот метод лечения бывает единственным. Существует множество зличных вариантов психотерапевтических подходов и применяемых методик. Все их многообразие можно сгруппировать в трех основных направлениях: методы внушения, аналитическая психотерапия и бихевиориальная.
Внушение (суггестия) — словесное и общее воздействие на больного с целью устранения у него болезненных явлений, коррекции поведения. Другой вариант внушения — это внушение во время гипнотического сна. Перед началом внушения пациент погружается в гипнотический сон, во время которого врачом проводится ему внушение. Применяется такой метод психотерапии, как самовнушение. Эффект самовнушения достигается, когда пациент овладевает практикой релаксации, снятия психического напряжения у себя (аутогенная тренировка). Самовнушение может преследовать разные цели: как устранение болезненных явлений, так и оптимизацию своих личностных особенностей.
Бихевиориальная психотерапия исходит из положения, что в основе большинства невротических проявлений и поведенческих расстройств лежит «неправильный опыт детства», неправильное «научение». Поэтому лечение направлено на устранение закрепившихся патологических реакций путем специального воздействия на больного и перестройки его личности. Например, формирование рвотного рефлекса на прием алкоголя (с этой целью прием алкоголя сочетается с предварительным введением или приемом рвотных средств), подавление страха езды в транспорте и т. д. С целью психокоррекции патологических установок личности широко используется групповая психотерапия: больные, включенные в группы в результате межличностного общения, взаимодействия, ориентируются психотерапевтом на нахождение правильного пути в решении своих проблем, коррекции своих личностных особенностей, чтобы нормально адаптироваться к условиям жизни.
Аналитическая психотерапия (психоанализ) построена на учении 3. Фрейда. Фрейд постулировал (т. е. взял как само собой разумеющееся, без научных доказательств) существование в психике человека трех уровней. «ОНО» — комплекс влечений и потребностей, в основном неосознаваемых, требующих удовлетворения. СуперЭГО («сверх-Я») — комплекс понятий, создан окружающей средой, ее запретами, моралью. ЭГО («Я») — возможность лица регулировать отношения «ОНО» и «сверх-Я» с Учетом принципа реальности. Причиной многих психических, в том числе и соматических, расстройств сторонники концепции Фрейда считают комплекс — возникающий конфликт в свя-
164 Раздел II. Общие вопросы психиатрии
зи с неудовлетворением неосознаваемых потребностей и желаний. Задачей аналитической психотерапии (психоанализа) является вскрытие этих комплексов и помощь в их отреагировании.