- •Судебная психиатрия
- •Г. В. Морозова
- •Рецензент
- •Теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии
- •Общие вопросы психиатрии
- •Клиника и судебно-психиатрическое значение отдельных форм психических заболеваний
- •Приложение Основные нормативные акты
- •Предисловие к третьему изданию
- •Раздел I теоретические и организационные вопросы судебной психиатрии
- •Глава 1
- •Предмет и задачи судебной психиатрии
- •Глава 2 из истории отечественной судебной психиатрии
- •Глава 3 организация и проведение судебно-психиатрической экспертизы Назначение судебно-психиатрической экспертизы
- •Проведение судебно-психиатрической экспертизы
- •Права и обязанности экспертов
- •Виды судебно-психиатрической экспертизы
- •Заключение судебно-психиатрической экспертизы и его оценка следственными органами и судом
- •Глава 4 проблема невменяемости Теоретические аспекты проблемы невменяемости
- •Формула невменяемости и основные вопросы судебно-психиатрической экспертизы
- •Судебно-психиатрическое значение патоморфоза некоторых психических заболеваний
- •Глава 5 общественно опасные действия психически больных и применяемые к ним принудительные меры медицинского характера
- •Часть 1 ст. 81 ук рф применяется только к лицам, совершившим криминальные действия в состоянии вменяемости. В связи
- •Глава 6 судебно-психиатрическая экспертиза свидетелей и потерпевших
- •Глава 7 психиатрическое освидетельствование осужденных
- •Раздел I. Теоретические и организационные вопросы
- •Глава 8 судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе
- •Раздел II общие вопросы психиатрии
- •Глава 9
- •Общие понятия о психических заболеваниях
- •Глава 10 симптоматология психических заболеваний
- •Глава 11 эпидемиологический, параклинические методы обследования и общие принципы лечения больных с психическими расстройствами
- •Количество душевнобольных в России с 1902 по 1913 г. (на 1000 чел.)3
- •Число душевнобольных в отдельных странах (на 1000 чел.)
- •Распространенность психических заболеваний в 15 ведущих капиталистических странах в 1900-1965 гг. (по данным выборочных исследований, на 1000 чел.)
- •Экстенсивные показатели распространенности основных психических заболеваний
- •Динамика и структура психиатрической заболеваемости в России по годам (по данным официального учета, проводимого психоневрологическими диспансерами)
- •Соотношение частоты хронических соматических и других заболеваний у психически больных и здоровых с учетом пола (на 1000 обследованных)
- •Транскультуральные эпидемиологические исследования в психиатрии
- •Параклинические методы обследования
- •Общие принципы лечения психически больных
- •Глава 12
- •Медицинская деонтология
- •Глава 13 классификация психических расстройств
- •Классификация психических и поведенческих расстройств (список рубрик главы V мкб-10)
- •Классификация психических заболеваний Эндогенные психические заболевания
- •Эндогенно-органические заболевания
- •Раздел III
- •Глава 14
- •Этиология и патогенез психических расстройств пожилого и старческого возраста
- •Лечение и профилактика психических расстройств у больных пожилого и старческого возраста
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 15 психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга
- •Лечение и профилактика
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 16 психические расстройства при травмах головного мозга
- •Клинические проявления психических расстройств при черепно-мозговых травмах (начальный и острый периоды)
- •Этиология, патогенез и патоморфологические изменения
- •Лечение, профилактика
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 17 эпилепсия
- •Клинические проявления
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 18 психические расстройства при соматических заболеваниях и эндокринопатиях
- •Психические расстройства при эндокринопатиях
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 19 исключительные состояния
- •Краткие исторические сведения
- •Клинические проявления
- •Диагностика исключительных состояний
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 20 психические расстройства при инфекционных заболеваниях
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Психические расстройства при спиДе
- •Глава 21 психические расстройства при сифилисе мозга и прогрессивном параличе
- •Психические расстройства при сифилисе мозга
- •Прогрессивный паралич
- •Глава 22 алкоголизм
- •Распространенность алкоголизма
- •Клинические проявления алкоголизма
- •Влияние алкоголя на организм человека и диагностика алкогольного опьянения
- •Психотические расстройства
- •Хронические формы алкогольной энцефалопатии
- •Этиология и патогенез алкоголизма
- •Лечение алкоголизма
- •Мишени и уровни терапевтического воздействия при лечении наркологических заболеваний
- •Основные типы, методы и средства терапевтического воздействия при лечении наркологических заболеваний
- •Профилактика
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 23 токсикомания
- •Клиническая картина и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 24 наркомании
- •Клинические проявления
- •Этиология и патогенез наркомании
- •Общие принципы диагностики наркомании и токсикоманий. Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 25 шизофрения. Шизотипические и бредовые расстройства
- •Общие данные
- •Хронические бредовые расстройства
- •Острые и транзиторные психотические расстройства
- •Шизоаффективные расстройства
- •Этиология и патогенез шизофрении, шизотипических и бредовых психических расстройств
- •Диагностика
- •Лечение
- •Профилактика
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Частота психопатологических синдромов у всех учтенных больных шизофренией в популяции и у больных, совершивших оод, %
- •Доля различных психопатоподобных синдромов к моменту совершения больными общественно опасных действий
- •Соотношение психопатологических синдромов с различными видами оод
- •Глава 26 аффективные расстройства
- •Этиология и патогенез
- •Лечение и профилактика
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 27 острая реакция на стресс. Неврозы. Соматоформные расстройства
- •Этиология и патогенез
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •Профилактика неврозов и острых психогенных реакций
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 28 расстройства личности (психопатии). Нарушения влечений
- •Этиология
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение и профилактика
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 29 расстройства влечений
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 30 умственная отсталость (олигофрения)
- •Психические расстройства при умственной отсталости
- •Лечение, профилактика, реабилитация
- •Судебно-психиатрическая экспертиза
- •Глава 31 симуляция и диссимуляция психических расстройств
- •Распознавание симуляции
- •Диссимуляция
- •Распознавание диссимуляции
- •Основные нормативные акты
Судебно-психиатрическое значение патоморфоза некоторых психических заболеваний
В последние десятилетия отмечаются значительные изменения в течении ряда психических заболеваний. Это необходимо учитывать судебным психиатрам, так как постоянно возникают новые вопросы, связанные с совершенствованием критериев вменяемости-невменяемости и пересмотром устоявшихся воззрений.
Изменения клинических проявлений шизофрении выражаются в преобладании неярко выраженных ее форм, иной синдро-
48 Раздел I. Теоретические и организационные вопросы
мальной картине. Наблюдается увеличение частоты бредовых расстройств в рамках алкогольных, сосудистых психозов и др. Растет число невротических расстройств, одной из основных причин которых являются социальные потрясения.
Кроме отмеченных особенностей психических заболеваний, обусловленных патоморфозом, значительно увеличивается контингент лиц с впервые выявленной психической патологией.
Указанное обстоятельство объясняет рост числа направлений на судебно-психиатрическую экспертизу, что следует расценивать положительным образом.
Многие из обращающихся к психиатрам лиц с невыраженными формами психических заболеваний сохраняют трудоспособность, пользуясь психиатрической помощью лишь в случаях необходимости. Поэтому диагностическая и экспертная квалификация состояния при совершении ими общественно опасных деяний становится особенно трудной.
Анализ проблем судебно-психиатрической экспертизы невозможен без учета особенностей современной терапии психически больных. Широкое применение психотропных средств способствует формированию стойких терапевтических ремиссий с хорошей социальной и трудовой адаптацией, что также усложняет оценку психического состояния обследуемых.
К определению вменяемости-невменяемости при шизофрении, протекающей с нерезко выраженной симптоматикой, следует подходить с сугубо клинических позиций. Если у таких больных обнаруживаются выраженные расстройства мышления или эмоционально-волевой сферы, то можно говорить о медицинском и юридическом критериях невменяемости.
По мнению некоторых психиатров, в связи с патоморфозом клинические различия между шизофренией, неврозами и психопатиями будут становиться все менее ясными, поэтому судебно-психиатрическая экспертиза требует особой тщательности и осторожности. Иногда при вынесении заключения о вменяемости, несмотря на подозрение на вялотекущую шизофрению, состояние приравнивается к неврозу или психопатии, что облегчает понимание заключения юристами.
При стойкой ремиссии с незначительным дефектом больные шизофренией нередко совершают противоправные действия по реально-бытовым, психологически понятным мотивам. Сохранность основных психических функций, адекватная оценка совершенного и всей ситуации в целом дают основания для призна-
49 Глава 4. Проблема невменяемости
ния их вменяемыми, так как есть медицинский критерий невменяемости, но нет юридического. Доводы противников такой экспертной позиции сводятся обычно к ссылкам на возможность обострения заболевания после осуждения. Однако вменяемость определяется на момент совершения деяния и возможность дальнейшего ухудшения психического состояния не должна предрешать экспертную оценку.
Очевидно, что вопросы вменяемости при шизофренических ремиссиях нуждаются в дальнейшем изучении и более глубоком клинико-теоретическом обосновании.
Патоморфозу психопатий посвящены сравнительно немногие исследования, но он является очевидной клинической реальностью. Это отражается, в частности, в изменении соотношения причинных факторов в генезе психопатий: количество «ядерных» форм уменьшается и возрастает число «краевых» и «органических». При смягчении в целом клинической динамики заболевания большое значение в усугублении психопатических расстройств имеет алкоголизм.
В последнее время относительно новые судебно-психиатри-ческие проблемы возникают при оценке не только шизофрении, но и психопатий. В каждом случае необходимо тщательное изучение как динамики психопатологических проявлений, нередко обусловленных дополнительными экзогенными вредностями, так и мотивации правонарушения в плане его психологических или психопатологических механизмов. Динамические сдвиги в случае достижения психотического уровня (состояния декомпенсации, психопатические развития) становятся основанием для направления на принудительное лечение. При этом качественно изменены адаптация, мотивационная сфера, критические способности.
Состояния «глубокой психопатии» чаще всего служат причиной заключений о невменяемости при данной нозологической форме. Это связано с тем, что при глубокой психопатии особенно страдают прогностические возможности, а в противоправных действиях преобладает психопатическая и психопатологическая мотивация. Другой распространенной причиной невменяемости при психопатиях можно считать патологическое развитие личности с формированием паранойяльных идей. Хотя психопатии в целом стали более мягкими, стертыми, появились большие трудности в адаптации таких лиц, что, в свою очередь, создает определенные сложности судебно-психиатрической оценки.
50 Раздел I. Теоретические и организационные вопросы
Реактивные психозы являются одной из нозологических форм, претерпевших особенно существенный патоморфоз. В прежние годы, особенно в период массовых репрессий, они встречались очень часто и были значительно выражены, что объяснялось, в первую очередь, особенностями социальных условий того времени. Глубокая стрессовая реакция проявлялась выраженной психической дезадаптацией. Проявление таких психозов было различно. Больные нередко ползали на четвереньках, издавали звуки, имитирующие животных: лаяли, мяукали; лакали пищу из стоящих на полу мисок. Некоторые становились неподвижными, утрачивалась возможность контакта с ними. Другие гримасничали, пускались в пляс. В таких случаях было принято откладывать экспертное решение до выздоровления.
Однако в последние десятилетия указанные формы психоза стали очень редкими, преобладает более легкое однотипное течение. В основе такого реактивного состояния лежит механизм истерической фиксации, и нередко более целесообразно и клинически оправданно вынесение экспертного решения без ожидания полной редукции психопатологической симптоматики.
В то же время важно учитывать, что значительное число диагностических и экспертных расхождений обусловлено ошибочной диагностикой реактивного состояния (или декомпенсации психопатии) и несвоевременным распознаванием шизофрении. При неясности клинической картины в таких случаях правомерно воздерживаться от решения вопроса о вменяемости, рекомендуя направление на принудительное лечение до улучшения (или изменения психического состояния с обретением более ясной нозологической очерченности).
Нередко экспертные ошибки допускаются при оценке глубины интеллектуальных и волевых расстройств у больных с признаками умственной недостаточности, сосудистыми и органическими заболеваниями головного мозга. У названной категории больных под влиянием неблагоприятной ситуации могут возникать психотические картины, в структуре которых помимо признаков легкого реактивного состояния прослеживается усугубление присущих этим больным и ранее интеллектуально-мнести-ческих расстройств. Именно эти состояния, протекающие по типу «органического клише», нередко расцениваются как истинный интеллектуальный дефект. Такие состояния свидетельствуют об известной хрупкости психических процессов, но не об
51 Глава 5. Общественно опасные действия психически больных
истинной глубине расстройств, дающей основание для признания невменяемости.
В последние годы активно совершенствуются медико-педагогические мероприятия в отношении больных олигофренией, более эффективными становятся реабилитационные подходы. Однако неплохая компенсация психической неполноценности, достаточная социальная адаптация могут значительно нарушаться в субъективно сложной ситуации, при внезапном изменении жизненного стереотипа. При судебно-психиатрической экспертизе требуются особенно тщательная ретроспективная оценка состояния таких больных, изучение временной связи декомпенсации с углублением расстройств психики, реакциями растерянности, психогенными проявлениями с периодом совершения правонарушения. Углубление интеллектуальной недостаточности может быть весьма кратковременным, что также осложняет экспертное решение в подобных случаях.