Основные синдромы психических заболеваний (невротические, эмоциональные, депрессивные, бредовые, синдромы двигательных нарушений, синдромы помрачения сознания, припадки или пароксизмы).

Синдром– устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым патогенетическим механизмом.

Невротические синдромы. 

Астенический синдром - сочетание слабости, раздражительности, повышенной чувствительности, истощаемости, возбудимости, навязчивости (см. выше), фобии (см. выше), истерические состояния - состояния с выраженной эмоциональной лабильностью, театральностью, внушаемостью, порой - вспышками бурного возбуждения со слезами, заламыванием рук и истерическими припадками, функциональными расстройствами, разнообразными по природе (истерические параличи, боли, слепота, немота, глухота и т. д.). 

Истерический припадок в классическом описании сегодня встречается очень редко. Больной постепенно опускается на пол, никогда не получает повреждений, непроизвольные движения представлены не судорогами, но разнообразными, выразительными движениями. В выраженных случаях больные образуют телом дугу, опираясь о пол пятками и затылком. Реакция зрачков на свет сохранена.

ОБСЕССИВНЫЙ СИНДРОМ (синдром навязчивых состояний) — психопатологическое состояние с преобладанием явлений навязчивости (т.е. непроизвольно возникающих в сознании тягостных и неприятных мыслей, представлений, воспоминаний, страхов, влечений, действий, к которым сохраняется критическое отношение и стремление им противостоять). 

Аффективные (эмоциональные) синдромы — психопатологические состояния в форме стойких изменений настроения, чаще всего проявляющихся его снижением (депрессия) или повышением (мания) и апатоабулическим синдромом. 

Депрессивные синдромы. Незначительное понижение настроения, сопровождаемое некоторым затруднением ассоциативных процессов, а в ряде случаев медлительностью, называется гипотимией. Больные жалуются на слабость, лень, вялость, угнетенность. Не верят в свои силы, легко сомневаются в правильности поступков, с трудом принимают решение. Преувеличивая реальные затруднения, упрекают себя за малодушие и невозможность "взять себя в руки". Может наблюдаться слезливость, раздражительность, обидчивость. В состоянии гипотимической депрессии очень легко совершаются суицидальные попытки. При углублении подавленного настроения больные начинают жаловаться на тоску. Характерно проявление тягостных ощущений в области груди, реже живота. Их описывают как чувство стеснения, сдавления, сжатия, тяжести, невозможности глубоко вздохнуть. При усилении этих нарушений говорят о щемящей тоске, о том, "что душу сдавило или рвет на части". Некоторые больные говорят о моральной боли, противопоставляя тем самым испытываемые ощущения физической боли (предсердечная тоска). Одновременно возникает тягостное ощущение равнодушия, доходящего в выраженных случаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности с потерей всех чувств, – психической анестезии, являющейся формой проявления меланхолической деперсонализации. Может возникать ощущение измененности окружающего – оно теряет краски, становится застывшим, отдаленным, воспринимается "как сквозь пелену". Нередки жалобы на медленное течение времени, на ощущение его остановки (меланхолическая дереализация). Характерна для депрессивных больных сниженная самооценка может смениться бредом самоуничижения, самообвинения. У пожилых больных часты бредовые идеи разорения и обнищания. В других случаях может возникнуть представление о наличии неизлечимого заболевания – депрессия с ипохондрическим бредом. Когда больной говорит о прекращении функционирования сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта в связи с их разрушением или атрофией, говорят об ипохондрической депрессии с нигилистическим бредом.

Депрессия с фантастическим депрессивным бредом  (меланхолическая парафрения, депрессия с бредом Котара) характеризуется тем, что больные называют себя именами отрицательных лиц; приписывают себе виновность в мировых катаклизмах; уверены в гибели окружающих, страны, вселенной; утверждают, что они никогда не умрут и будут мучиться вечно.

Ажитированная депрессия  – тоскливое настроение, сочетается с тревогой (аффект ожидания беды), речевым и двигательным возбуждением. Тревога может быть беспредметной; в других случаях говорят об ожидании суда, расстрела, пыток, гибели близких. Обычно больные много говорят. Содержание высказываний крайне однообразно и отражает особенности аффекта и бреда.

Ажитация – двигательное возбуждение, сопровождаемое тревогой, проявляется в неусидчивости, постоянной ходьбе, назойливом приставании к медицинскому персоналу, к окружающим с какой-нибудь одной просьбой. Ажитация может проявляться во внезапном двигательном возбуждении, во время которого пытаются убить или изувечить себя. Это меланхолический раптус.

Депрессия параноидная – сочетание подавленно-тоскливого настроения с идеями преследования, отравления или ущерба.

Дисфорическая депрессия (дисфория) – состояние, при котором пониженный аффект сочетается с раздражением и неприязнью. Степени выраженности каждого из двух компонентов и их соотношения друг с другом различны. В легких случаях подавленность сочетается с придирчивостью, иронией и язвительностью. В выраженных состояниях возникает тоска, сочетающаяся со страхом, с отчаянием, напряженной злобой и даже с исступленной яростью. Может наблюдаться двигательное торможение, но чаще больные "не находят себе места" вплоть до состояния резко выраженной ажитации. При тяжелых дисфориях может возникать отрывочный бред преследования или бред иного содержания и наблюдаться состояния измененного сознания. Дисфории иногда сопровождаются различными импульсивными действиями, агрессивным поведением по отношению к окружающим, самоповреждениями и самоубийствами.

Бредовые синдромы делятся на,

Паранойяльный синдром – наличие монотематического первичного систематизированного бреда. Характерна одна тема, обычно бред преследования, ревности, изобретательства. Бредообразование первичное, так как бред не связан с галлюцинаторными переживаниями. Систематизированное, так как у больного есть система доказательств, которая имеет свою логику. Развивается медленно, постепенно, течение длительное. Прогностически неблагоприятен.

Параноидный синдром – бред разноплановый, несколько вариантов бреда (отношения, особого значения, преследования). В структуру этого синдрома часто входят расстройства восприятия (галлюцинаторно-параноидный синдром – бредовые идеи разноплановые, содержание бреда вторично, часто определяется содержанием галлюцинаций). Содержание бредовых идей меняется динамично. К бреду преследования присоединяется еще что-то. Сопровождается аффективным состоянием (страх, тревога, тоска). Характерно бредовое поведение и бредовое восприятие окружающего мира и текущих событий. Острое течение (острый параноид) характерно для шизоаффективных психозов, приступообразной шизофрении, органических заболеваний головного мозга, интоксикаций. Хроническое течение встречается при параноидной форме шизофрении, частым вариантом является галлюцинаторно-параноидный синдром Кандинского-Клерамбо.

Парафренный синдром. В структуру данного синдрома входят бредовые идеи могущества и преследования, галлюцинаторные переживания, разорванность мышления. Содержание бредовых идей постоянно меняется (часто совершенно нелепое и фантастическое), система полностью отсутствует, фабула меняется в зависимости от эмоционального состояния. Настроение или благодушное, или апатичное.

Вышеперечисленные синдромы (паранойяльный, параноидный и парафренный) являются своего рода этапами развития бреда при параноидной форме шизофрении. Выделяют два варианта синдрома: экспансивный и конфабуляторный. Синдром Котара. Наблюдается при инволюционных психозах. Бредовые идеи нигилистического содержания сопровождаются тревожно-депрессивным аффектом.

Дисморфоманический синдром. Бред внешнего уродства, бред отношения, депрессия. Больные активно посещают врачей, настаивают на пластических операциях. Возможны суицидальные мысли и поступки. Навязчивые идеи. Навязчивые мысли (обсессии) – воспоминания, сомнения, ненужные мысли, переживания, чуждые личности больного, возникающие в сознании больного помимо его воли. Больной критичен к таким посторонним мыслям, осознает их болезненный характер, борется с ними. Контрастные навязчивые желания – желания совершать действия, которые не соответствуют моральным установкам личности, никогда не осуществляются.

Синдром навязчивых состояний (обсессивно-компульсивно-фобический) встречается при неврозах (невроз навязчивых состояний), при декомпенсации астенической психопатии, на начальных этапах малопроградиентной шизофрении.

Варианты навязчивостей: 1) мысли хульного содержания; 2) арифмомания – навязчивый счет; 3) фобии – навязчивые страхи (огромное количество вариантов, из-за чего перечень фобий получил неофициальное название «сад греческих корней»): а) нозофобия – навязчивая боязнь заболеть, как частные варианты часто встречаются кардиофобия (боязнь сердечного приступа) и канцерофобия (боязнь онкологического заболевания); б) фобии положения, агорафобия – боязнь открытых пространств и клаустрофобия – боязнь замкнутого пространства; в) эритрофобия – страх покраснеть на людях; г) скоптофобия – боязнь показаться смешным; д) петтофобия – боязнь упустить кишечные газы; е) лиссофобия (маниофобия) – страх сойти с ума; ж) фобофобия – боязнь развития фобии. На высоте переживания навязчивых страхов у больных отмечаются выраженные вегетативные расстройства, нередко двигательное (паническое) возбуждение. Компульсии – навязчивые желания (например, тяга к наркотическим препаратам без явлений физической зависимости). Ритуалы – особые навязчивые защитные действия, всегда сочетаются с фобиями. Привычные навязчивые движения (не имеющие для больного защитного компонента) – обкусывание ногтей.

Паралич, или плегия, — это отсутствие движения в мышце или группах мышц в результате перерыва двигательного рефлекторного пути. Неполная утрата движения (ограничение его объема и силы) называется парезом.

В зависимости от распространенности параличей различают моноплегии (парализована одна конечность), гемиплегии (паралич одной половины тела), параплегии (паралич обеих рук или ног), тетраплегии (паралич всех четырех конечностей). При поражении периферического двигательного нейрона и его связей с мышцей (периферический нерв) возникает периферический паралич. При повреждении центрального двигательного нейрона и его связи с периферическим нейроном развивается центральный паралич.

Периферический паралич характеризуется следующими основными симптомами: отсутствием рефлексов или их снижением (гипорефлексия, арефлексия), снижением или отсутствием мышечного тонуса (атония или гипотония), атрофией мышц. Кроме того, в парализованных мышцах и пораженных нервах развиваются изменения электровозбудимости, называющиеся реакцией перерождения. Глубина изменения электровозбудимости позволяет судить о тяжести поражения при периферическом параличе и прогнозе. Утрата рефлексов и атония объясняются перерывом рефлекторной дуги; такой перерыв дуги приводит к утрате мышечного тонуса. По этой же причине не может быть вызван и соответствующий рефлекс. Атрофия мышц, или их резкое похудание, развивается из-за разобщения мышцы с нейронами спинного мозга; от этих нейронов по периферическому нерву к мышце притекают импульсы, стимулирующие нормальный обмен веществ в мышечной ткани. При периферическом параличе в атрофированных мышцах могут наблюдаться фибриллярные подергивания в виде быстрых сокращений отдельных мышечных волокон или пучков мышечных волокон (фасцикулярные подергивания). Они наблюдаются при хронических прогрессирующих патологических процессах в клетках периферических двигательных нейронов.

Синдромы помраченного сознания — это такое расстройство сознания, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних. При этом расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений. В этих случаях говорят о расстройстве предметного сознания, имея в виду одновременное нарушение чувственного и рационального познания. Синдромы помрачения сознания различны. Вместе с тем они имеют общие признаки (Ясперс): 1) отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; 2) всегда обнаруживается выраженная в той или иной мере дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах и ситуации; 3) мышление в большей или меньшей степени бессвязное, суждение крайне ослаблено, чаще исключено; 4) запоминание происходящих событий и субъективных явлений затруднено, воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или отсутствуют совсем.

К ним относятся:

Оглушение - симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные ничего не помнят, что с ними было. Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.

Делирий - состояние помраченного сознания сложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности.

У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.

Онейроидное состояние (сон наяву) - характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и тд.

Аментивное состояние - (аменция - глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном "Я". Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.

Сумеречное помрачение сознания - особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии

Пароксизмами называют кратковременные внезапно возникающие и резко прекращающиеся расстройства, склонные к повторному появлению. Пароксизмально могут возникать самые различные психические (галлюцинации, бред, помрачение сознания, приступы тревоги, страха или сонливости), неврологические (судороги) и соматические (сердцебиение, головные боли, потливость) расстройства. В клинической практике наиболее частая причина возникновения пароксизмов — эпилепсия, однако пароксизмы характерны и для некоторых других заболеваний, например для мигрени и нарколепсии. 

К эпилептиформным пароксизмам относят кратковременные приступы с самой различной клинической картиной, непосредственно связанные с органическим поражением мозга. Существует множество классификаций пароксизмов в зависимости от локализации очага поражения (височные, затылочные очаги и др.), возраста появления (детская эпилепсия — пикнолепсия), причин возникновения (симптоматическая эпилепсия), наличия судорог (судорожные и бессудорожные пароксизмы). Одной из наиболее распространенных классификаций является разделение припадков по ведущим клиническим проявлениям. 

Большой судорожный припадок (grand mal) проявляется внезапно возникающим выключением сознания с падением, характерной сменой тонических и клонических судорог и последующей полной амнезией. Продолжительность припадка в типичных случаях составляет от 30 с до 2 мин. Состояние пациентов меняется в определенной последовательности.

Тоническая фаза проявляется внезапной утратой сознания и тоническими судорогами. Признаками выключения сознания являются утрата рефлексов, реакций на посторонние раздражители, отсутствие болевой чувствительности (кома). Вследствие этого больные, падая, не могут защитить себя от тяжелых травм. Тонические судороги проявляются резким сокращением всех групп мышц и падением. Если в момент возникновения припадка в легких находился воздух, наблюдается резкий крик. С началом припадка дыхание прекращается. Лицо сначала бледнеет, а затем нарастает цианоз. Продолжительность тонической фазы 20—40 с. 

Клоническая фаза также протекает на фоне выключенного сознания и сопровождается одновременным ритмическим сокращением и расслаблением всех групп мышц. В этот период наблюдаются мочеиспускание и дефекация, появляются первые дыхательные движения, однако полноценное дыхание не восстанавливается и цианоз сохраняется. Воздух, выталкиваемый из легких, образует пену, иногда окрашенную кровью вследствие прикуса языка или щеки. Продолжительность тонической фазы до 1,5мин. Припадок завершается восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сомноленция.

Малый припадок (petit mal) — кратковременное выключение сознания с последующей полной амнезией. Типичным примером малого припадка является абсанс, во время которого больной не меняет позы. Выключение сознания выражается в том, что он прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре); взор становится «плавающим», неосмысленным; лицо бледнеет. Через 1—2 с пациент приходит в себя и продолжает прерванное действие, не помня ничего о припадке. Судорог и падения не наблюдается. Другие варианты малых припадков — сложные абсансы, сопровождающиеся абортивными судорожными движениями вперед (пропульсии) или назад  (ретропулъсии), наклонами по типу восточного приветствия (салам-припадки). При этом больные могут потерять равновесие и упасть, но тут же встают и приходят в сознание. Малые припадки никогда не сопровождаются аурой или предвестниками. 

Большую сложность для диагностики представляют бессудорожные пароксизмы, эквивалентные припадкам. Эквивалентами припадков могут быть сумеречные состояния, дисфории, психосенсорные расстройства.

Сумеречные состояния — внезапно возникающие и внезапно прекращающиеся расстройства сознания с возможностью совершения довольно сложных действий и поступков и последующей полной амнезией. Во многих случаях эпилептиформные пароксизмы не сопровождаются потерей  сознания и полной амнезией. Примером таких пароксизмов являются дисфории — внезапно возникающие приступы измененного настроения с преобладанием злобнотоскливого аффекта. Сознание не помрачено, но аффективно сужено. 

Психосенсорные припадки проявляются ощущением, что окружающие предметы изменили размеры, цвет, форму или положение в пространстве. Иногда появляется чувство, что части собственного тела изменились («расстройства схемы тела»). Дереализация и деперсонализация при пароксизмах могут проявляться приступами deja vu и jamais vu. Характерно, что во всех указанных случаях у пациентов сохраняются довольно подробные воспоминания о болезненных переживаниях. Несколько хуже запоминаются реальные события в момент припадка: больные могут вспомнить лишь  фрагменты из высказываний окружающих, что указывает на измененное состояние сознания. М. О. Гуревич предложил отличать подобные расстройства сознания от типичных синдромов выключения и помрачения сознания и обозначил их как «особые состояния сознания». 

В соответствии с Международной классификацией припадки разделяют на генерализованные (идиопатические) и парциальные (фокальные).

Генерализованные припадки всегда сопровождаются грубым расстройством сознания и полной амнезией. Поскольку припадок сразу нарушает работу всех отделов мозга одновременно, больной не может чувствовать приближения приступа, ауры никогда не наблюдается. Типичным примером генерализованных припадков являются абсансы и другие виды малых припадков. Большие судорожные припадки относятся к генерализованным, только если они не сопровождаются аурой. 

Парциальные (фокальные) припадки могут не сопровождаться полной амнезией. Психопатологическая симптоматика их разнообразна и точно соответствует локализации очага. Типичными примерами парциальных приступов являются особые состояния сознания, дисфории, джексоновские припадки (двигательные припадки с локализацией в одной конечности, протекающие на фоне ясного сознания). Довольно часто локальная эпилептическая активность позже распространяется на весь мозг. Этому соответствуют потеря сознания и возникновение клонико-тонических судорог. Такие варианты парциальных припадков обозначаются как вторично-генерализованные. Примерами их служат приступы grand mal, возникновению которых предшествуют предвестники и аура. Опасным пароксизмально возникающим состоянием является эпилептический статус — серия эпилептических припадков (чаще grand mal), между которыми больные не приходят в ясное сознание (т.е. сохраняется кома).

Истерические припадки. Вызванные действием психотравмирующих факторов функциональные приступообразные расстройства, развивающиеся по механизму самовнушения, носят название истерических припадков. В большинстве случаев они возникают у лиц с истерическими чертами характера, т.е. склонными к демонстративному поведению.