6 курс / Судебная медицина / Элективы_судебной_медицины_анализ_экспертных_эпизодов_из_практики
.pdf
-врача-эксперта (врача-трансфузиолога высшей квалификационной категории), заведующего отделением переливания крови СОКБ, М.Н. ЖАРКОВА,...
-врача-эксперта (врача-гастроэнтеролога+эндоскописта высшей квалификационной категории заведующей эндоскопическим
игастроэнтерологическим отделениями Клиник СамГМУ, кандидат медицинских наук, И.Н. ЮРЧЕНКО, ...
-врача-эксперта (врача анестезиолога-реаниматолога высшей квалификационной категории), врача отделения анестезиологии и реаниматологии Клиник СамГМУ, кандидата медицинских наук, Н.И. Ч Е Р Н Ы Ш Е В О Й , . . .
-врача-эксперта (врача-хирурга высшей квалификационной категории), доцента кафедры общей хирургии СамГМУ Б.Д. ГРАЧЕВА, ...
согласно ст. ст. 21, 23, 41 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», ст. ст. 131, 132,195, 196, ч. 4 ст. 199, ст. ст. 201, 204, 283 УПК РФ, произвела настоящую судебную экспертизу по материалам уголовного дела № 200642664 (1 том), возбужденного по признакам состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 124, УК РФ в отношении неопределённого круга лиц, относящихся к медицинским работникам М-...Й Центральной Городской больницы.
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 57 УПК РФ экспертам разъяснены, об ответственности по ст. 307 УК РФ, эксперты предупреждены:
Врач суд,- мед.эксп. Врач-эксперт Врач-эксперт Врач-эксперт Врач-эксперт Врач-эксперт Врач-эксперт
С . Н . К У Л И К О В В.А. К О Н Д У Р Ц Е В И.В. К У Р Т О В М.Н. Ж А Р К О В
И.Н. Ю Р Ч Е Н К О
И.Н. Ч Е Р Н Ы Ш Е В А Б.Д. ГРАЧЕВ
Деятельность по выполнению судебно-медицинских экспертиз по материалам дел не лицензируется (см. Решение Верховного Суда РФ от 23 июня 2004 г. № ГКПИ04 - 738 и Определение Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 16 сентября 2004 г. № КАС04-451 п.)
221
СОДЕРЖАНИЕ Заключения № 05-01/2008 комплексной медицинской судебной экспертизы, (в дальнейшем - Заключение...):
1. Вводная часть (о датах и основаниях производства Заключения ..., сведения о членах экспертной комиссии, разъяснении им прав и предупреждении их об ответственности, см. выше на ти-
тульном листе настоящего Заключения...). |
|
- Вопросы, поставленные на разрешение экспертам |
2 |
- Уяснение поставленного экспертного задания |
4 |
- Перечень материалов, представленных для производства |
|
Заключения |
11 |
- Обстоятельства дела, изложенные в постановлении о назначении производства Заключения ... со сведениями о процессу-
альной организации экспертной группы |
12 |
2. Исследовательская часть:
-РАЗДЕЛ I. Исследование материалов уголовного дела . . . 15
-РАЗДЕЛ II. Анализ материалов дела согласно специальностям судебных экспертов:
-2.1. Экспертный анализ материалов дела с применением спе-
циальных знаний из области терапии |
16 |
|
- 2.2. Экспертный анализ материалов дела с применением |
|
|
специальных знаний из области гематологии |
22 |
|
- 2.3. Экспертный анализ материалов дела с применением |
|
|
специальных знаний из области |
трансфузиологии |
28 |
- 2.4. Экспертный анализ материалов дела с применением |
|
|
специальных знаний из области |
эндоскопии |
|
и гастроэнтерологии |
|
39 |
- 2.5. Экспертный анализ материалов дела с применением |
|
|
специальных знаний из области |
|
|
анестезиологии и реаниматологии |
|
44 |
- 2.6. Экспертный анализ материалов дела с применением |
|
|
специальных знаний из области хирургии |
46 |
|
-2.7. Экспертный анализ материалов дела с применением специальных знаний из области врачебной специальности
«судебно-медицинская экспертиза»
(СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЭКСПЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ).. 54
-РАЗДЕЛ III. Синтезирующий раздел исследовательской
части экспертизы |
74 |
222
3. ВЫВОДЫ |
79 |
4. Приложения (в количестве 26 листов) к Разделу II
исследовательской части Заключения ... с Таблицами Экспертного Анализа (ТЭА) Медицинской Помощи (МП)
во В Р Е М Е Н И и МЕСТЕ, оказанной Степановой А.Б |
95 |
- Приложение -1. ТЭА МП, выполненная врачом-экспертом
(трансфузиологом) |
6 |
- Приложение -2. ТЭА МП, выполненная врачом-экспертом
(хирургом) |
12 |
- Приложение -3. ТЭА МП, выполненная врачом-экспертом
(анестезиологомреаниматологом) |
4 |
- Приложение -4. ТЭА МП, выполненная врачом-экспертом
(эндоскопистом) |
5 |
- Приложение -5. Извлечения из Приказа № 111 от 26.05.2008 г. Фед. Фонда Обязательного медицинского страхования
с метод, рекомендациями |
5 |
Документы по оформлению оплаты экспертам прилагаются к настоящему акту экспертизы отдельно.
Текстуальное оформление акта Заключения ... с Приложениши (общее количество листов-127), выполнил эксперт-организа- гор экспертной группы, врач судебно-медицинский эксперт, до1ент С.Н. КУЛИКОВ
Ниже см. извлечения из результирующей части Заключения
223
« . . . Р А З Д Е Л III:
Синтезирующий раздел исследовательской части экспертизы (принципиальное разрешение предмета экспертного задания)
3.1. Основные претензии, выдвигаемые потерпевшей стороной к врачам ММУ ЦГБ г. М-...а:
3.1.1.« ... Смерть супруги наступила как указано в за-
ключении |
от |
развившегося |
диссеминированного |
внутрисосу- |
|||||
дистого |
свёртывая |
крови |
(ДВС-синдром), |
который возник |
|||||
по |
вине |
врачей |
в |
результате неоднократного |
бесконтрольно- |
||||
го |
переливания |
компонентов |
крови. |
В этом |
|
и |
заключается |
||
ошибка врачей...». |
И |
далее претензия |
содержит |
не |
согласие с |
||||
тем, что в справке по разбору смерти указывается причина смер-
ти - внутрисосудистый гемолиз: « ... |
а не ДВС-синдром, ука- |
|||
занный в заключении, который |
также |
возник по |
вине врачей |
|
в результате |
неоднократного |
бесконтрольного |
переливания |
|
компонентов крови. И в том и другом случае смерть супруги
наступила по вине врачей, а |
не в |
результате того, что у суп- |
руги была удалена селезёнка...» |
(см. |
л.д. 249). |
3.1.2. Кроме того, на л.л. дела 248-249, потерпевшая сторона предъявляет врачам претензии относительно ненадлежащего информирования больной Степановой А.Б. (ныне покойной) и её мужа, в период 15-21.09.2005 г., о действительном, на го время, состоянии её здоровья, и о необходимости проведения в этой связи, неотложных медицинских мероприятий. От чего больная Степанова А.Б. и её супруг, будучи в полной мере не информированными, не давали согласие на необходимые медицинские вмешательства.
3.2. Принципиальное разрешение предмета экспертного задания, проведённое на основе экспертного комплексного (комиссионного) анализа материалов дела, с применением специальных знаний из области терапии, гематологии, трансфузиологии, эндос-
копии |
и гастроэнтерологии, анестезиологии и реаниматологии, хи- |
|
рургии, |
судебно-медицинской |
экспертизы: |
3.2.1. Был правильно установлен окончательный клинический диагноз, который полностью был подтверждён, в дальнейшем, по факту производства патолого-анатомического исследования трупа больной (см. листы дела 22-23 «Патолого-анатомический эпикриз», а также листы дела 233-242 - данные судебно-гистоло- 224
гического исследования и п. 1 В Ы В О Д О В Заключения, судебномедицинской экспертизы, проведённой в Самарском областном Бюро судебно-медицинской экспертизы).
Окончательный диагноз, по факту смерти больной Степановой А.Б., надлежит изложить в следующей последовательности (см. п. 3.3.2. СМЭ эпикриза на С. 70):
Основное заболевание:
- хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки язвенной этиологии (происхождения).
Осложнение основного заболевания:
-обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в форме кровотечения из язвы;
-состоявшееся, длительно протекавшее и прерывное во времени кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки (около 6 суток до момента госпитализации 15.09.2005 г.), вызвавшее обильную кровопотерю и постгеморрагическую анемию, повлекшее, на фоне «хирургической агрессии», развитие острого нарушения гемостаза в форме острого ДВС-синдрома.
Заболевания и фоновые состояния, способствовавшие развитию острого ДВС-синдрома:
-длительно протекавшее и прерывное во времени кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, вызвавшее обильную кровопотерю и постгеморрагическую анемию;
-отсроченная, не менее чем на сутки, операция «резекции желудка» (время проведения операции: с 22 час. 35 мин. 19.09. по 01 час. 50 мин.20.09.2005 г.);
-спаечная болезнь брюшной полости;
-состояние после спленэктомии (ранее проведённой операции по удалению селезёнки);
-вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу.
В этой связи, применительно к оформлению медицинского свидетельства о смерти, формулировка непосредственной причины смерти и заболевания к ней приведшего, должна выглядеть следующим образом:
Непосредственная причина смерти (заболевание или осложнение основного заболевания):
I
а) Острый ДВСсиндром, полиорганная недостаточность;
225
Заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную причину смерти:
б) Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, вызвавшее обильную кровопотерю и постгеморрагическую анемию;
в) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
II
Другие важные заболевания (патологические состояния), способствовавшие смертельному исходу, но не связанные напрямую с заболеванием или его осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти:
а) отсроченная, не менее чем на сутки, операция «резекции желудка»;
б) спаечная болезнь брюшной полости; в) состояние после спленэктомии (ранее проведённой опера-
ции по удалению селезёнки), вегето-сосудистая дистония по гипотоническому типу.
3.2.2. Достоверных признаков рецидива кровотечения в представленной медицинской документации обнаружено не было.
Патологического состояния, называемого «острым посттрансфузионным гемолитическим осложнением» у А.Б. Степановой не было, что доказывается исследованиями, проведенными специалистами областной станции переливания крови;
Такого патологического состояния, как «скрытый гемолиз», не существует. Существуют методы исследования крови пациента на внутрисосудистый гемолиз основанные на выявлении свободного гемоглобина в сыворотке крови, а также исследование мочи на наличие свободного гемоглобина и гемосидерина, для определения разрушения эритроцитов по различным причинам.
О понятии «острый внутрисосудистый гемолиз неясной этиологии. ДВС синдром», которое появилось в истории болезни 20.09.05 в записи врача-трансфузиолога ОС ПК.
Данное нарушение (острый внутрисосудистый гемолиз неясной этиологии) возникло во время оперативного вмешательства и связано. наиболее вероятно с большим оперативным вмешательством, массивным поступлением в кровоток тканевого тромбопластина и срыва
системы гемостаза с дальнейшим развитием острого ДВС-синдрома.
Любое тяжелое состояние угрожает развитием ДВС синдрома, что и произошло у больной Степановой А.Б...
226
Следует отметить, что летальность при ДВС синдроме достигает от 30 до 76 %. составляя в среднем около 50 %. не смотря на современные методы лечения. При остром течении ДВС синдрома летальность, разумеется, выше.
Развитие гемолиза у больных после гемотрансфузий может быть связано с иммунными нарушениями — групповая несовместимость эритроцитов донора и реципиента, чего не было у боль-
ной Степановой А . Б ..
Неиммунных нарушений - разрушение эритроцитов донора вследствие нарушения температурного режима хранения или сроков хранения, подготовки к переливанию, смешиванию с гипотоническим раствором, также не было у больной Степановой А.Б..
К отдаленным последствиям иммунной этиологии относится гемолиз, связанный с повторными трансфузиями больным компонентов крови с образованием антител к антигенам эритроцитов.
Индивидуальный подбор эритроцитарной массы на ОСПК, выполненный у больной Степановой А.Б. позволяет практически
исключить такую угрозу.
Следует также отметить, что синдром массивных гемотрансфузий практически не наблюдается в настоящее время при использовании вместо цельной крови ее компонентов, к которым относятся свежезамороженная плазма и Э М О Л Т (эритроцитарная масса, обеднённая лейкоцитами и тромбоцитами).
3.2.3.Длительное существование язвенной болезни, ранее осложнявшееся кровотечением, спаечный процесс в брюшной полости, состояние после удаления селезенки бесспорно оказали негативное влияние на течение основного заболевания и его осложнения
вформе внутреннего кровотечения (длительно существовавшего и прерывного во времени) у больной Степановой А.Б.(см . выше п.п. 1.З.1., 1.З.2., 1.3.2.2. СМЭ эпикриза).
3.2.4.Основные принципы трансфузионной терапии выполнялись. Однако, полноту трансфузионной терапии ретроспективно оценить нельзя, так как не было надлежащего контроля за по- казателями свертывающей системы крови, время введение того или иного раствора, медикамента в истории болезни не указано (см. выше п.п. 2.2.2.1. С М Э эпикриза).
График (посуточный) инфузионно-трансфузионной терапии, проведенной больной Степановой А.Б., в период с 15 - по 21 сен-
227
тября 2005 года, с оценкой его терапевтического эффекта см. текст на С.С. 26, 27, 32, 33 Раздела II исследовательской части настоящего Заключения.
Вместе с тем, острый гемолиз, как осложнение трансфузионной терапии (т.е. за счет вливаний растворов компонентов крови) у Степановой А.Б., следует исключить (см. п. 11.1. на С. 27, п. 8.1. на С. 30 Раздела II исследовательской части настоящего Заключения). .
3.2.5. Консервативное лечение с указанными выше дополнениями по антисекреторной терапии (1-раз) и обязательной (но не выполненной) контрольной диагностикой состояния системы гемостаза (2-два), могли существенно повысить шансы на спасение жизни больной Степановой А.Б.. в силу ремиссии (регресса) осложнения основного заболевания (см. выше, в частности, п. 1.3.2.2., 2.2.2., 2.2.2.1., 2.2.З., 2.5.1., 2.5.З., 2.7.1.. 2.8.1. СМЭ эпикриза).
В то же время необходимо отметить, что полноценное лечение синдрома острой массивной кровопотери, осложненной ДВСсиндромом при столь отягощенном анамнезе, представляет собой крайне сложную задачу, требующую мощного, постоянно действующего лабораторного обеспечения, наличия полного арсенала медикаментов и надлежащей, в этом отношении, диагностической ориентированности врачебного персонала.
Другими словами, шансы спасти больную были только в условиях специализированного центра (см. Приложение -1 и Приложение^ в ТАБЛИЦАХ Экспертного Анализа Медицинской Помощи во В Р Е М Е Н И и МЕСТЕ оказанной больной Степановой А.Б. врачами-специалистами в областях трансфузиологии и хирургии).
Вместе с тем следует повторить, что даже с учетом указанных выше «поправок» в тактике оказания Медицинской Помощи, в частности, в дооперационный период, гарантировать 100%-й благоприятный исход по течению осложнения основного заболевания у Степановой А.Б.., не представляется возможным.
3.2.6. Без полноценного исследования системы гемостаза успешное лечение синдрома массивной кровопотери, осложненного ДВС-синдромом практически невозможно.
При отсутствии возможности проведения таких исследований и грамотной интерпретации полученных данных, при отсутствии
228
показаний к экстренному оперативному лечению, больные должны экстренно эвакуироваться в специализированные центры (см. выше предыдущий п.).
Учитывая сказанное, необходимость данного Медицинского Мероприятия (экстренной эвакуации больной ...), должна была быть информировано разъяснена больной или её родственникам, врачами М М У ЦГБ г. М-...а уже 17-18.09.2005 года.
При условии осуществления данного Медицинского Мероприятия, был бы надлежащим образом реализован один из составляющих элементов положительной оценки Качества Медицинской Помощи (в дальнейшем - КМП) - преемственность в ведении больного (см
. также о «преемственности» в п. 1.2.3. СМЭ эпикриза).
3.2.7. Надлежащая документальная форма эпизодов отказов от медицинского вмешательства в представленной истории болезни отсутствует.
Хотя отрывочные сведения о такой информации в истории болезни Степановой А.Б. «проходят», что позволяет оценить её, с медико-экспертной точки зрения, только априорно (см. п. 2.10.5. СМЭ экспертного эпикриза на С. 68 исследовательской части настоящего Заключения).
П Е Р В Ы Й ОТКАЗ ОТ ОПЕРАЦИИ. Так, на обороте л. 66 истории болезни в деле, на 21.00. 18.09.2005 г. представлена информация об отказе больной от операции в форме фразы, записанной последним предложением в данной дневниковой записи, записанной очевидно дежурным хирургом.
Фраза: « ... От предложенного оперативного лечения категорически отказалась.». Далее, очевидно, только подпись врача. Причем графическая фиксация процитированной фразы вызывает те же сомнения, о которых, аналогичным образом было указано выше в ч. четвёртой п. 1.2.2. СМЭ эпикриза.
ОТКАЗ О Т П Е Р Е Л И В А Н И Я К О М П О Н Е Н Т О В КРОВИ . На обороте л. 67 истории болезни в деле, в записи обхода зав. хирургическим отделением от 19.09.2005 г. (время трудно установить I) виду подшивки листов истории болезни в деле), письменно врачом зафиксирован отказ больной от переливания эритроцитарной массы, т.к. больная « ... боится возможности заражения ВИЧ инфекцией ...». Далее, очевидно, только подпись врача.
В Т О Р О Й ОТКАЗ ОТ ОПЕРАЦИИ . На обороте л. 70 истории болезни в деле на 17.00. 19.09.2005 г., т.е. после осмотра боль-
229
нои зав. хирургическим отделением совместно с главным врачом и зам. главного врача, письменно врачами зафиксирована информация о временном отказе больной и родственников от экстренного оперативного вмешательства. В продолжении чего имеется также запись: « ... О возможных неблагоприятных последствиях предупреждены» . Далее следуют три подписи (три автографа), без указания персоналий.
Т Р Е Т И Й О Т К А З ОТ ОПЕРАЦИИ . На л. 71 истории болезни в деле на 19.00. 19.09.2005 г. в «концовке» записи дежурного хирурга фраза: « ... От оперативного лечения больная и родственники отказываются». Далее следует только одна подпись (очевидно подпись врача).
Таким образом, учитывая выше изложенное, факт информированности больной об осознанном отказе от медицинских вмешательств доказательственно, с медико-экспертной точки зрения, констатировать затруднительно.
3.2.8. Проведённый экспертный комплексный (комиссионный) анализ периода времени, соответствующего послеоперационному ведению больной Степановой А.Б. позволяет заключить:
- необходимо было проводить неоднократные сеансы лечебного плазмафереза (плазмообмена), с замещением донорской С З П (свежезамороженной плазмы) совместно с гепаринотерапией
под контролем коагулограммы каждые 6-8 часов, что могло при-
вести к окончательному прекращению ДВС-синдрома, и разрешению начинающейся полиорганной недостаточности.
Однако стоит отметить, что следование данной тактике, в частности, в послеоперационный период, стопроцентной гарантии на благоприятный исход дать не могло, но вероятность благоприятного разрешения клинической ситуации, рассматриваемой по данному делу, значительным образом могла бы возрасти.
Иначе говоря, исход мог быть, как равновероятно трагическим (как и произошло), так и равновероятно благоприятным, обусловленным регрессом проявлений ДВС-синдрома.
Вместе с тем, категорично следует указать, что в действительности применённая тактика плазмафереза посредством аппарата «Гемофеникс», в послеоперационном периоде, исключила благоприятный исход. Основание к указанному суждению см. в п. 3.1. на С. 69 исследовательской части настоящего Заключения.
230