6 курс / Судебная медицина / Элективы_судебной_медицины_анализ_экспертных_эпизодов_из_практики

Среди адвокатов Самарской областной коллегии адвокатом, опрошено 24 респондента.

Образец анкеты опроса юриста, см. в П Р И Л О Ж Е Н И И 3 монографии.

Ванкетном опросе нами была выдвинута доктрина, подводящая итог ответов на поставленные в анкете вопросы:

-внести в технологию производства исследовательской части экспертизы рассматриваемого характера, нормативное положение об обязательном составлении СМЭ эпикриза (см. выше часть первую настоящей главы), в предлагаемом нами последовательном аналитическом алгоритме. С закреплением данного положения в подзаконном акте, например, в форме совершенствования соответствующего раздела XII Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы, утверждённой приказом № 161 от 24.04.2003 года Минздрава РФ.

Витоге, за данную доктрину, по анализу результатов анкетирования 173 правоохранителей, высказались положительно - 104 респондентов (т.е. 60,1 % опрошенных). Причем, в основном, это были лица, имевшие опыт ведения таких дел. В том числе, все оп-

рошенные судьи и все адвокаты, высказались положительно за данную технологическую инновацию в производстве комплексных судебных экспертиз.

39,9 % респондентов, высказали мнение об отсутствии необходимости внедрения данного предложения. Ими были работники () К прокуратуры, которые ни разу не сталкивались, в своей практике, с такой категорией дел (что было видно из анкетного опроса).

Если учитывать только юристов, имевших профессиональный опыт расследования таких обстоятельств, то наша доктрина получила положительные отзывы среди них, в 99, 5 % случаев.

В подавляющем количестве анкетных наблюдений респонденты высказывали мнение о том, что исследовательская часть экспертных заключений данного характера, зачастую является для них тяжело преодолимым «камнем преткновения» в понимании. Ввиду чего, данная часть заключения, по их мнению, должна быть соответствующим образом структурирована, о чём мы высказывались в ранее и после того, в соответствующих публикациях, (С.Н. Куликов, 2005, 2008; С.Н. Куликов, О.С. Куликов 2008; О.С. Куликов, 2008), [70,71, 80, 82, 94].

Входит ли это в контекст борьбы с коррупцией, как аспект укрепления государственной безопасности? Вероятно, что да.

151

дать надёжную технологическую схему производства судебной экспертизы рассматриваемого характера (особенно её исследо- вательской части)? Такую технологию производства исследовательской части экспертизы, которая бы максимально «снимала» возможность реализации существующего в действительности «искушения»(1) и которая бы оставляла только малую толику к необходимости дополнительных разъяснений, в форме допросов экспертов (2) по Заключению, о чём мы говорили выше ?

На настоящее время, которое связываем с обобщением периода нашего практического экспертного опыта по рассматриваемой проблеме, на поставленные вопросы даём отрицательный ответ.

Что мы, в этой связи предлагаем и что из выработанной тактики, по данному предмету, мы уже используем в экспертном процессе с целью профилактики возможности указанного выше негативного явления (1) и профилактики «отягощения» юридического процесса (2), связанного с оценкой следствием и судом экспертного Заключения ?

В разделе XII «Сложные комиссионные экспертные исследования по материалам уголовных и гражданских дел», Инструкции, ка- ких-либо специальных регламентирующих пунктов о производстве судебных экспертиз по предметам юридических расследований преступлений в медицинской деятельности нет вообще.

Какие-либо производственные руководства к технологии структурного построения исследовательской части «сложного комиссионного экспертного исследования» по материалам дел любой категории, в разделе XII Инструкции отсутствуют.

Очевидно, что «раскладку» данного вопроса надо проецировать на п. 12.4. раздела XII Инструкции, состоящего из девяти положений, предписывающих действия «эксперта-организато- ра (докладчика)». Какими положениями Инструкции мы может руководствоваться для выполнения данной задачи (построение исследовательской части заключения )? К данным положениям следует отнести положения 7, 8 и 9 п.12.4. раздела... , носящие только декларативный характер, а именно (эксперт-организатор подготавливает и выполняет): «...

153

Может быть, нам не надо совершенствовать Инструкцию в данной части, т.к. экспертиза по «медицинским делам» относится к комплексным судебным экспертизам, а не к судебно-медицинс- ким (ст. 23 Федерального Закона, ст. 201 УК Р Ф ) ? Нет, очевидно, что это необходимо сделать, т.к. предмет и объекты экспертиз по таким делам, лежат в плоскости судебной медицины и иных отраслей медицины. Задача координации процесса производства экспертиз такого характера, бесспорно, лежит на врачах судебномедицинских экспертах, т.к. наименование нашей специальности номинально обозначает предмет науки судебной медицины.

Воснове своей, задача обоснована разницей специфики научного поиска информационно-диагностических компонентов, применяемых из различных отраслей медицинских знаний в су- дебно-экспертном процессе. Это всегда требует у врачей-экспер- тов (различных специальностей), наличия отличных друг от друга специальных знаний (1), умений (2) и навыков (3). Реализация этих трёх гносеологических составляющих подразумевает под собой применение различных методик исследований в различных отраслях медицины.

Вэтой связи мы уже давали выше (в первой части данной главы), комментарии ст. 201 УПК РФ, относительно значимости комплексности экспертных исследований с интегрированием различных медицинских знаний.

Отсюда процессуальное основание наименования такой экспертизы, например, как «комплексная медицинская судебная экспертиза», логически оправдано и, естественно, что данное процессуальное действие относится к экспертным исследованиям с применением специальных знаний из области судебной медицины, в том числе, (В.А. Клевно, 2005; С.Н. Куликов, 2005, 2008), [37, 70,71,80].

Методические Рекомендации «Об организации производства комплексных экспертиз в судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации», утверждённые ФМКСМ" по судебной экспертизе и экспертным исследованиям 13.12.2007 года, также не дают нам подробного руководства к действию, относительно поставленной проблемы (в дальнейшем - Методические Рекомендации). Методические Рекомендации в п.п. 12, 13, 14 преимущественно дублируют комментарии к ст. 201 УПК РФ «Комплексная судебная эксперти-

9 ФМКСМ - Федеральный Межведомственный Координационно-Мето- дический Совет 154

за» и не детализируют технологию производства исследовательской масти судебной экспертизы по «медицинским делам», [102].

Следовательно, совершенствовать в рассматриваемом контексте Инструкцию насущно необходимо.

Из комментариев к ст. 201 УПК РФ, относительно технологии построения исследовательской части комплексной судебной экспертизы, следует указать на следующие извлечения:

«...2. Разграничение функций экспертов при производстве комплексной экспертизы выражается в том, что каждый эксперт проводит исследования только в рамках своей компетенции, т.е. решает вопросы, в которых он компетентен, и применяет те методы, которыми владеет....

5. ... В его (т.е. в Заключении - С.Н. Куликов) исследовательской части отдельно излагается каждый вид исследования, пронедённый отдельным экспертом (экспертами) определённой специальности, и сформулированные по итогам этого исследования промежуточных выводов. Эта часть заключения подписывается тем экспертом, который провёл данное исследование и сформулировал эти выводы. После описания всех видов исследований, проведённых различными экспертами, следует так называемая синте-

зирующая часть (такое наименование она получила на практике).

Ипей даётся общий анализ итогов исследования и обосновываются общие (конечные) выводы ...», [43]. Выделение текста - наше.

Всилу указанных положений ст. 201 УПК РФ и руководствуясь наработанной нами практикой по предмету рассматриваемой проблемы, предлагаем следующий алгоритм технологии производс- I ва исследовательской части Заключения по «медицинскому делу».

Очень важен ещё один предварительный аспект, который предусматривает уголовный процесс.

Так, из комментариев к ст. 204 УПК РФ, в частности следует, что во вводной части Заключения вопросы, поставленные на разрешение эксперта (экспертов) должны быть даны в той формулировке, в какой указаны в постановлении о назначении экспертизы. < )днако если они сформулированы там неправильно (нечётко, не в соответствии с принятой терминологией и т.п.), но смысл их понятен, то эксперт, сложившейся практике и согласно ведомственным нормативам актам, вправе указать, как он их понимает в соответствии со своими специальными знаниями. То есть фактически переформулировать их (но с обязательным приведением первоначальной формулировки), [43].

155

Таким образом, производству исследовательской масти Заключения, должно предшествовать уяснение поставленного экспертного задания. Если к формулированию вопросов на стадии составления следователем (судьёй) постановления о назначении экспертизы не привлекался специалист (ст. 58 УК РФ), то указанная выше работа с вопросами, уже при производстве экспертного Заключения, зачастую неизбежна и обязательна.

В вопросах самостоятельно сформулированных правоохранителями зачастую обычно идёт «перекос» в сторону задач сыска (это понятно). Например, в поставленных вопросах нередки такие фор-

этом его вина и если есть, то какова её степень...?...» и т.п..

В этой связи считаем, что во вводной (подготовительной) части Заключения, согласно прокомментированным выше положениям ст. 204 УПК РФ, судебные медики обязаны «привести вопросы в порядок». Рассмотрим это на конкретном примере из экспертной практики.

Так, в постановлении следователя следственного межрайонного отдела Следственного управления СК прокуратуры по Самарской области, на разрешение экспертам было поставлено 23 вопроса с изобилующими формулировками, указанными выше. Уголовное дело по ч.2 ст. 124 УК РФ, было возбуждено относительно неопределённого круга лиц, относящихся к медицинским работникам центральной городской больницы нашего областного региона. По констатации перечня вопросов в авторской формулировке следователя, во вводной части Заключения мы переформулировали их. В итоге получилось 16 вопросов по смысловому содержанию своему, включавших 23 вопроса поставленных изначально.

1. Устанавливать персонально, т.е. пофамильно, «... кто из врачей ЦГБ г. ..., какие функции выполнял или не выполнял и по чьей вине то-то и то-то не было выполнено ...» в период стационарного лечения Иванова ..., как это указано в поставленных судебным экспертам вопросах, не входит в компетенцию последних.

156

Установление (или не установление) указанных выше данных относится к компетенции следствия, которое определяет (или не определяет): форму вины, персонально субъект (субъекты) преступления (1), его объект (2), а также его субъективную (3) и объ-

медицинских работников, только отчасти, базируется и на судеб- но-экспертных данных.

При этом последние констатируют особенности характера патологического процесса (заболевания или травмы) (1), своевременность или несвоевременность его диагностики (2), особенности тапного течения клинического процесса (3)и дают медико-экспер- тную оценку качеству оказания медицинской помощи (4), применительно к месту и времени события конфликтного прецедента,

ту рассматриваемых по делу обстоятельств), самостоятельно

тная задача по оценке Качества Медицинской Помощи (это неизбежно). Основная «подоплёка» экспертиз такого характера, так или иначе, сводится именно к этому.

Принято рассматривать следующие критерии оценки Качестна Медицинской Помощи (в дальнейшем - КПМ):

-Доступность медицинской помощи: возможность получения необходимой медицинской помощи в необходимые сроки;

-Адекватность медицинской помощи: соответствие оказанной пациенту медицинской помощи современным нормам;

-Преемственность медицинской помощи: координация в медицинской помощи, оказываемой пациенту в разное время, разными специалистами и лечебными учреждениями;

157

-Действенность медицинской помощи: соответствие оказанной медицинской помощи тем задачам, которые перед ней были пос- ' тавлены;

-Эффективность медицинской помощи: достижение запланированных результатов медицинской помощи с минимальными затратами, усилиями и издержками;

-Ориентированность на пациента: участие пациента и его близких в процессе принятия решений, относящихся к его здоровью, а также удовлетворённость медицинской помощью;

-Безопасность процесса лечения: гарантии безопасности и отсутствия вредных воздействий на пациента в медицинском учреждении;

-Своевременность медицинской помощи: оказание медицинской помощи тогда, когда это необходимо пациенту, (Е.И. Полубенцева, Г.Э. Улумбекова, К.И. Сайткулов, 2007), [113].

Пятый критерий оценки КМП, очевидно напрямую не входит в предмет экспертного задания по производству подобных Заключений.

Таким образом, принимая во внимание, сказанное выше и согласно прокомментированным положениям ст. 201 УПК РФ, мы видим следующую принципиальную схему последовательности операций, действий, выполняемых на основе специальных познаний, в Исследовательской Части Заключения (в дальнейшем - ИЧЗ), в целях поиска ответов на поставленные перед экспертом (экспертами) вопросы. Приводим технологию экспертного процесса по ниже приведённым пунктам (I- VII);

I По уяснению поставленной экспертной задачи, следует из- | ложение (письменно) хода исследования материалов дела, каждым судебным экспертом в отдельности, согласно его компетенции

вопределённой области медицинских знаний;

II Р Е З Ю М Е 1 0 : письменное заключение судебного эксперта в лице врача-специалиста определённой отрасли медицины но про- ; ведению им самостоятельного изучения материалов дела.

10 Резюме - (франц. ге.чите, от гехитег - излагать вкратце), краткое заклю- ^ чительное изложение речи, статьи, доклада, сообщения.

158

III Р Е З Ю М Е заканчивается Таблицей Экспертного Анализа этапов Медицинской Помощи (МП) во В Р Е М Е Н И и МЕСТЕ, оказанной пациенту (в дальнейшем - ТЭЛ). См. ниже принципиальное построение ТЭА.

Этапы МП могут быть, например, догоспитальный, госпитальный (предоперационный, операционный, послеоперационный).

Таблица Экспертного Анализа (ТЭА) этапов Медицинской Помощи (МП) во В Р Е М Е Н И и МЕСТЕ, оказанной пациенту:

Приводим принципиальную схему таблицы, т.к. настоящий рабочий вариант её нагляднее представляется в альбомном формате. Действительное применение таблиц в экспертном процессе, в качестве примера, приведено в разделе Приложений монографии.

Наименования вертикальных «колонок» ТЭА: 1- этапы МП;

2-ВРЕМЯ по кратности видов проведённых ММ (медицинских мероприятий);

3- МЕСТО по кратности проведения ММ;

159

4-действующие врачи-специалисты (без указания Ф И О ) . 5- результаты диагностики в клиническом процессе:

5.1.- фактически было диагностировано;

5.2.- оценка факта диагностики (наличие расхождений в диа-

гнозах).

6 - медицинские мероприятия:

6.1.- выполненные ММ и связанный с ними прогностический анализ исхода основного заболевания (травмы);

6.2.- дополнительно показанные ММ (невыполненные) и связанный с этим прогностический исход основного заболевания или травмы.

Изложенный способ построения И Ч З (с применением ТЭА), был применён нами в производстве комплексного судебно-экс- пертного заключения по материалам дела, рассматриваемой категории летом 2008 года. См. последовательно материалы П Р И Л О - Ж Е Н И Я 4 в разделе «Приложения» монографии:

-титульный лист данного Заключения;

-страницу, обозначающую разделы Заключения (содержа-

ние);

-извлечения из результирующей части Заключения (синтезирующий раздел исследовательской части экспертизы);

- Т А Б Л И Ц Ы Экспертного Анализа Медицинской Помощи во В Р Е М Е Н И и МЕСТЕ оказанной больной Степановой А.Б. врача- ми-специалистами в областях трансфузиологии (Приложение-В) и хирургии (Приложение-С). Таблицы представлены в альбомном формате.

Совокупность полученных данных позволила нам (экспертной комиссии комплексного характера), указать на дефекты оказанной медицинской помощи. Формулировки выявленных дефектов совпали с частью формулировок в «Примерном перечне дефектов оказания медицинской помощи». Данный перечень прописан в Приложении к Приказу от 26 мая 2008 г. № 111 Федерального фонда обязательного медицинского страхования. См. документ в П Р И Л О Ж Е Н И И 5 монографии (совпавшие дефекты... в перечне подчёркнуты).

IV Изучение врачом судебно-медицинским экспертом материалов, представленных врачами-экспертами иных специальностей;

V Взаимное ознакомление членов экспертной комиссии со

160