6 курс / Судебная медицина / Элективы_судебной_медицины_анализ_экспертных_эпизодов_из_практики

Проанализированные нами статистические данные, целенаправленно полученные из информационной базы МИАЦ (Медицинского Информационного Аналитического Центра) Министерства здравоохранения Самарской области за 2000-2004 г.г., показали аналогичную тенденцию и по самарскому региону. На указанный период времени, в Самарской области ТЭТС производили, в Самарской Областной Клинической Больнице им. М.И. Калинина (СОКБ им. Калинина) и в трёх больницах г.Тольятти и г. Сызрани. Эти данные отражены ниже в Таблице-1. Так, по Самарскому региону за 2000-2004 г.г. было произведено всего 1038 операций ТЭТС. Из них 835 (80,4 %), пришлось на С О К Б им. Калинина. При этом в данном мед. учреждении, за указанный период времени, наблюдался прогрессивный количественный рост рассматриваемых ортопедических операций, в среднем на 20,4 %.

Таблица-1

Таблица-2

91

гной и бытовой травме и к несчастным случаям на улице. Эндо- I фпотезирование (от греч. епс1о - внутри, от франц. рпЛЬезе, от греч. рго8(:Ье818 - присоединение, прибавление) - замещение эндопротезами элементов опорно-двигательной системы или частей внутренних органов. Хирургические вмешательства в связи с эндопротезированием получили наибольшее распространение в ортопедии и травматологии. В этой области хирургии наибольшее распространение получили эндопротезирование тазобедренного сустава.

Внастоящее время для эндопротезирования, тазобедренного сустава используют эндопротезы двух принципиально разных конструкций (однополюсной на верхней, и двухполюсные - на нижних фотографиях).

Впервом случае, по производству операции, движения в эндопротезе осуществляются за счет выносной трибологической пары. На представленной иллюстрации представлен извлечённый посмертно, однополюсной эндопротез (срок функционирования 12 лет). Это менее травматическая

операция показана при медиальных переломах шейки бедра, у больных с соматическими заболеваниями предшествующими проведению протезирования двухполюсным эндопротезом.

Двухполюсные протезы отличаются тем, что протезируют оба конца тазобедренного сустава.

Представлены иллюстрации двухполюсных протезов с мягким соединением трибологической пары. Каждая из них имплан-

93

тируется раздельно с последующей сборкой. Протезы также отличаются по способу фиксации к костям. Применяют цементную фиксацию, когда компонент эндопротеза фиксируется в подготовленное ложе с помощью костного цемента. К ним относят вышеназванные протезы.

Бесцементная фиксация, когда компоненты эндопротеза фиксируются в костное ложе механически, с использованием спонгиозных винтов. К ним относят протезы фирмы «ФЕ-

НИКС», Цваймюллера, Ричардса. Существуют эндопротезы с комбинированной фиксацией (с помощью цемента и спонгиозных винтов). При отсутствии противопоказаний к операции, (при медиальных переломах шейки бедра) ТЭТС является радикальным методом хирургического лечения. Однако, как отмечают в специальной литературе, несмотря на широкий выбор металлоимплантантов и тактик проведения ортопедических операций (ТЭТС), частота неудовлетворительных исходов лечения, нарушающая кинематику движений в имплантированном искусственном тазобедренном суставе, остаётся значительной (от 10 до 45%). В этой связи, возрос интерес к исследованиям исходов лечения внутрисуставных переломов (Мицкевич Е.Е., Жиляев А.А., Попова Т.П. 1999; М.В. Казарезов, А.М. Королёва, В.А. Головнёв, 2002; ТЫегшагк ]. 2002), [34, 103, 170].

Вместе с тем, отдельным образом отмечают, что тромбэмболии, включающие тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромэмболию легочной артерии, являются наиболее распространённым и трудно диагностируемыми осложнениями эндопротезирования тазобедренных суставов. Указанные осложнения, по понятным причинам, могут вызывать опасные для жизни состояния, приводящие к летальному исходу (Баешко А.А. 2001; Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш. 2002; Савельев В.С. 1999), [5, 30].

Следует также указать на то, что целесообразность производства ТЭТС, в связи с травматическим переломом шейки бедра, двояка, т.к. существует риск нарушения нормы анатомо-фун- кциональных свойств данного сегмента опорно-двигательной системы.

94

Но положительно то, что она (операция) радикально «снимает» опасность вялой консолидации (или полного отсутствия её во нремени) в проекции перелома, в связи с особенностью кровоснабжения шейки бедра.

Особенности кровоснабжение этой анатомической зоны следующие. От переднего ствола внутренней подвздошной артерии отходит ветвь запирательной артерии, которая кровоснабжает шейку и головку бедренной кости. Вместе с тем артерии огибающие головку бедренной кости отдают ветви в зону шейки и голонки бедра. Таким образом, кровоснабжение головки и внутрисуставной части шейки бедра происходит только за счет концевых отделов периферической артериальной сети двух артериальных ветвей (запирательной артерии, артерии огибающие шейку и головку). Именно этим всегда обусловлена вялая консолидация внутрисуставных переломов шейки бедра. Плоскость излома полностью прекращает нормальное кровоснабжение головки бедра и центрального отломка шейки его. Кроме того, внутрисуставная поверхность, как головки, так и шейки бедра лишена периостального слоя, который является по моменту образования других переломов во внесуставных участках костей производителем фибробластов и ос теобластов, служащих для формирования первичной фиброзной костной мозоли. Отсюда развитию костной мозоли (замедленному её развитию) будет способствовать только эндост (Уотсон-Джонс, 1971; А.Ф. Краснов, В.Ф. Мирошниченко, Г.П. Котельников, 1995; В.С. Савельева, 1999; М.Р. Сапин, Г.А. Билич, 2001; О.Ш. Буачидзе, Г.Н. Оноприенко, В.П. Волошин, В.С. Зубиков, 2004; М.В. Казаре- ;юв, И.В. Бауэр, А.М. Королёва, 2004), [2, 6, 50,128,150,155].

Эндопротез тазобедренного сустава должен выполнять (замещать) необходимую биомеханику повреждённого сегмента онорно-двигательной системы, несущей большую нагрузку и амплитуду движений. Отсюда следует, что не может быть никакой гарантии того, что после проведения операции эндопротезирования, ата функция не изменится в сторону уменьшения.

Реальная опасность лежит в «вовлечении» в операционную зону прикреплений внутренних мышц бедра и ягодичной области. А также периферических нервов, (М.В. Казарезов, А.М. Королёва, В.Л. Головнёв, 2002; О.Ш. Буачидзе. Г.Н. Оноприенко, В.П., Волошин, В.С., Зубиков В.С.,2004; Н.В. Корнилов, 2004), [6, 34, 151].

Известно, что норму объема движений в ТС (сгибание 90-1000, разгибание 60-700, отведение 40-600, наружная ротация 80-900,

95

внутренняя ротация 35-450), обеспечивается за счет внутренней и наружной групп мышц таза и мышц свободной нижней конечности. В латеральную зону остеотомии при операции эндопротезирования ТС, когда бедренный конец эндопротеза внедряют в костно-мозго- вой канал, могут попасть зона прикрепления грушевидной мышцы, зона средней ягодичной мышцы и зона прикрепления наружной запирательной мышцы. Прикрепление первых двух мышц лежат в вершине большого вертела, прикрепление наружной запирательной мышцы в области вертельной ямки. Указанные мышцы осуществляют функции: грушевидная мышца поворачивает бедро кнаружи и незначительно отводит его, средняя ягодичная выполняет функцию отведения бедра, наружная запирательная - поворачивает бедро кнаружи. Кроме того, в ходе хирургического вмешательства эндопротезирования отделяют латеральный край капсулы ТС, лежащей спереди по межвертельной линии и сзади по межвертельному гребню, что также может нести в себе опасность излишнего ятрогенного повреждения еще 9 мест прикрепления других мышц таза и бедра, обеспечивающих норму движений в ТС. Иннервация ТС осуществляется бедренным, запирательным, седалищным нервами. Суставные ветви нервных сплетений надкостницы формируют нервное сплетение фиброзной мембраны, которые всегда подвергаются травмированию при рассматриваемых переломах и не исключено, что и при производстве ТЭТС (М.Р. Сапин, Г.А. Билич, 2001; О.С. Куликов, 2006, 2007), [2,88,90,91,93].

Таким образом, само лечение (специализированное оказание медицинской помощи в форме ТЭТС), помимо предшествующего факта причинения травмы, в немалой степени вероятности может причинить побочный (ятрогенный) вред, в следствии хирургической «агрессии» (ятрогенный, от греческого 1аГго5 - «врач»), (А.А. Грандо, 1988), [21].

Именно указанная вероятность возникновения побочного ятрогенного вреда (как «хирургической агрессии»), при производстве ТЭТС, легла в основу выше указанной гипотезы, сформулированной нами в цели настоящей работы. В процессе су- дебно-медицинской оценки тяжести вреда здоровью по поводу закрытого перелома шейки бедра, влияние медицинской помощи рассматривать не следует.

В этой связи, проведение анкетирования врачей-специалис- тов (травматологов, медицинских экспертов) на предмет критической оценки данной гипотезы, показало её жизнеспособность.

96

Так, 100% участников опроса указали на то, что объём движений

иискусственном (имплантированном) тазобедренном суставе всецело зависит от ряда факторов. Во-первых, от конструкции самого

.ждопротеза. Во-вторых, от методики и эффективности его имлантации в суставные концы. В-третьих, от предшествующей травме ос геогенной патологии в области тазобедренного сустава. Причём

ипроцессе анкетирования и последующей дискуссии по данной теме на совместном заседании студенческих научных кружков

(2006 г.), нашей кафедры и кафедры травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии, участвовали ведущие специалисты в травматологии из Клиник СамГМУ. К тому времени в отделении травматологии Клиник СамГМУ уже был опыт проведения более '20 операций ТЭТС. Принципиальная составляющая выдвинутой гипотезы не вызывала сомнений у врачей-специалистов в области

Iравматологии.

Вэтой связи, 100% респондентов, указали на невозможность наступления благоприятного исхода при закрытом переломе шейки бедра без оказания медицинской помощи (первичной и специилизированной).

Вконтексте темы представляет интерес монографический случай из судебно-медицинской практики.

Пострадавшей В... 69 лет, 14.01.2005 г. при обстоятельствах ДТП был причинен закрытый медиальный субкапитальный (подголовочНЫЙ) перелом шейки левой бедренной кости с полным поперечным смещением отломков, без объективных клинических признаков опасных для жизни. Спустя шесть суток, от момента причинения травмы, пострадавшей в стационаре С О К Б им. М.И. Калинина была произведена операция эндопротезирования двухполюсным протезом с замещением левого тазобедренного сустава. В дальнейшем, данный прецедент рассматривали в уголовном процессе, где усматривали признаки состава преступления по ч. 1 ст. 264 УК РФ

-Нарушение лицом, управляющим автомобилем ...правил дорожного движения ... повлекшее по неосторожности причинение тяжкого преда здоровью человека ...». Шесть месяцев спустя, судебно-меди- цинские эксперты, в комиссионном порядке, установили прямую причинноследственную связь между травмой, с одной стороны н выраженным нарушением функции в тазобедренном и коленном суставе слева, по исходу, в форме контрактур. Причем, экспертный анализ какой-либо информации о состоянии опорно-двигательной функции левой нижней конечности до травмы у потерпевшей, от-

97

сутствовал. В силу чего, основным критерием оценки тяжкого вреда здоровью по исходу, стали «проценты» стойкой утраты трудоспособности, которые, применительно к п.п. 137 «б)», п. 147 «б)» Таблицы процентов утраты трудоспособности, в сумме составили более 33%. Что и было фактически, напрямую связано с изменением функции в искусственном левом тазобедренном суставе, [144].

Вместе с тем, очевидно чувствую шаткость в логике такого заключения, отдельным пунктом в судебно-медицинских выводах, совершенно правильно было указано: «... При обычном течение без

ному нарушению функции тазобедренного сустава и нижней конеч-

вред здоровью». Однако на то время, ещё не существовали в наших Правилах и медицинских критериях определения степени тяжести вреда здоровью, медицинского критерия, обоснованного гипотезой оценки повреждения не опасного для жизни, уже по факту его причинения и без влияния медицинской помощи.

Так в чём же была крамола, относительно судебно-медицинских экспертных выводов ? Вообще-то ни в чём, если учитывать только «конечный выход» из экспертных выводов только с медицинской точки зрения и не касаться задач процесса правосудия (за что должно отвечать виновное лицо?). И по бывшим Правилам - «выходил» тяжкий вред здоровью, но по исходу. И по указанной выше гипотезе, тем не менее, проговорённой в выводах экспертов, тоже «выходил» тяжкий вред здоровью, но только тотчас по факту причинения повреждения, т.е. когда признак объективной стороны преступления (опасные последствия в виде тяжкого вреда здоровью), был непосредственно материален. Был перелом, т.е. была травма, значит, до момента производства ТЭТС. был судебно-медицинский идентификационный признак, обозначающий явление (образование травмы V относящееся к обстоятельствам, расследуемым но делу.

В дальнейшем, в процессе судебного следствия, это явилось обоснованным поводом к выдвижению адвокатом обвиняемого соответствующих контраргументов. Адвокатом, проведшим надлежащую юридическую оценку экспертного заключения в той части экспертного исследования и выводов, о которой мы выше рассуждали.

98

Защитником обвиняемого была подвергнута сомнению прямая причинно-следственная связь, проведённая в судебно-меди- цинском заключении, между контрактурами в тазобедренном и коленном суставах (на «искусственном» тазобедренном суставе), с одной стороны и самой травмой (переломом шейки бедра, которого уже не было). Завершая констатацию данной претензии, адвокат совершенно последовательно и логично формулировал предположение, могущее быть юридическим основанием к назначению повторной экспертизы: «Отсюда не исключено, что тотчас по факту, данное повреждение могло быть отнесено к категории травм, влекущих не тяжкий вред, а вред здоровью средней тяжести. Опасности для жизни у пострадавшей не было, перелом был закрытый. Ведь, Ваша честь, прямых доказательств о прямой причинно-следс- твенной связи между переломом, как таковым, и контрактурами нет ...». Вполне понятно, что эти претензии внесли ненужную нервозность в процессуальные взаимоотношения участников судебного процесса, но по сути претензии эти были верны.

Таким образом, в медико-экспертной оценке формирования последствий перелома шейки бедра, не следует учитывать влияние оказания медицинской помощи, особенно если это заключалось в хирургической операции ТЭТС. Следует иметь в виду, что медицинская помощь (производство ТЭТС) может вызывать самостоятельные побочные неблагоприятные последствия. Факт образования последних может быть допустимым юридическим основанием предъявления исковых претензий со стороны больного к субъекту оказания медицинской помощи.

С каждым подобным судебно-следственным эпизодом мы всё более укреплялись в убеждении, что надлежащим образом корректировать наши Правила судебно-медицинской диагностики тяжести вреда здоровья необходимо. При этом нам не надо ставить себе цель, как-либо изменить гипотезы ст.ст. Уголовного Кодекса РФ, относительно юридической номенклатуры квалифицирующих признаков тяжкого, средней тяжести и лёгкого вреда здоровью. 15 частности, в ст.ст. 111 «Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью», 112 «Умышленное причинение средней степени тяжести вреда здоровью», 115 «Умглшленное причинение лёгкого вреда здоровью» и в производных им статьях (ст. 264, ч. 1, в том числе), где признаки гипотезы преступления существуют в зависимости от формы вины. Надо договариваться об общем понимании оценки (нами судебными медиками) соответствующих медицинских при-

99

знаков, которые бы логично, с точки зрения физиологии человека (потерпевшего или иного лица), «выводили» юристов на квалификацию преступлений, состав которых относится к перечисленным выше постатейным материалам Уголовного Кодекса РФ и (или) к ст. Кодекса РФ Об Административных Правонарушениях 12.24.

«Нарушение Правил дорожного движения или правил эксплуатации транспортных средств, повлекшее причинение лёгкого или средней тяжести вреда здоровью потерпевшего».

В итоге это будет не только упорядочением нашей экспертной работы, но и будет иметь положительное социальное значение. Положительное социальное значение уже только в том, что в производстве значительного количества судебных экспертиз, будет снята проблема «выжидания» исхода травмы, что неоправданно удлиняет, сроки производства экспертных заключений, а отсюда вносит «сумятицу» в сроки производства уголовных дел.

И морально-этическое, и социальное, и правовое значение фактора времени, обуславливающего длительность течения юридического процесса, наглядно показал «хронический» судебноследственный прецедент, о котором мы поведём речь в следующей части настоящей главы.

100