6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_Судебно_медицинские_аспекты_Попов_В_Л

В.Л. Попов

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА:

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ

Попов В.Л. Черепно-мозговая травма: Судебно-медицинские аспекты. — Л.: Меди-

цина, 1988.—240 с.: ил.

Рецензент: А. А. Матышев, д-р медицинских наук, проф., зав. кафедрой судебной медицины ЛСГМИ.

В книге приведены частота, причины и условия возникновения травм головы. Дано определение основных терминов и понятий. Изложены механизм образования черепномозговых повреждений, классификация факторов, определяющих патоморфологию поражений головы. Рассмотрена патоморфология и дана судебно-медицинская характеристика смертельной и несмертельной черепно-мозговой травмы. Всесторонне проанализирована роль травмы и патологии в генезе внутричерепных кровоизлияний.

Книга предназначена судебно-медицинским экспертам, патологоанатомам, нейрохирургам и невропатологам.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие.

Глава 1. Черепно-мозговая травма в судебно-медицинской практике. Основные понятия и термины.

Глава 2. Механизм черепно-мозговой травмы.

Глава 3. Классификация факторов и условий, определяющих характер черепно-мозговой травмы.

Глава 4. Патоморфология и судебно-медицинская характеристика черепно-мозговой травмы.

Повреждения мягких покровов головы. Переломы черепа.

Переломы костей лица. Эпидуральные кровоизлияния. Субдуральная гематома. Субарахноидальные кровоизлияния. Очаговые ушибы головного мозга. Внутриполушарные кровоизлияния. Внутристволовые кровоизлияния . Повреждения мозжечка. Внутрижелудочковые кровоизлияния.

Повреждения артерий основания головного мозга. Повреждения черепных нервов.

Повреждения гипофиза.

Некоторые особенности черепно-мозговой травмы у детей. Критерии судебно-медицинской оценки черепно-мозговой травмы.

Глава 5. Судебно-медицинское исследование смертельной черепно-мозговой травмы.

Наружное исследование мягких тканей головы. Исследование мягких тканей и костей лица. Исследование костей черепа.

Исследование оболочек и ткани мозга. Гистологическое исследование. Исследование артерий основания мозга. Коррозионный метод.

Ангиография.

Глава 6. Судебно-медицинское исследование несмертельной черепно-мозговой травмы.

Классификация степени тяжести телесных повреждений. Тяжкие телесные повреждения.

Менее тяжкие телесные повреждения. Легкие телесные повреждения.

Методика оценки степени тяжести телесных повреждений.

Методика судебно-медицинской экспертизы при определении степени тяжести черепно-мозговой травмы.

Глава 7. Судебно-медицинская оценка роли травмы и патологии в генезе субарахноидальных кровоизлияний.

Заключение. Список литературы.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Если механические повреждения занимают ведущее место среди травм мирного времени, то черепно-мозговая травма составляет среди них наибольшую долю. Она отличается разнообразием морфологии и клинических форм, протека- ет тяжело и нередко заканчивается летальным исходом. Эти обстоятельства

определяют постоянный интерес патологов и клиницистов к изучению травмы черепа и головного мозга.

Черепно-мозговые повреждения являются результатом многих тяжких преступлений против жизни и здоровья личности. В таких случаях органы рас- следования должны установить место и время причинения телесного поврежде- ния, свойства травмирующего предмета, условия возникновения повреждения, объем и характер вреда, причиненного здоровью, и др. Все эти и многие другие вопросы носят специальный характер и решаются в рамках судебно-медицинской экспертизы. Отсюда становится понятной актуальность изучения судебно- медицинских аспектов черепно-мозговой травмы.

Базой для решения многих экспертных вопросов могла бы стать единая теория механизма возникновения черепно-мозговой травмы. Однако такой тео- рии пока нет. Приходится сталкиваться с большим числом теоретических по- строений, отличающихся тем, что обоснование каждой отдельной теории вклю- чает обязательное опровержение остальных концепций. Такое положение делает необходимым обстоятельный анализ этой проблемы с попыткой, прежде всего, определить научную корректность тех аргументов, на которых базируется та или иная теория.

С немалыми трудностями сталкивается врач при необходимости оценить влияние патологии на клиническое течение и исход травмы. Ответственность, которая в таких случаях лежит на экспертах, трудно переоценить. От их за- ключения во многом, если не полностью, зависит судебное решение, которое в по- добных ситуациях может носить диаметрально противоположный характер: на

одном полюсе оправдание, на другом максимальные сроки наказания. С огорчени- ем приходится отмечать, что при одних и тех же исходных фактических данных разные эксперты дают им разную, полярно отличающуюся интерпретацию. Это является прямым отражением не только современного уровня научных знаний, но и подготовленности судебных медиков решать экспертные задачи, базируясь на законах диалектической логики. Здесь мы сталкиваемся с потребностью осмыс- ления философских сторон проблемы черепно-мозговой травмы и ее соотношения с патологией.

Есть еще одна важная сторона в изучении черепно-мозговой травмы — не- обходимость терминологического упорядочения и четкого определения содержа- ния основных понятий.

Научные исследования по проблеме судебно-медицинской экспертизы череп- но-мозговой травмы нельзя считать малочисленными. Достаточно глубоко изу- чены механизм и патоморфология костных повреждений в циклах работ, выпол- ненных под руководством А. П. Громова и В.Н. Крюкова в 1 Московском и Алтай- ском медицинских институтах. Обобщение этих исследований приведено в «Био- механике травмы» (1979) и «Атласе топографии силовых напряжений в костях при травме» (1977), а также «Механике и морфологии переломов (1986). Отдель- ные вопросы патоморфологии внутричерепных повреждений исследованы в дис- сертационных работах Г. П. Горячкиной (1966), В. Г. Науменко (1969), В.Л. Попо-

ва (1969, 1980), В. А. Сундукова (1973), Н. И. Дудина (1977), А. И. Исаева (1979), А.

М. Потемкина (1975) и др. Изменениям внутренних органов при травме головы посвящен ряд работ, выполненных под руководством К. И. Хижняковой и обоб- щенных ею в монографии «Динамика патоморфологии черепно-мозговой трав- мы». Монографические публикации исчерпываются работами П. Г. Арешева «Кровоизлияния в мозг и его оболочки» (1964), Н.Л.Сингур «Ушибы мозга» (1970), В. Г. Науменко и В. В. Грехова «Церебральные кровоизлияния при травме» (1975).

Нетрудно заметить, что они не охватывают всего круга вопросов, состав-

ляющих содержание судебно-медицинской экспертизы черепно-мозговой травмы. Предпринятое издание является попыткой, не подменяя предыдущие издания, восполнить существующие пробелы, подвести некоторые итоги выполненных ис-

следований и сформулировать перспективные научные направления дальнейшего изучения судебно-медицинских аспектов проблемы черепно-мозговой травмы.

ГЛАВА 1

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ

Всовременных условиях тупая травма тела прочно занимает ведущее место

вструктуре смертельных повреждений. При этом черепно-мозговые повреждения преобладают при всех основных видах механической травмы [Бабчин И. С., 1949; Зограбян С. Г., 1965; Самотокин Б. А., 1971; Велишева Л. С. и др., 1982; Омаров Г. Г., Лисянский Б. М., 1982; Будченко Л. А., 1984; Фаддеев А. Н. и др., 1985; Бондарь С. С. и др., 1985, и др.].

Преобладают повреждения черепа и головного мозга среди лиц в возрасте 20—49 лет, т.е. у наиболее активной категории населения [Бурцев Е. М., 1978; Шмидт В. К., Панкова М. В., 1985; Алиев М. Н., 1985; Шевчук В. А., 1985, и др.].

Вбольшинстве случаев травма головы сочетается с повреждениями других частей тела, отличается тяжелым клиническим течением и высокой смертностью, особенно в первые часы и в первые сутки после травмы [Мурашов Е. В., 1971; Лихтерман Л. Б., Хитрин Л., 1973; Истомин Г. П., Прибылева С. П., 1977; Дементьева Н. М., Потыльчанский Л. С„ 1979; Иргер И. М., 1982; Киселев В. П., Самой-

лович Э. Ф., 1985, и др.].

Большая частота и высокая смертность при повреждениях головы в сочетании с поражением активной категории населения подчеркивают несомненную со- циально-медицинскую значимость черепно-мозговых травм.

Черепно-мозговая травма отличается значительным полиморфизмом. Это обстоятельство связано с вариабельностью механизмов травматического воздействия, особенностями клинического течения, структурным разнообразием повреждаемых тканей: мягких покровов головы, черепа, оболочек, сосудов, вещества головного мозга и т. д. Многообразие обстоятельств происшествия, при которых

возникает травма головы, приводит к широкому спектру вопросов, которые ставят перед судебно-медицинским экспертом судебные и следственные органы.

Традиционное рассмотрение черепно-мозговой травмы начинается с изложения частоты встречаемости этого вида повреждений при различных обстоятельствах, структуры травмы головы в зависимости от тяжести травмы, ее открытого или закрытого характера, наличия и характера повреждений костной

оболочки и внутричерепного содержимого и т. д. Попытки следовать традиции наталкиваются на существенные терминологические барьеры, разноречивое толкование сходных понятии.

Отсутствие единого терминологического понимания по проблеме черепномозговой травмы наглядно демонстрирует следующий пример. Общеизвестно, что все разнообразие вариантов возникновения черепно-мозговой травмы сводят в три основные группы: травма ускорения или инерционная травма, концентрированный удар или импрессионная травма, сдавление головы или компрессионная травма. С. Courville (1961) дал им название «типы черепно-мозговой травмы». Такой же точки зрения придерживается М. И. Авдеев (1967). К. Selier и F. Unterharnscheidt (1963) обозначают их как виды воздействия силы на голову, Н. И. Гращенков и И. М. Иргер (1962)—физические условия черепно-мозговой травмы, В. Г. Науменко (1969) — способы воздействия тупой силы и т. д. Очевидно, что такой разнобой терминов не может служить основанием для взаимопонимания. В то же время каждый термин в определенной степени условен, и споры, касающиеся внешней стороны дела, т.е. самого обозначения понятия, как правило, не являются принципиальными.

Первичным в отработке понятийного аппарата является определение содержания каждого отдельного понятия и обозначающего его термина. Вот почему целесообразно предпослать дальнейшему изложению содержание основных понятий, касающихся судебно-медицинских аспектов черепно-мозговой травмы.

Судебно-медицинская травматология — раздел судебной медицины, изу-

чающий закономерности возникновения повреждений, приемы, способы, методы их исследования, а также принципы и критерии экспертной оценки результатов этих исследований.

Повреждение (травма) — это нарушение структуры и функции организма, возникшее как результат действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов.

Повреждающий фактор — это материальное тело или материальное явление, обладающее способностью причинять повреждение. Механические повреждения в подавляющем большинстве случаев причиняются действием материальных тел или предметов, хотя морфологически сходные повреждения (например, переломы черепа) могут возникать не только от механического, но и от других видов внешнего воздействия (например, посмертное действие низкой температуры).

Способность материального тела или явления причинять повреждения носит название «травмирующее свойство». Повреждающие факторы обозначают по тому основному травмирующему свойству, которым он обладает. Если материальное тело (предмет) обладает механическим травмирующим свойством (движущийся автомобиль, брошенный камень и т. п.), его обозначают как внешний механический фактор, а возникающее при этом повреждение—как механическое,

Черепно-мозговые повреждения возникают от действия тупых твердых предметов. Эти предметы весьма разнообразны, что определяет потребность дать им обобщающее определение и привести их классификацию.

Если повреждение причиняется поверхностью какого-то предмета, говорят о тупом воздействии. Следовательно, тупыми (в судебно-медицинском отношении) называются такие предметы, которые способны причинить механическое повреждение, действуя своей поверхностью1. Тупые предметы могут быть твердыми

1Оспаривая это определение, В. Н. Крюков (1985) считает, что оно воспринимается излишне широко, подразумевая действие острых предметов, огнестрельных снарядов, горячих и едких жидкостей. Необ- ходимо подчеркнуть, что предложенное определение понятия рассматривает предметы только по отно-