6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_Судебно_медицинские_аспекты_Попов_В_Л

Рис. 57. Интактная ангиограмма препарата головного мозга.

Рентгенографии могут подвергаться голова, препарат головного мозга, пластины фронтальных или горизонтальных срезов головного мозга, мозговые оболочки, гистотопографические срезы.

Рентгенографию головы проводят в двух стандартных проекциях: передней и боковой. Условия съемки могут варьировать в зависимости от типа и качества используемой аппаратуры, чувствительности пленки, применения усиливающих экранов н других условий. Этим можно объяснить различие в условиях съемки однотипных объектов, проводившихся разными авторами.

Рис. 58. Посмертная ангиограмма при повреждении интракранильного участка левой внутренней сонной артерии.

Поэтому приводимые далее условия могут иметь лишь исходное ориентировочное значение: напряжение на трубке— 70 кВ, сила тока—20 мА, экспозиция— 1,25 с, расстояние от трубки до объекта 65 см, кассета с двумя усиливающими экранами, чувствительность пленки — 280 обратных рентген. Пленку проявляют до вскрытия полости черепа, так как результаты рентгеноангиографии могут повлиять на выбор тактики последующего исследования трупа.

Для рентгенографии препарата головного мозга его укладывают основанием на поверхность кассеты. Условия съемки: напряжение—60 кр, сила тока—20 мА, экспозиция—0,7 с, расстояние от трубки до объекта-—65 см, чувствительность пленки и тип кассеты те же.

Интактная ангиограмма препарата головного мозга показана на рис. 57.

На рентгенограммах головы и препаратах головного мозга могут быть обнаружены: локальное расширение сосудистой тени (аневризма), обрыв тени сосуда в сочетании с локальным выпадением сосудистого рисунка (тромбоз, эмболия), локальное смещение сосудистой сети (гематома, опухоль мозга), дополнительная густая сеть мелких сосудов на ограниченном участке (сосудистые опухоли), протяженный участок расширенного и извитого сосуда с дополнительной сетью мелких сосудов (артериовенозная аневризма), диффузное обеднение периферической сосудистой сети головного мозга (системное ате-росклеротическое поражение артерий головного мозга), выход контраста за пределы сосудистого русла в сочетании с бессосудистой зоной в бассейне «оборванного» сосуда (разрыв стенки сосуда).

Рис. 59. Типичные аратефакты при посмертной ангиографии головного мозга: а – ложный «обрыв» сосуда из-за использования крупноспердистой контрастной массы; б – отсутствие изображения задней половины ратериального круга при заполнении сосудистого русла головного мозга только через внутренние сонные артерии; в – отсутсвия изображения правой задней соединительной артерии из-за

рассыпного анатомического варианта строения этого сосуда; г , е – ложные «микроаневризмы» из-за взаимного наложения изображений нескольких сосудов; д – «выход» контрастного вещества из сосуда из-за недостаточного заполнения базилярной и позвоночных артерий негоммогенной (зернистой) контрасной массой.

На рис. 58, 59 представлены основные рентгенологические находки и типичные артефакты ангиографии. Рентгенограммы целесообразно в каждом случае консультировать с опытным специалистом: рентгенологом или нейрохирургом.

При послойной ангиографии проводят рентгеновскую съемку пластин фронтальных или горизонтальных срезов головного J мозга. Толщина срезов обычно варьирует от 1 до 3 см. При микроангиографии съемке подвергаются твердая и паутинная Г оболочки головного мозга, серийные гистотопографические срезы толщиной от 500 до 3000 мкм. Рентгеновские снимки, полученные при послойной ангиографии и микроангиографии, позволяют получить представление о состоянии артериальной и капиллярной сети. Микроангиограммы позволяют давать им качественную и количественную характеристику. Оценивают наличие или отсутствие симметричности заполнения одноименных участков мозга, равномерность заполнения сосудистой сети, характер контуров отобразившихся сосудов, обрывы сосудистой сети, экстравазаты, топографию зоны бессосудистых участков по отношению к анатомическим областям и структурам мозга.

Рис. 59. Продолжение

Качественные ангиограммы позволяют применять метод прямой морфометрии: измерение диаметра сосудов, плотность расположения сосудов на единицу площади, площадь бессосудистых участков.

Уместно заметить, что детальное изучение микроангиограмм требует увеличенного изображения. Между тем увеличение с негатива ограничивается разрешающими свойствами рентгеновской пленки. Поэтому для выполнения микроангиограмм оболочек и гистотопографических срезов мозга применяют метод рентгеноангиографии с прямым многократным увеличением рентгенологического изображения. Широко распространенный отечественный аппарат «РЕЙС» имеет относительно небольшое напряжение на трубке и ограничивает возможность варьирования условиями рентгеновской съемки. Нами в судебно-медицинских целях апробирован новый портативный рентгеновский излучатель «Электроника-100Д», обеспечивающий прямое увеличение объекта до 15—20 раз, обладающий напряжением генерирования рентгеновского излучения до 100 кВ при высокой разрешающей способности.

Приведенные методы лабораторных исследований относительно просты, не требуют сложного оборудования и дефицитных реактивов, доступны судебным медикам, работающим в любом учреждении судебно-медицинской экспертизы. Однако этими методами не исчерпываются современные возможности научного изучения и практической экспертизы ЧМТ. В зависимости от оснащенности экспертных, территориальных лечебно-профилактических и научноисследовательских учреждений, наличия в них подготовленных специалистов для целей судебно-медицинской экспертизы применяются электронная и растровая микроскопия [Туманская Л. М., 1985; Уткина Т. М. и др., 1985], микроскопическое исследование объемных препаратов методом трахи-скопии [Барон М. А., Майорова Н. А., 1982], специальное исследование микроциркуляторного русла в пленчатых препаратах оболочек головного мозга [Попов В.Л., 1980], компьютерная томография [Коновалов А. Н., 1983; Кузнецов С. В., 1984; Ки-кут Р. П., Дзенис Ю.

Л., 1985; Zimmermann R., Bilaniuk L., 1981], спектрографический анализ, модели-

рование и натурный эксперимент с применением импульсной рентгенографии и высокоскоростной киносъемки, биохимические и биофизические исследования [Зорькин А. И., Михайлов С. С., 1986], математическое моделирование [Громов А. П. и др., 1977], статистический анализ и др.

ГЛАВА 6

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕСМЕРТЕЛЬНОИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Исследование несмертельной черепно-мозговой травмы в судебномедицинской практике проводят в рамках экспертизы живых лиц. При этом следственные органы ставят перед экспертами обширный круг вопросов, во многом сходных с теми, которые возникают при судебно-медицинской экспертизе трупа: определение свойств травмирующего предмета и механизма образования повреждения, установление давности возникновения повреждения и др. В каждой экспертизе решается вопрос о степени тяжести телесных повреждений. Это один из основных вопросов, ответ на который дает основание следственным органам определить степень ущерба, причиненного здоровью пострадавшего человека.

В целом ряде случаев установление степени тяжести телесных повреждений не вызывает больших затруднений. Но наряду с этим эксперт всегда сталкивается со сложностями, когда повреждение причинено человеку, страдающему определенными функциональными расстройствами и органическими поражениями, и приходится дифференцировать взаимное влияние травмы и патологии.

Исследовать пострадавшего часто приходится через значительный промежуток времени, когда клинические симптомы повреждения в значительной мере утрачены или вовсе исчезли. Поэтому судить о характере повреждения представляется возможным только по сведениям, отраженным в медицинских документах: истории болезни, амбулаторной карте, операционном журнале и др. Хотя требования к составлению подобных медицинских документов отличаются достаточной четкостью и ясностью, на практике они, к сожалению, не всегда выполняются. Это

положение не служит поводом для отказа от решения вопросов суда и следствия, хотя, как это совершенно очевидно, существенно ограничивает экспертные возможности. Здесь не помогает и создание комиссий из опытных и высококвалифицированных специалистов. При отсутствии или противоречивости данных, записанных в истории болезни, комиссия экспертов лишена возможности решать поставленные вопросы так же, как и рядовой эксперт. Изложенное вполне объясняет, почему основное содержание этой главы будет посвящено судебно-медицинскому определению степени тяжести черепно-мозговых повреждений,

Таблица 3 Дифференцирование степеней тяжести телесных повреждений Уголовными

кодексами разных союзных республик

Определение степени тяжести телесных повреждений регламентируется специальными общесоюзными «Правилами», введенными в экспертную практику приказом министра здравоохранения (1978 г.). «Правила», в соответствии с уголовным законодательством, предусматривают трехстепенную градацию повреждений. Но в уголовных кодексах разных республик наименование этих градаций отличается. Это определяет необходимость привести соответствующую сопоставительную таблицу (табл. 3). При дальнейшем изложении степень тяжести повреждений приводится по отношению к Уголовному кодексу РСФСР.

ТЯЖКИЕ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Признаки тяжкого телесного повреждения следующие:

а) опасность для жизни; б) потеря зрения, слуха, какого-либо органа или утрата органом его функции; в) душевная болезнь;

г) расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее, чем на одну треть; д) прерывание беременности; е) неизгладимое обезображение лица.

К опасным для жизни относят повреждения, которые угрожают жизни человека в момент их нанесения или при обычном клиническом течении заканчи-

ваются смертью. А. А. Солохин и соавт. (1985) предлагают считать опасными для жизни не только те повреждения, сущность и характер которых создают угрозу жизни пострадавшего, но и такие, в процессе клинического течения которых создается угроза жизни. Такое уточнение является излишним. Оно не конкретизирует понятие опасности для жизни, а способно лишь внести дополнительное толкование. В приведенном в «Правилах» определении понятия указано, что опасными для жизни являются как повреждения, создающие угрозу жизни в момент нанесения, так и те, которые в процессе своего обычного течения и развития также создают угрозу жизни. Здесь под обычным развитием понимается угроза жизни, могущая закономерно возникнуть в клиническом течении повреждения. Поэтому предлагаемое уточнение охватывается существующим общим принципом определения понятия. Предложенная редакция определения не уточняет характер связи между повреждением и особенностями его клинического развития: закономерный или случайный. Вполне естественно, что если развившаяся в процессе течения повреждения угроза жизни случайна, то она обусловлена не столько характером самого повреждения, сколько частными условиями, сопровождающими клиническую картину повреждения (характер медицинской помощи, тяжелая сопутствующая патология, состояние общей сопротивляемости организма и др.). Итак,