6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_Судебно_медицинские_аспекты_Попов_В_Л

неравенство глазных щелей, отклонение (девиация) языка в сторону, нистагм, сглаженность носогубной складки и др.) — 20%.

Сотрясение головного мозга, повлекшее возникновение отдельных объективных признаков или вегетативных симптомов со стороны центральной нервной системы (неравенство глазных щелей, нистагм, отклонение языка в сторону и др., вегетососудистая дистопия, высокие сухожильные рефлексы, гипер-гидроз, неустойчивость в позе Ромберга и др.) — 10%.

Сотрясение головного мозга, не повлекшее нарушений со стороны центральной нервной системы на день освидетельствования, а также повторные сотрясения головного мозга, подтвержденные объективной неврологической симптоматикой, установленной в лечебно-профилактическом учреждении, но не повлекшие появления новых патологических изменений со стороны центральной нервной системы на день освидетельствования — 0%.

Согласно «Правилам», у детей утрата общей трудоспособности определяется исходя из общих положений, касающихся взрослых. Между тем особенности развивающегося детского организма могут существенно ускорять процессы заживления повреждений, получать естественную физиологическую замену утраченных в результате травмы молочных зубов постоянными, повреждения могут нарушать правильное формирование травмированных костей и скелета в целом и др. Следовательно, сходные повреждения у взрослого человека и у ребенка могут причинить различный по объему и характеру вред здоровью. А это значит, что для оценки степени тяжести телесных повреждений у детей должны быть разработаны самостоятельные объективные критерии.

«Правила» определяют, что оценка размера стойкой утраты общей трудоспособности в связи с причиненными повреждениями у инвалидов должна проводиться так же, как и у здоровых людей. «Правила» никак не оговаривают критерии оценки повреждений инвалидной части тела или инвалидного органа, функция которых, а следовательно, и трудоспособность полностью или частично утрачены

уже до причинения травмы, подлежащей оценке. Между тем совершенно очевидно, что при сходных по объему и характеру повреждениях размер утраты общей трудоспособности здоровой и инвалидной части тела или органа будет различным. Разным будет объем утраты трудоспособности при одинаковом повреждении руки у здорового человека и однорукого инвалида. Все эти положения требуют специального разъяснения в «Правилах».

МЕНЕЕ ТЯЖКИЕ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Признаками менее тяжкого телесного повреждения являются: а) длительное расстройство здоровья; б) значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть, но более 10%.

«Правила» дают следующее (не вполне верное - В.П.) определение понятия «длительное расстройство здоровья», под которым рекомендуют «понимать непосредственно связанные с повреждением последствия (заболевания; нарушения функции и др.), продолжительностью свыше 3 нед (более 21 дня)». Прежде всего, нечетко определено отношение «последствий» к повреждению, т.е. неясно, речь идет о последствиях самого повреждения или о последствиях иного происхождения. Это сомнение усиливается в результате «разъяснения», данного в скобках которое относит к последствиям повреждения (!) «заболевание» (!?). Между тем, именно судебно-медицинское исследование призвано в интересах следствия разграничивать четко повреждение (травму) и заболевание (болезнь). Травма может усугубить течение имевшегося у пострадавшего заболевания способствовать проявлению скрыто протекающего заболевания т.е. в диалектикоматериалистическом отношении играть роль условия. Но травма никак не может быть этиологической причиной заболевания.

В этой связи должен настораживать, с судебно-медицинской точки зрения, получающий в настоящее время распространение термин «травматическая бо-

лезнь». Этот термин может внести путаницу в работу судебно-следственных органов, имеющих задачу определять степень причиненного ущерба здоровью человека в результате травмы и виновность лиц за причиненные телесные повреждения, хотя, с общей медико-биологической точки зрения, термин «травматическая болезнь» призван подчеркнуть наличие общих закономерностей ответной реакции организма человека на разные экзо-и эндогенные воздействия.

Последствиями, непосредственно связанными с травматическим воздействием, будут травма и посттравматические расстройства. Нечеткость формулировки приводит к тому, что в практической работе судебно-медицинские эксперты вкладывают разный смысл в это понятие. Такое положение вполне естественно требует дать определение понятия.

Под расстройством здоровья вообще следует понимать нарушение анатомической целости и физиологической функции организма как проявление травмы или заболевания. При судебно-медицинском определении степени тяжести телесных повреждений учитывается расстройство здоровья как последствие травмы. Расстройство здоровья как признак телесного повреждения не следует отождествлять с понятиями «временной нетрудоспособности» и «длительности лечения». Временная нетрудоспособность может устанавливаться как невозможность выполнять неквалифицированный, профессиональный и специальный труд. Вполне естественно, что продолжительность различных видов нетрудоспособности будет различной. Следует учитывать и то, что пострадавший в силу личных, служебных или общественных причин может выполнять трудовые обязанности при наличии признаков незажившей травмы. С другой стороны, продолжительность лечения по поводу полученной травмы также может оказаться под влиянием ряда причин, в том числе и личного характера. Например, один пострадавший может выполнять служебные обязанности до окончания лечения, другой может продолжать амбулаторно общеукрепляющее лечение и после полного заживления причиненного ему повреждения и др. Поэтому при проведении судебно-

медицинской экспертизы подтверждением расстройства здоровья будет объективно установленный факт нарушения анатомической целости и физиологической функции организма. Если такие нарушения, т.е. расстройство здоровья в связи с полученной травмой, продолжаются более 21 сут, то повреждение оценивают как менее тяжкое. По признаку длительности расстройства здоровья обычно оценивают легкую степень ушибов головного мозга и его сотрясение.

Стойкая утрата общей трудоспособности менее 1/3 и более 10%, являющаяся признаком менее тяжкого телесного повреждения, устанавливается в соответствии с уже упоминавшимся «Приложением» к инструкции Минфина СССР.

ЛЕГКИЕ ТЕЛЕСНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Различают две разновидности легких телесных повреждений: а) повлекшие кратковременное расстройство здоровья (расстройство здоровья более 6, но не свыше 21 сут) или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности—до 10 %; б) не повлекшие кратковременного расстройства здоровья (расстройство здоровья не более 6 сут) и стойкой утраты общей трудоспособности.

В связи с установлением степени тяжести телесных повреждений следственные органы могут поставить перед судебно-медицинским экспертом задачу: дать экспертную оценку «побоям», «мучениям», «истязаниям».

Побои не являются особым видом повреждения. Под побоями понимают действия, выражающиеся в нанесении многократных ударов. Если конкретные удары вызывают повреждения, то степень их тяжести оценивают соответственно приведенным критериям. Если побои не приводят к возникновению повреждений, то судебно-медицинский эксперт ограничивает свои функции указанием на отсутствие повреждений.

Мучение — это действия, направленные на длительное лишение пищи, питья или тепла, оставление человека во вредных для здоровья условиях.

Истязание—это действия, выражающиеся в многократном или длительном причинении боли (щипание, сечение, множественные уколы в особо чувствительные зоны тела человека, длительное локальное термическое воздействие и др.).

Мучение и истязание являются способами причинения повреждений. Су- дебно-медицинской оценке подлежат только последствия этих действий, а именно

— повреждения. Квалификацию мучений и истязаний как способов причинения повреждений проводят судебно-следственные органы.

МЕТОДИКА ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТЕЛЕСНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Общая методика судебно-медицинской оценки степени тяжести телесных повреждений заключается в следующем: 1) выявление повреждения, определение его сущности и построение диагноза, 2) сопоставление повреждения с перечнем опасных для жизни телесных повреждений — если повреждение входит в перечень, оно является тяжким; если повреждение не входит в перечень, то его оценивают в зависимости от реального исхода,

3)устанавливают, не имеет ли повреждение другие признаки тяжкого телесного повреждения — если имеет, его относят к тяжкому; если не имеет, приступают к следующему этапу оценки;

4)выявляют признаки менее тяжкого телесного повреждения— если такие признаки имеются, то повреждение относят к менее тяжкому; если не имеются, то приступают к следующему этапу оценки; 5) определяют признаки легкого телесного повреждения, повлекшего кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности—если такие признаки установлены, то повреждение относят к категории легких, повлекших указанные последствия; если не установлены, то повреждение считается легким, не повлекшим указанных последствий.

Определение опасных для жизни телесных повреждений сводится к установлению у пострадавшего одной или нескольких разновидностей травмы, включенных в имеющийся в «Правилах» перечень опасных для жизни повреждений. Опасность для жизни устанавливается на момент нанесения повреждений, независимо от реально наступившего исхода.

Пример. А. получил удар в лицо концом толстого арматурного прута. В больницу доставлен через 40 мин в тяжелом бессознательном состоянии. На левой половине лица под глазом ушибленная рана размерами 1,5Х1,5 см, раневой канал уходит в глубину в направлении спереди назад и снизу вверх. Рана кровоточит. На рентгенограммах головы: оскольчато-дырчатый перелом передней стенки левой верхнечелюстной полости, оскольчатые переломы ее задне-верхней стенки, оскольчатый перелом клиновидной кости у основания правого большого крыла; левая верхнечелюстная полость полностью диффузно затемнена, правая— пневматизирована. Продолжающееся наружное кровотечение из раны. Тоны сердца приглушены Пульс слабого наполнения, 90 уд/мин, АД—9,3/5,3 кПа (70/40 мм рт. ст.). На ангиограммах: артериальная система левого большого полушария не заполняется, интракраниальный отдел внутренней сонной артерии контрастируется лишь на протяжении 0,5—0,8 см. При спинномозговой пункции получен ликвор с примесью значительного количества свежей крови.

Выводы из заключения судебно-медицинского эксперта: «1) у А. имеется ранение головы с открытыми оскольчатыми и оскольчато-дырчатыми переломами левой верхнечелюстной кости, оскольчатыми переломами клиновидной кости, повреждением твердой мозговой оболочки и внутричерепного участка левой внутренней сонной артерии. Ранение привело к массивной наружной кровопотере и кровотечению в полость черепа; 2) причиненное А. ранение головы проникало в полость черепа, сопровождалось открытыми переломами основания черепа, повреждением крупного сосуда (внутренней сонной артерии) и массивной кровопо-

терей, т.е. соответствует перечню опасных для жизни повреждений, и по этому признаку является тяжким телесным повреждением».

В приведенном примере конкретное ранение головы является опасным для жизни с нескольких позиций: и как повреждение, проникающее в полость черепа, и как повреждение, являющееся переломом основания черепа, и как повреждение крупного сосуда, и как повреждение, повлекшее массивную кровопотерю. В других случаях повреждение может быть опасным для жизни с какой-то одной позиции, но и этого будет достаточно, чтобы отнести его к тяжким телесным повреждениям,

Пример. Днем около 15.00 Б, в конфликтной ситуации оттолкнул В., который от толчка ударился, правой половиной головы об угол кирпичной стены. Потасовка продолжалась еще 5—10 мин, после чего В. ушел домой. Дома лег спать. Проснулся в 20.00 от сильной головной боли. Прием таблеток анальгина облегчения не принес. Боли продолжали нарастать, началась рвота. Вызвана скорая медицинская помощь. Доставлен в нейрохирургический стационар. При поступлении: без сознания, на внешние раздражители не реагирует. Глаза полуоткрыты, глазные яблоки неподвижны, сухожильные, зрачковые н корнеальные рефлексы отсутствуют, дыхание аритмичное, поверхностное, пульс частый, слабого наполнения, АД—12/8 кПа (90/60 мм рт. ст.). Срочно взят в операционную. Проведена правосторонняя височная трепанация черепа. Наружная костная пластинка не повреждена. Обнаружен оскольчатый перелом внутренней пластинки височной чешуи с повреждением средней артерии мозговой оболочки, из эпидурального пространства удалена гематома (жидкая кровь и рыхлые кровяные свертки) объемом 80 см3. В последующем после длительного стационарного лечения состояние здоровья В. нормализовалось.

Выводы из заключения судебно-медицинского эксперта: «I) у В. имелась закрытая черепно-мозговая травма с оскольчатым переломом внутренней пластинки височной чешуи, повреждением правой средней артерии мозговой оболочки и

массивной эпидуральной гематомой, приведшей к сдавлению головного мозга и тяжелому коматозному состоянию; 2) причиненное В. повреждение вызвало угрожающее жизни коматозное состояние тяжелой степени, поэтому имевшаяся у В. черепно-мозговая травма с наличием эпидуральной гематомы является опасной для жизни и по этому признаку относится к тяжким телесным повреждениям».

Все остальные признаки тяжких, менее тяжких и легких телесных повреждений устанавливаются в зависимости от реально наступившего исхода причиненной травмы.

При наличии нескольких повреждений оценку степени тяжести проводят по отношению к каждому из них в отдельности. Для органов следствия это имеет особо важное значение, когда пострадавший подвергался насильственным действиям со стороны нескольких лиц. Если каждое из телесных повреждений приводило к угрожающим жизни явлениям (тяжелой степени шока, острой массивной кровопотере, острой почечной недостаточности и др.) и, следовательно, было опасным для жизни, то раздельная оценка этих повреждений не вызывает трудностей.

Если одно из повреждений было опасным для жизни, а другое повлекло утрату органа, то и здесь у эксперта не будет затруднений, т.е. речь идет о повреждениях, квалифицирующие признаки которых различаются. Однако трудности могут возникнуть в случае, если каждое из причиненных телесных повреждений в отдельности повлекло разный размер стойкой утраты трудоспособности. В таких случаях нельзя считать научно обоснованной оценку степени тяжести нескольких телесных повреждений по совокупности или путем простого суммирования процентов стойкой утраты общей трудоспособности нескольких повреждений. Простое суммирование не отразит истинный размер ущерба, причиненного здоровью человека: например, три легких телесных повреждения не всегда дают в сумме одно менее тяжкое. Совокупность нескольких повреждений может привести к раз-

витию синдрома взаимного отягощения. Поэтому количественные показатели не отражают в таких случаях новое качественное состояние организма человека.

Перед экспертом иногда ставят вопрос об определении степени тяжести только наружных повреждений, безотносительна к травме черепа и головного мозга. Попытка дать такую раздельную оценку методологически неправомочна, поскольку ЧМТ представляет собой единое повреждение, включающее и повреждение головного мозга, и переломы черепа, и повреждения мягких покровов головы. В таких случаях наружные повреждения могут быть использованы лишь для экспертного установления свойств травмирующего предмета и условий возникновения ЧМТ.

При возникновении ЧМТ после нескольких ударов по голове целесообразно говорить о влиянии на формирование окончательного объема повреждения сово- купности ударов. Допуская в таких случаях возможность возникновения ЧМТ от каждого отдельного удара, следует подчеркивать, что каждый последующий удар усугублял действие предыдущего (например, способствовал продолжению, усилению, возобновлению внутричерепного кровотечения и т. п.). Оценке степени тяжести в подобной ситуации подлежит ЧМТ в целом, имея в виду и внутричерепные повреждения, и переломы черепа, и все наружные повреждения.

Дискутируется вопрос о возможности установления степени тяжести телесных повреждений при неопределившемся исходе травмы. Необходимо подчеркнуть, что сама постановка вопроса принципиально неверна. Если исход травмы не определился, то степень тяжести не может быть определена, так как неясны критерии, которые могут быть положены в обоснование экспертного вывода.

Поскольку при неясном исходе неопасного для жизни телесного повреждения устанавливать степень тяжести принципиально нельзя, то можно поставить вопрос так: имеется ли возможность установить степень тяжести телесного повреждения, в частности, черепно-мозговой травмы, до окончания лечения, до вы-

здоровления? Возможности установления степени тяжести в таких случаях ограничены и их необходимо знать.

Прежде всего следует избегать оценки степени тяжести повреждений «по аналогии» или «предварительной степени тяжести».

Суть «предварительной» оценки сводится к определению степени тяжести на момент обследования, а затем — окончательно, после выздоровления, когда определится исход травмы. Такой подход принципиально неправильный, так как он допускает, что одно и то же повреждение у одного и того же пострадавшего может иметь две разных степени тяжести—«предварительную» и «окончательную». Между тем реальный вред здоровью в связи с конкретной травмой может быть выражен только однозначно. И эксперт либо может, либо не может определить его размер к моменту обследования пострадавшего. «Предварительная» оценка степени тяжести недопустима и с позиций уголовно-процессуального законодательства: как не может быть признания гражданина «предварительно обвинявмым», «предварительно подсудимым» или «предварительно осужденным», точно так же не может быть «предварительного ущерба здоровью» и «предварительной степени тяжести телесных повреждений».

Оценка степени тяжести травмы головы «по аналогии» сводится к попытке предположить исход травмы, на основании наиболее часто встречающихся исходов при подобного рода повреждениях. Такая позиция противоречит самой сущности советского уголовного судопроизводства, устанавливающего ответственность виновного лица за конкретные деяния, последствиями которых является конкретный (а не «аналогичный») ущерб, причиненный конкретному человеку.

В каких же случаях возможно устанавливать степень тяжести черепномозговой травмы до окончания лечения и выздоровления?

Прежде всего степень тяжести может быть установлена до окончания лечения и выздоровления, если повреждение является опасным для жизни в момент