6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_Судебно_медицинские_аспекты_Попов_В_Л

эпидуральные кровоизлияния в височной и прилегающих участках лобной, теменной, затылочной области и средней черепной ямки. F. Kessel и соавт. (1969) приводят следующую частоту расположения эпидуральных гематом: височная об- ласть—73%, теменная-10% лобная-10%, билатеральная—4%, мозжечковая —3%

.Наиболее редки эпидуральные гематомы в затылочной области, причем они, как правило, отличаются небольших объемом.

Находящаяся в эпидуральном пространстве кровь претерпевает изменения во времени. Имеющиеся в нашем распоряжении 22 случая эпидуральных гематом, обнаруженных у людей, погибших в разные сроки после нанесения им травмы головы, показывают, что характер гематом отличался. При смерти на месте происшествия кровь находится в жидком состоянии. У погибших в течение 1-х суток жидкая кровь смешана со свертками крови, причем к 12—14 ч соотношение их объемов примерно одинаково, у погибших на 2—3-й сутки наблюдается полностью сформированный влажный, блестящий и эластичный сверток крови. По удалении свертка твердая мозговая оболочка имеет иловатый оттенок на участке, повторяющем форму и размеры удаленного свертка. При смерти на 4—5-е сутки поверхность свертка имеет матовый вид, к общему темно-красному цвету присоединяется буроватый оттенок, после удаления свертка на твердой мозговой оболочке остается тонкое буровато-красное наслоение, плотность свертка при ощупывании возрастает, а эластичность снижается. На 6—7-й день сверток выраженного бураватоватого оттенка, имеет матовую поверхность, плотный, при сильном сдавливании разделяется на крупные фрагменты с суховатой поверхностью излома; полностью сверток не отделяется, и на поверхности твердой мозговой оболочки сохраняются темно-коричневые наслоения. У погибших во 2-ю неделю после травмы гематома темно-коричневого цвета, с утраченной прочностью, при сдавливании или попытках удалить крошится на сухие и мелкие и средние фрагменты, часть из которых сохраняет 'прочную связь с твердой мозговой оболочкой. Если пострадавший погибает в последующем периоде, то вокруг гематомы отмечается более

или менее выраженная соеденинительнотканная капсула.

Судебно-медицинское значение эпидуральных гематом не столь многооб-

разно, как повреждений мягких покровов головы я переломов черепа. Вместе с тем морфологические особенности гематом и их последствий в виде сдавления и смещения головного мозга позволяют судить о роли эпидуральной гематомы в наступлении смертельного исхода. Кроме того, состояние эпидуральной гематомы может помочь в установлении давности травмы.

Субдуральная гематома

Субдуральная гематома—это скопление крови между твердой мозговой и паутинной оболочками. Сведения о частоте встречаемости субдуральных гематом в клинической литературе колеблются в значительных пределах: от 0,4—2% [Иргер.И.М., 1962; Зограбян С. Г., 1965] до 52% (по данным Ленинградского научноисследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова за 1975 г.). Причина столь больших колебаний, скорее всего, отражает различную тяжесть контингента пострадавших, который находился в распоряжении разных авторов. По-видимому, более точные сведения можно получить на секционном материале. П. Г. Арешев (1964) наблюдал субдуральные гематомы в 47% смертельных случаев черепно-мозговых травм, В. Г. Науменко (1968)—в 64%, Л. По-

пов—в 47,2 ± 3.4%.

Источниками кровотечения в субдуральное пространство при травме чаще всего являются переходные вены на участке между поверхностью мозга, и сагиттальными синусами (рис. 16)

Рисунок 16. Разрыв переходной вены—источник правосторонней субдуральной гематомы. Наслоения крови на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки в задней половине правого большого полушария (отсеченная правая

половина твердой оболочки головного мозга отвернута влево).

Реже встречаются повреждения переходных вен при впадении их в поперечный синус. Субдуральных гематомы встречаются не только при переломах черепа, но и при сохранении его целости. Если при переломах, локализующихся на удалении от источника кровотечения, все-таки можно допустить разрыв сосудов от перерастяжения вследствие деформации черепа и смещения головного мозга, то при сохранении целости костей и твердой мозговой оболочки в качестве причины разрыва пиальных сосудов вполне может рассматриваться ротация головного мозга в вертикальной оси (при повреждении вен, впадающих в сагиттальные синусы) и в горизонтальной оси (при повреждении вен, впадающих в поперечный синус).

Другим источником кровотечения могут быть сосуды твердой и мягкой мозговых оболочек, поврежденные краем перелома комода или основания черепа. При переломах с повреждением твердой мозговой оболочки и сохранении целости упомянутых сосудов источником кровотечения могут быть и венозные синусы, и вены diploe, т.е. те же источники кровотечения, что и при эпидуральных гематомах. В таких случаях наблюдают кровоизлияние как под, так и над твердой мозговой оболочкой. Но эпидуральное пространство может оказаться и свободным от крови. Это происходит тогда, когда твердая мозговая оболочка тесно сращена с внутренней поверхностью черепа и из поврежденных сосудов устремляется в свободное субдуральное пространство.

Третьим источником субдуральных гематом могут быть повреждения артерии и вен мягкой мозговой оболочки и поверхностных мозговых сосудов в зоне очагового ушиба коры. Такие субдуральные гематомы образуются как при наличии переломов так и при сохранении целости черепа. Кровь в субдуральное пространство может поступить при прорыве внутримозговой или внутрижелудочковой гематомы через повреждение мягкой мозговой оболочки типа per diabrosin. Такие субдуральные гематомы относятся к вторичным внутричерепным геморрагиям. Вполне естественно, что они могут образоваться без повреждений черепа и какого-либо дополнительного насилия.

Форма субдуральных гематом чаше всего плащевидная, пластинчатая. Их толщина обычно составляет около 1 см. Такие гематомы способны распространиться на выпуклую поверхность основание мозга, а двусторонние — могут полностью покрывать весь головной мозг. Локальные гематомы встречаются не часто. Они (при одном и том же объеме излившейся крови) оказываются более опасными из-за более грубого местного сдавления и смещения головного мозга.

Односторонне расположенные постепенно нарастающие плащевидные субдуральные гематомы клинически могут проявляться парадоксальной симптоматикой, когда объективное неврологическое обследование ложно указывает на «объ-

емный процесс» непораженной половине мозга. Только инструментальное исследования позволяют точно локализовать сторону распо-1йя кровоизлияния. На аутопсии головной мозг выглядит 1 своеобразно. По удалении пластинчатой односторонней гематомы, покрытое ею полушарие представляется несколько генным в объеме, извилины его выпуклые, борозды широкие рельефные (рис. 17, а). Противоположное полушарие увеличено в объеме, поверхность его гладкая, извилины резко Пены, а борозды сужены. Микроскопически отмечается резкий отек и набухание мозга. На посмертных ангиограммах головного мозга видно заполнение магистральных артерий пораженного полушария, в то время как сосудистый рисунок с противоположной стороны обрывается в непосредственной близости от артериального круга большого мозга (рис. 17, б).

Объем субдуральных гематом по клиническим наблюдениям находится в пределах от 5—10 см³ до 250—300 см³. Сходные данные полученные при исследовании судебно-медицинского материала, приводят и другие авторы [Арешев П.

Г., 1964; Науменко В. Г., 1969; Сингур Н. А., 1970; F. Unterharnscheidt, 1972, и др.]

В случаях, закончившихся летальным исходом от сдавления и дислокации мозга субдуральной гематомой, объем этого кровоизлияния обычно составляет 120—150 см³ и выше. Объем субдуральной гематомы зависит от характера источника кровотечения (венозное, артериальное), калибра и числа поврежденных сосудов, темпа и длительности кровотечения, наличия сопутствующих внутричерепных кровоизлияний, состояния свертывающей системы крови, а также от некоторых других факторов.1

1 ' В последнее время в клинической литературе (Зотов Ю. В., Щедренок В. В„ 1979) появились сведения, что субдуральная гематома формируется в течение нескольких минут, а относительно длительный «светлый» бессимптомный промежуток времени связан с постепенно врастающим отеком мозга, его

сдавлением и дислокацией

Рис. 17, а. Массивная левосторонняя субдуральная гематома. Объяснение в тексте.

Рис. 17, б. Продолжение. Объяснение в тексте.

Если субдуральная гематома не была единственным внутричерепным кровоизлиянием, а сочеталась с распространенными субарахноидальными геморрагиями, обширными ушибами коры и внутрижелудочковыми кровоизлияниями, то объем гематомы под твердой мозговой оболочкой не превышал 50 см³. Среди всех наблюдавшихся нами субдуральных гематом они составили более 90%.

Кровоизлияния объемом около 100 см³ встретились лишь в 10% случаев.

На выпуклой поверхности мозга располагается только 60% субдуральных гематом, на его основании—16%, на обеих этих поверхностях—24%. Превалирование частоты кровоизлияний под твердую мозговую оболочку на выпуклой по-

верхности мола объясняется тем, что наиболее частым источником субдуральных гематом являются короткие вены, впадающие р верхний сагиттальный синус.

Субдуральные гематомы в большинстве случаев имеют одностороннюю локализацию. Но и билатеральные кровоизлияния не являются редкостью. На нашем материале, они встретились в 40% всех субдуральных гематом, В. Г. Науменко (1969) наблюдал их в 52 из 128 случаев.

90% субдуральных гематом сочетались с переломами черепа, 10% возникали при сохранении целости костей [Попов В.Л., 1980]. В первой группе кровотечение в субдуральное пространство было прямо (действие края перелома) или опосредованно (местная или общая деформация черепа) связано с повреждением черепа. Во второй группе субдуральные гематомы возникали после единичных переднебоковых ударов, травматических воздействий, направленных снизу вверх, и множественных, в том числе боковых ударов. При всех указанных направлениях травматического воздействия создавалась возможность ротационных движений головного мозга. После боковых и множественных ударов возникали субдуральные гематомы супратенториальной локализации, а источником кровотечения были вены, впадающие в верхний сагиттальный синус. Поэтому можно допустить, что повреждение этих сосудов произошло из-за вращательного движения мозга вокруг вертикальной оси. После удара снизу вверх возникала субдуральная гематома субтенториальной локализации, а источником кровотечения оказывались вены, впадающие в поперечный синус. Можно считать, что в этом случае имела место ротация мозга вокруг горизонтальной оси. Т.М. Уткина и соавт. (1978) изучили 57 субдуральных гематом при травмах головы с сохранением целости костей черепа. Исследовав зависимость морфологии кровоизлияний от сроков наступления смерти, они приводят следующие данные об эволюции субдуральных гематом. В течение 1-го часа кровь в субдуральном пространстве жидкая, свертывание ее начинается через 2—3 ч. В течение 1-х суток гематома представляет собой жидкую кровь с неоформленными мелкими и рыхлыми свертками. К концу 2—3-х суток гематома

полностью сформирована и давлена сплошным рыхлым темно-красным свертком. К концу 1-й недели цвет свертка приобретает коричневатый оттенок, он становится непрочно спаянным с внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки. В течение 2-й недели эта становится более прочной, при попытках выделить гема1на твердой мозговой оболочке головного мозга сохраняется ряд крошащийся коричневатый пласт сухих свертков крови. В более поздние сроки формируется соединительнотканная капсула, которая постепенно утолщается; благодаря ей через несколько месяцев гематома приобретает коричневато-серый оттенок. Субдуральные гематомы организуются, а затем рассасываются очень медленно. Их следы в виде желтовато-серых пятен или наслоений можно обнаружить на твердой мозговой оболочке спустя несколько лет после травмы.

Есть попытки определить давность субдуральных гематом вескими инструментальными методами. Л.А. Теньков, Михайлов (1975) установили, что субдуральные кровоизлияния разной давности отличаются по величине комплексной относительной диэлектрической проницаемости и проводимости. ранению авторов, биофизические характеристики субдураль-1 гематом позволяют достоверно различать кровоизлияния с давностью образования 15—20 мин, 1—2 ч, 6—12 ч, 1 сут , 3 нед, 3 мес.

Принято считать, что субдуральные гематомы имеют травматическое происхождение, и обнаружение такого кровоизлияния указывает на факт травмы. Действительно, субдуральные гематомы в подавляющем числе случаев возникают как следствие травмы. Однако такое происхождение, хотя и самое частое, но не единственное. Обширные кровоизлияния в субдуральном пространстве наблюдаются при внутреннем геморрагическом пахименингите. Обильное количество крови может поступить под твердую мозговую оболочку при прорыве внутримозговых кровоизлияний, возникших у лиц, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом. При разрывах артериальных и артериовенозных аневризм сосудов головного мозга прорыв крови из субарахноидального пространства может

произойти как в желудочковую систему, так и в субдуральное пространство.

Судебно-медицинское значение субдуральных гематом сводится к возмож-

ности уточнить генез черепно-мозговой травмы, ее давность и механизм возникновения.

Субарахноидальные кровоизлияния

Субарахноидальные кровоизлияния - это скопление крови в подпаутинном пространстве. Они—наиболее частый вид внутричерепных геморрагии, встречающихся при черепно-мозговой травме. Е. В. Мурашов (1971) наблюдал их в 81,4% всех ЧМТ, В. Г. Науменко, В. В. Грехов (1975)—в 84%, В.Л. Попов—в 92,3±1,8"/о, С. И. Дидковская, Т. П. Верхоглядова В. А. Шевчук (1975) —в100%.

Наряду со столь высокими показателями частоты встречаемые субарахноидальные кровоизлияния обладают важной и многоплановой судебно-медицинской информативностью. Это служит основанием к тому, чтобы уделить этому виду внутричерепных кровоизлияний наибольшее внимание.

Морфологические типы субарахноидальных кровоизлия- нии и повреждений мягких мозговых оболочек

Субарахноидальные кровоизлияния при нарушении целости мягких мозговых оболочек. При большом разнообразии форм и размеров повреждений мягких мозговых оболочек можно выделить две их разновидности. Одна отличается эрозивным характером повреждений, остальные имеют разрывной характер.

Эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек значительно варьируют в размерах: от небольших дефектов на вершинах 1—2 извилин (рис. 18) до обширных повреждений мягких мозговых оболочек на поверхности 2—3 долей больших полушарий головного мозга (рис. 19).