6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_Судебно_медицинские_аспекты_Попов_В_Л

Рис. 41. Поперечные надрывы интимы.

Характер сосудистых повреждений второй группы аналогичен таковому тех искусственных повреждений интимы, которые возникают при продольном экспериментальном растяжении сосудов. Это дает основание предположить, что механизм их возникновения может быть сходным. В условиях тяжелой ЧМТ такое продольное растяжение артерий основания мозга может быть обусловлено 2 факторами: а) внутричерепными смещениями головного мозга при деформациях черепа, возникающих в момент образования переломов его свода и основания; б) резким вращательным движением головы в результате тангенциально направленного травмирующего удара.

Обсуждая вероятный механизм возникновения надрывов, необходимо подчеркнуть следующее обстоятельство. Тангенциальное направление травмирующего удара столь же часто констатируется и без образования надрывов внутренней поверхности артерий. Поэтому приведенные суждения о причинах развития продольного растяжения артерий основания мозга при ЧМТ могут иметь лишь предположительный характер. По-видимому, указанные травмирующие факторы иг-

рают роль не причин, а условий, при которых возникновение продольного растяжения артерий и, следовательно, надрывов сосудистой стенки наиболее вероятно.

В остром периоде травмы надрывы сосудистой стенки не имеют существенного значения в генезе смерти. Можно лишь допустить, что в ближайший период после травмы надрывы сосудистой стенки могут оказаться причиной тромбоза поврежденной артерии, а в отдаленный период, ввиду появления в месте повреждения локальной слабости сосудистой стенки, могут привести к образованию посттравматических аневризм.

Морфологически повреждения первой и второй группы не отличаются от артефактов, образующихся в процессе секционного исследования и, в частности, при извлечении мозга из полости черепа. Истинность обнаруживаемых повреждений (их связь с черепно-мозговой травмой) может быть доказана при применении модификации способа извлечения головного мозга из полости черепа, а также ряда дополнительных методов, основанных на введении в артериальное русло головного мозга рентгеноконтрастных и полимерных масс (гл. 5).

Первые 2 группы наблюдений возникают только при тяжелых повреждениях черепа и головного мозга.

Следует особо подчеркнуть, что при комплексных целенаправленных попытках обнаружить нарушение целости сосудистой стенки нам ни разу не удалось обнаружить повреждения артерий основания мозга при закрытой травме головы без переломов черепа, хотя такие наблюдения составили около одной четвертой части всех обследованных нами случаев.

Третью группу повреждений составляют различные субэндотелиальные по-

вреждения отдельных слоев внутренней и средней оболочек артерий, которые об-

наруживают только при гистологическом исследовании (рис. 42). Чаще всего находят поперечные трещины мышечной оболочки и разрывы внутренней эластической мембраны. Реже встречаются отслойка эндотелия, разрывы отдельных волокон внутренней эластической мембраны, продольное локальное расслоение сосу-

дистой стенки между интимой, внутренней эластической мембраной и мышечным слоем. В случаях остро наступившей смерти весьма затруднительно традиционными методами гистологического анализа доказать прижизненное происхождение этих повреждений, поскольку реактивные изменения в зоне повреждения еще не успевают развиться, а кровоизлияния в месте нарушения целости сосудистой стенки представлены единичными неизмененными эритроцитами. Этот вид повреждения нуждается в более глубоком изучении, возможно, с использованием современных методов ультраструктурного анализа. Во всяком случае, судебномедицинская оценка субэндотелиальных повреждений артерий головного мозга должна проводиться очень осторожно.

Рис. 42. Субэндотелиальные повреждения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

Упоминание о повреждениях интракраниальных участков черепных нервов весьма редко можно встретить в клинической литературе и почти как исключение в работах морфологов.

Отчасти это объясняется тем, что при тяжелых ЧМТ в клинической картине превалируют проявления нарушений кровообращения, а при аутопсии внимание морфолога сосредоточено на отыскании морфологического субстрата этих нарушений. Обобщающие работы о состоянии упомянутых нервов при ЧМТ по существу отсутствуют.

A. Leigh (1943) приводит сведения о 31 клиническом наблюдении. У пострадавших в связи с нарушением восприятия запаха предполагалось повреждение обонятельного нерва. Автор обратил внимание, что у пациентов были обнаружены переломы продырявленной пластинки решетчатой кости с разрывами твердой оболочки головного мозга. Р. Mifka (1965) наблюдал аносмию при ЧМТ с приложением силы в затылочной области. В этих случаях речь шла о вовлечении обонятельного тракта и обонятельных луковиц в зону противоудара с их полным или частичным разрушением. Благодаря расположению в зоне наиболее часто встречающейся локализации очаговых ушибов мозговой ткани (основание лобных долей) обонятельные тракты повреждаются, по-видимому, гораздо чаще, чем другие черепные нервы.

Мы наблюдали поражение зрительного нерва и его перекреста при линейных переломах малых крыльев клиновидной кости и оскольчатых переломах бугорка турецкого седла: повреждения носили характер неполного перерыва нервного ствола на 1/3 —1/4 его диаметра. Поврежденный нерв был окутан тонким кровоизлиянием, которое продолжалось в канал зрительного нерва. В одном случае небольшим осколком турецкого седла были одномоментно повреждены внутричерепной участок левой внутренней сонной артерии и левый зрительный тракт.

F. Unterharnscheidt (1972) пишет, что поражение глазодвигательного, блочного и отводящего нервов при черепно-мозговой травме носит вторичный характер и происходит при магистральных дислокациях мозга в результате обширных односторонних гематом. Морфологию повреждений автор не приводит. Отдельные сообщения касаются поражений интракраниальных участков тройничного, лицевого, добавочного и подъязычного нервов , [Russel R., 1960; Hughes В., 1964,

идр.]. Авторы видят причину повреждения в действии краев переломов.

Ксожалению в судебно-медицинской литературе нет дополнительных сведений о повреждениях интракраниальных отделов черепно-мозговых нервов. Отчасти это объясняется тем, что повреждения этих структур встречаются нечасто, так как располагаются в стороне от типичной локализации очаговых ушибов мозговой ткани. С другой стороны, при смертельной черепно-мозговой травме исход в малой степени зависит от нарушения целости большинства черепных нервов и в большинстве наблюдений определяется тяжестью повреждения мозговой ткани и обширностью внутричерепные кровоизлияний. В то же время было бы неправильно недооценивать судебно-медицинское значение повреждений черепных нервов при черепно-мозговой травме. Вот лишь несколько положений для обоснования этого суждения: а) сведения о состоянии целости нервов позволяют получить представление о морфологическом эквиваленте выявляемого при клиническом обследовании нарушения их функции; б) парный характер нервов и симметричность их расположения позволяют дать оценку односторонним поражениям черепных нервов с позиций ротации мозга в результате травматического воздействия, а также характера сдавления и дислокации мозга при объемных внутричерепных процессах; в) сдавление нервов при ущемлении стволового отдела мозга позволяет определить динамику и темп развития отека и вклинения стволового отдела мозга. В процессе дальнейшего изучения могут выявиться и другие особенности поражения черепных нервов, могущие дать объяснение механизма и условий возникновения травмы головы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГИПОФИЗА В специальной литературе немного свидетельств о первичных повреждени-

ях гипофиза при черепно-мозговой травме [Смоличева Л. Е., 1964; Монастырская Б. И., 1964; Абросимов В. П., 1964; Fozzari С., 1957; Fleiko В., Wanke R., Kricke Е., 1960; Bardos V., 1960, и др.]. Еще меньше внимания уделяют этой патологии судебные медики [Громов Л. И., Савина Е. А., 1958;

Савина Е. А., Науменко В. Г., 1962; Науменко В. Г., Грехов В. В., 1975, и др.]. Эти авторы в большей степени обращают внимание на характер и динамику реактивных изменений в различных отделах гипофиза. Несколько более подробные сведения о первичных изменениях гипофиза при травме головы представлены в сообщениях В. Е. Локтева (1971—1978). По данным автора, первичная травма гипофиза макроскопически проявлялась обычно в очаговых кровоизлияниях в его ножку или капсулу. Он обратил внимание, что травма ножки гипофиза была только при боковых ударах по голове, а кровоизлияния в капсулу — при тяжелых травмах головы с переломами черепа и повреждениями головного мозга. Причем чаще линия перелома пересекала турецкое седло. В. Е. Локтев (1971) вслед за A. Holbourn (1943), R. Pudenz, C. Shelden (1946) и A. Oniniaya (1965) рассматривает происхождение повреждений гипофиза с позиций ротационной теории. Не исключая это предположение, можно обратить лишь внимание на 2 обстоятельства: а) травматизация ножки наблюдалась только при боковых ударах, при которых значительное боковое смещение мозга представляется весьма проблематичным из-за стабилизирующего влияния серпа большого мозга; б) кровоизлияния в капсулу наблюдались при тяжелых черепно-мозговых травмах с переломами черепа и, в частности, его основания в области турецкого седла, что является существенным аргументом для суждения о приоритетной роли в повреждении гипофиза механизмов, связанных с деформацией черепа. В этом нас убеждают и собственные 4 наблюдения с кровоизлияниями, окутывающими ножку гипофиза, очаговыми субарахноидальными кровоизлияниями в области срединного возвышения мозга, оча-

говыми кровоизлияниями под капсулу гипофиза, сочетавшимися с поперечными переломами основания черепа, пересекавшими тело клиновидной кости в области турецкого седла.

Частичные или тотальные некрозы ткани аденогипофиза [Локтев В. Е., 1971; Daniel P., 1959] обычно развиваются спустя несколько суток после получения че- репно-мозговой травмы и, по-видимому, должны рассматриваться как ее раннее осложнение. Избирательное поражение передней доли гипофиза вероятнее всего связано с особенностями ее кровоснабжения, осуществляющегося по ножке гипофиза, которая может испытывать прямое повреждающее воздействие при переломах турецкого седла или опосредованное в результате посттравматического отека и дислокации головного мозга.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

Черепно-мозговая травма у детей занимает 1-е место среди механических травм всех локализаций [Ормантаев К. С., 1982; Туровцев А. И., Незнакомцева Е.

П., 1985; Туров М. И. и др., 1985; Анисимов В. С., 1985; Kuhni P., Gogler Е., Dank R., 1972, и др.]. Существенную долю составляет детская смертельная черепномозговая травма в практике судебно-медицинской экспертизы. Большинство сообщений по этой важной проблеме носит характер статистических обобщений об обстоятельствах и частоте встречаемости отдельных морфологических проявлений травмы головы: мягких покровов, черепа, внутричерепных кровоизлияний и т. д. Особняком в этом ряду стоят работы Т.Т. Шишкова (1971—1985). Автор дал подробную судебно-медицинскую характеристику черепно-мозговой травмы у детей я предложил модифицированную методику секционного исследования.

Он установил разницу морфологии травмы головы в младшей (1—7 лет) и старшей (8—16 лет) возрастных группах. Если морфологические проявления травмы головы во второй группе близки к черепно-мозговым повреждениям у взрослых, то для младшего возраста характерно: преобладание частоты и обширности повреждений мягких покровов и переломов черепа над объемом травмы головного мозга; мелкие, множественные и поверхностные контузионные очаги, располагающиеся в коре диффузно; меньшая выраженность противоударных поражений мозга; преобладание переломов черепа по механизму «местной» либо «общей» деформации. Т.Т. Шишков подчеркивает, что степень выраженности изменений в стволовом отделе у детей младшей и старшей группы одинакова. Автор обращает внимание на то, что для реконструкции условий получения травмы важное значение имеет судебно-медицинская оценка повреждений «внечерепной» локализации.

По-видимому, этим не исчерпываются особенности судебно-медицинской экспертизы черепно-мозговой травмы детей. Здесь играют существенную роль: а) небольшая масса тела ребенка, обусловливающая большую частоту травм ускорения в детском возрасте; б) небольшой рост, обусловливающий, с одной стороны, большую частоту черепно-мозговых травм в условиях транспортных происшествий от первичного удара выступающими частями транспорта, а с другой — относительно небольшой объем черепно-мозговых травм при падениях на плоскости из-за короткой траектории падения; в) незавершенное формирование черепа, относительная податливость его свода из-за отсутствия заращения черепных швов; г) высокая эластичность костей черепа ребенка, приводящая к удлинению времени соударения, реализации энергии удара в месте приложения силы и ограничению возможности возникновения противоударных повреждений; д) своеобразное соотношение объемно-массовых характеристик частей тела ребенка, обусловливающее особенности биомеханики детской травмы и ЧМТ в частности.

КРИТЕРИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Многообразие морфологических проявлений ЧМТ при их различной судеб- но-медицинской значимости делает непростой задачу, связанную с экспертной оценкой травмы головы в целом. Поэтому представляется целесообразным изложить общий план судебно-медицинской оценки ЧМТ.

Общий план судебно-медицинской оценки ЧМТ может быть изложен в следующем виде. После обязательного выявления, изучения, полноценного и объективного (т.е. в точном соответствии с действительностью) описания всех имеющихся повреждений следует: а) выделить группу прижизненных повреждений; б) дифференцировать первичные повреждения и вторичные посттравматические расстройства; в) выделить группу первичных повреждений для оценки механизма возникновения повреждения и свойств травмирующего предмета; г) определить свойства травмирующего предмета (форму, размеры и рельеф травмирующей поверхности, материал предмета); д) определить механизм возникновения черепномозговой травмы путем последовательного установления вида, типа, направления, силы и Других характеристик травматического воздействия; е) при наличии сопутствующих поражений определить свойства причинившего их травмирующего предмета, механизм их образований; ж) установить возможности возникновения всех обнаруженных повреждений в условиях конкретного происшествия.

Критерии судебно-медицинской оценки любых повреждений, в том числе и черепно-мозговой травмы, должны носить исключительно объективный характер. Только в этом случае следственные и судебные органы смогут использовать экспертизу как источник доказательств, подтверждающий другие материалы дела или противоречащий им (здесь имеются в виду различные свидетельства очевидцев происшествия, показания потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и иных, проходящих по делу лиц, а также другие подобные материалы).