6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_Судебно_медицинские_аспекты_Попов_В_Л

ние центральные извилины, через обе теменные доли и кпереди от затылочнотеменной борозды (рис. 50, б). Стволовую часть и мозжечок исследуют отдельно на поперечных срезах, выполняемых с вентральной поверхности. Сохраняя в целом преимущества способа Фишера, способ Питре менее удобен, так как уровень срезов, выполняемых со стороны верхнебоковой поверхности, обозначен менее четка, чем при способе Фишера, при котором фронтальные рассечения имеют более четкие анатомические ориентиры с нижней поверхности. Способ Питре также мало пригоден для исследования содержимого желудочковой системы. Однако способ Питре устраняет недостаток способа Фишера, связанный с рассечением стволового отдела под острым углом.

Способ Остертага, так же, как и способ Питре, предполагает рассечение стволового отдела мозга под прямым углом к его продольной оси (рис. 50, в). Однако, в отличие от способа Питре, рассечение проводится одномоментно через весь мозг, что приводит к косым разрезам больших полушарий. В этом основной недостаток способа Остертага.

В.Г. Науменко и В. В. Грехов, сохранив в целом сущность способа Питре, заключающуюся в раздельном исследовании стволового отдела и больших полушарий, предложили рассекать мозг 3 главными фронтальными срезами у секционного стола и 6 дополнительными срезами после фиксации мозга в формалине (рис. 50, г).

Все изменения, обнаруженные на фронтальных срезах мозга, заносят на специальные схемы (рис. 51).

Рис. 51. Схематичное изображение фронтальных срезов головного мозга (по Фишеру) для графической фиксации локализации очаговых ушибов коры и внутримозговых кровоизлияний.

На наш взгляд, выбор числа и уровней фронтальных срезов не носит принципиального характера. Той же точки зрения придерживается Т. Т. Шишков (1986), предлагающий исследовать мозг на фронтальных срезах через 0,8—1 см. Прозектор, хорошо представляющий себе объемное строение внутренней структуры мозга и пользующийся анатомическими атласами, способен четко локализовать расположение патологических или травматических очагов относительно этих структур. Поэтому, предварительно осмотрев поверхность мозга и обнаружив видимые участки его поражения (ушибы, западения, кровоизлияния и др.), необходимо наметить в каждом конкретном случае такие уровни фронтальных срезов, которые позволили бы составить объективное представление о внутренних объем-

ных границах очагов поражения. Несомненно, что наилучшие результаты будут достигнуты при исследовании целиком фиксированного мозга.

Способ Вирхова заключается во вскрытии боковых желудочков через продольные разрезы медиальных поверхностей больших полушарий, рассечении больших полушарий продольными параллельными разрезами со стороны их белого вещества, пересечении поперечно переднего конца мозолистого тела и продольного рассечения стволового отдела и радиальных разрезов мозжечка. Способ Вирхова позволяет наилучшим образом исследовать желудочковую систему мозга и его основные внутренние структуры. Но в судебно-медицинской практике он применяется редко, так как не обеспечивает в достаточной мере представление о дислокационных изменениях мозга, а также о локализации и объеме очаговых поражений коры.

В 1980 г. нами предложен способ вскрытия головного мозга, который позволяет исследовать желудочковую систему, сохраняя возможность изучения мозга на фронтальных срезах (рис. 52).

Рис. 52. Способ вскрытия желудочковой системы головного мозга по В.Л. Попову: а – схема разрезов (I-III – последовательность вскрытия); б – мозг после вскрытия.

Методика состоит из 3 последовательных этапов. Первый— вскрытие III желудочка. Мозг укладывают на широкую кювету основанием вверх, стволовой частью к исследователю. Скальпелем проводят вертикальный срединный разрез через перекрест зрительных нервов, серый бугор, между левыми и правыми сосковыми телами. В' глубине III желудочка пересекают межбугорное сцепление. Боковые стенки III желудочка осторожно отводят в стороны шпателями, осматривают эпендиму желудочка и его содержимое. Второй этап — вскрытие водопровода мозга и IV желудочка. Первоначальный срединный разрез продолжают в сторону стволового отдела мозга. Движением секционного ножа в направлении к себе и несколько вниз рассекают мост головного мозга и продолговатый мозг, включая вентральную стенку водопровода и IV желудочка, осматривают их эпендиму и содержимое. Третий этап—вскрытие боковых желудочков. Передние рога рассекают разрезом, начинающимся от середины первичного срединного разреза (первый этап) вперед и наружу, огибая зрительные бугры с внутренней стороны. Рассечение ведут последовательными короткими движениями лезвия скальпеля из просвета желудочка вверх и вперед. Под собственной тяжестью мозговая ткань смещается в обе стороны от линии разреза, обнажая передние и нижние рога боковых желудочков. Вскрытие задних рогов производят аналогично по дугообразным линиям, направленным назад и латерально.

На любом этапе можно раздельно, качественно и количественно исследовать содержимое каждого желудочка. Ликвор собирается шприцем. После выполнения всех разрезов открывается для обозрения вся система желудочков головного мозга и появляется возможность сравнительного исследования различных отделов желудочковой системы.

Предложенный способ вскрытия головного мозга не препятствует последующему его макро- и микроскопическому исследованию. При необходимости фиксировать мозг целиком его укладывают в большую емкость с формалином на марлевый гамак основанием вверх. Через проведенные разрезы раствор легко

проникает в желудочки и обеспечивает быструю и качественную фиксацию препарата. Последующее исследование может быть проведено на серии горизонтальных или фронтальных срезов. Для микроскопического исследования могут быть взяты кусочки из любых отделов головного мозга.

Судебно-медицинский эксперт должен владеть всеми перечисленными способами вскрытия мозга. Выбор способа зависит от конкретных целей и задач, определяемых особенностями каждого случая. Так, при подозрении на разрыв аневризмы артерий основания головного мозга исследование должно начинаться с тщательного осмотра и препарирования сосудов, объемные опухолевые изменения надежнее всего могут быть замечены на горизонтальном срезе Флексига, целенаправленное исследование стволового отдела обеспечат методы Питре и Остертага, при наличии очаговых ушибов коры незаменимы фронтальные срезы Фишера и др.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Целью гистологического исследования является дифференцирование первичных кровоизлияний и вторичных расстройств внутримозгового кровообращения, выявление реактивных изменений нервной системы, установление прижизненности и давности посттравматических изменений, а также—уточнение сущности найденных патологических находок.

Порядок подготовки и проведения гистологического исследования определяется «Методическими рекомендациями» Главного судебно-медицинского эксперта МЗ СССР от 20.05.77 г. Согласно этим рекомендациям, микроскопическое исследование необходимо предпринимать во всех случаях смерти от черепно-моз- говой травмы независимо от тяжести повреждений и очевидности причины смерти.

Объекты для гистологического исследования должны отбираться целенаправленно, с учетом функциональной неоднородности различных отделов и структур головного мозга и разных сроков развития в них посттравматических изменений. Из участков мозга с макроскопически заметными изменениями берут кусочек ткани, включающий край очага поражения с подлежащим участком интактной мозговой ткани. Из больших очагов поражения, кроме указанного, берут кусочек центральной части очага. Дополнительно, независимо от характера и локализации поражения, следует брать: симметричные участки коры больших полушарий с мягкими мозговыми оболочками и белым веществом на уровне предцентральной извилины, симметричные участки подкорковых узлов с прилежащими стенками желудочков, участки гиппокампа с сосудистыми сплетениями, симметричные участки коры полушарий мозжечка; передний гипоталамус на уровне заднего края хиазмы вместе с сосудистым сплетением в зоне гипоталамических отверстий, средний мозг в зоне водопровода большого мозга, средний уровень задней части моста с дном и стенками IV желудочка, гипофиз.

Для обычного гистологического исследования вырезают кусочки размерами 2х2х0,5 см, для гистотопографических срезов—кусочки большего размера. Однако широкое применение этого ценного способа в достаточной мере сдерживается его трудоемкостью и возможностью выполнения только высококвалифицированным лаборантом-гистологом.

При взятии симметричных участков мозга для обозначения сторон в кусочках из правого полушария производят маркировку края раскаленной препаровальной иглой или путем среза одного из углов или треугольной вырезки одного из краев кусочка,

Немалые технические трудности вызывает необходимость гистологического исследования сосудов основания мозга. Приготовление серийных поперечных срезов — многотрудный процесс как на этапе приготовления препаратов, так и на этапе их изучения и оценки. Мы рекомендуем их изучение на продольных срезах.

Подлежащий исследованию сосуд помещается в небольшой брусок печени и фиксируется вместе с этим органом. Гистологические срезы готовят из единого блока «печень — сосуд».

Вырезанные кусочки мозга сразу необходимо помещать в фиксирующую жидкость. В качестве фиксатора обычно применяют 10% раствор нейтрального формалина. При необходимости выполнения специальных окрасок материал помещают соответственно в спирт или другие специальные фиксирующие жидкости (Мюллера, Орта и др.).

Гистологические срезы готовят из кусочков, подвергавшихся парафиновой или целлоидиновой проводке, либо изготовленных на замораживающем микротоме. В качестве основной окраски всегда применяют гематоксилин и эозин. В зависимости от целей и задач исследования применяют окраску по Ван-Гизону на соединительную ткань, по Вейгерту на эластические волокна, по Нисслю на нервные и глиальные клетки, по Шпильмейеру на миелиновые волокна, по Кахалю на отростки астроцитов, по Мийагава в модификации М. М. Александровой на микроглию, по Педро на аргирофильные волокна, Суданом на липиды.

Гистологические препараты маркируют, обозначая на предметном стекле номер заключения эксперта, дату вскрытия и наименование участка мозга. Результаты гистологического исследования излагают, последовательно описывая состояние: мягких мозговых оболочек, их сосудов и подоболочечных пространств; венозной, артериальной и капиллярной сети мозговой ткани; структуры нервных и глиальных клеток коры, подкорковых узлов, стволового отдела мозга и коры мозжечка; стенок желудочков, субэпендимальных пространств и сосудистых сплетений.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИЙ ОСНОВАНИЯ МОЗГА

Исследование патологии (аневризмы, ангиомы и др.) и повреждений артерий основания головного мозга проводят под бинокулярным стереомикроскопом МБС-2 с применением миниатюрного инструментария: глазных ножниц, пинцетов и скальпелей.

После общего осмотра препарат головного мозга освобождают от наслоений крови и укладывают в широкую кювету вверх его нижней поверхностью и мозжечком к исследователю. Во избежание натяжения магистральных сосудов основания мозга под мозжечок подкладывают тугой марлевый валик.

Осмотр артерий основания мозга ведут параллельно с их выделением из окружающих оболочек и ткани головного мозга. Препарируют сосуды под легкой и тонкой струёй воды, направленной на препарируемый участок сосуда. Паутинную оболочку рассекают параллельно краям артерий основания мозга. После, того, как полностью откроется артериальный круг большого мозга, его осматривают и отмечают: вариант развития, диаметр сосудов, симметричность их расположения, патологические или травматические изменения сосудистой, стенки.

Для облегчения поисков разрывов, проникающих в просвет сосуда, попеременно в позвоночные и внутренние сонные артерии с помощью шприца осторожно вводят воду, подкрашенную синькой. Жидкость выделяется из разрывов в виде капель или тонкой струйки.

При необходимости осмотреть интиму артерий рассекают сосудистую стенку вдоль бокового края сосуда, во избежание дополнительной травматизации сосуды не поддерживают пинцетом, используя их естественную фиксацию к оболочкам и мозгу множественными мелкими ветвями. Рассекают вначале позвоночные артерии, затем — базилярную и задние мозговые артерии. Задние соединительные артерии не вскрывают из-за очень малого диаметра сосуда, делающего технически весьма затруднительной эту манипуляцию. Далее рассекают внутрен-

ние сонные, средние мозговые артерии и их наиболее крупные ветви. Последними вскрывают переднюю соединительную и передние мозговые артерии. После рассечения сосудов отмечают толщину и эластичность сосудистой стенки, рельеф внутренней поверхности, наличие свертков крови, тромбов, патологических изменений и надрывов интимы. При обнаружении надрывов интимы определяют их локализацию, форму, размеры, ориентацию длинника по отношению к продольной оси сосуда, степень зияния. При полных перерывах сосудистой трубки измеряют расстояние между поврежденными концами, обращают внимание на наличие и характер повреждений окружающих оболочек и ткани головного мозга. Все находки патологического и травматического происхождения заносят на схемы и фиксируют методами узловой и детальной масштабной фотографии.

Выделение комплекса артерий основания мозга ведут так же, начиная с позвоночных артерий. Освободив и откинув кпереди позвоночные, базилярную, мозжечковые артерии, отсекают стволовой отдел мозга вместе с мозжечком. Это облегчает доступ к задним мозговым артериям. После выделения этих сосудов и задних соединительных артерий приподнимают височные доли, надсекают паутинную оболочку и выделяют внутренние сонные и средние мозговые артерии с их крупными боковыми ветвями.

Менее предпочтительным является препарирование артерий препарата фиксированного головного мозга. В этом случае стенки сосудов уплотненные и ломкие. Однако аккуратное выделение артерий под контролем бинокулярного стереомикроскопа гарантирует от нераспознанных артефактов.

Далее освобождают переднюю соединительную артерию, раздвигают лобные доли и препарируют передние мозговые артерии с отходящими от них боковыми ветвями.

Используя бинокулярный стереомикроскоп, можно атравматично выделить артерии основания мозга до разветвлений четвертого — шестого порядка. Извлеченный комплекс сосудов промывают, освобождают от лоскутков паутинной обо-

лочки и частичек мозговой ткани, укладывают на прозрачное стекло, частично высушивают фильтровальной бумагой и производят масштабную макросъемку на белом или черном фоне в зависимости от оттенка поверхности сосудов (рис. 53).

Выделение комплекса артерий основания мозга позволяет составить наглядное и цельное представление о варианте развития артериального круга большого мозга, о локализации и характере повреждения. В то же время эта манипуляция не должна быть самоцелью. Поэтому при технических трудностях, угрозе повреждения сосуда или утраты секционной находки каждый сосуд следует выделять в отдельности либо брать необходимый участок сосуда вместе с прилегающими тканями для последующего микроскопического исследования.

Исследование внутренней сонной артерии в пещеристом синусе и сонном канале каменистой части височной кости обычно предпринимают при повреждениях сосуда краем перелома основания черепа, а также при артериовенозных аневризмах, локализующихся в пещеристом синусе.

Методика исследования этого участка внутренней сонной артерии описана W. Krauland (1949). Для выделения этого сосуда вначале скалывают во фронтальной плоскости передний наклоненный отросток клиновидной кости. Пещеристый синус вскрывают в продольном направлении по границе его верхней и наружной стенок в непосредственной близости от тела клиновидной кости. Твердую оболочку, образующую верхнюю стенку синуса, отводят кнаружи и пересекают глазничную артерию. Захватив пинцетом культю этого сосуда, приподнимают внутреннюю сонную артерию, острым путем освобождают ее от сращений внутри пещеристого синуса и отсекают вблизи рваного отверстия.

Для выделения внутренней сонной артерии в сонном канале височной кости раскалывают каменистую часть по прямой линии, проходящей в 0,3—0,5 см от ее верхнего края по передней поверхности каменистой части. Лезвие долота устанавливают у основания каменистой части под углом 120—130° к предыдущей линии раскалывания. Продольную ось долота несколько отклоняют кзади. В этом поло-