6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_Судебно_медицинские_аспекты_Попов_В_Л
.pdfФорма и размеры травмирующей поверхности предмета устанавливаются по форме и размерам ран, ссадин, кровоподтеков, вдавленных и дырчатых переломов костей свода черепа.
Рельеф травмирующей поверхности предмета определяется по форме, размерам, взаимному расположению поверхностных и углубленных участков ссадины; по форме, размерам и взаимному расположению ссадин и поверхностных ран на фоне единого кровоподтека; по форме, размерам и взаимному расположению дополнительных разрывов краев ран и краевых локальных осаднений.
Материал травмирующего предмета идентифицируется в процессе обнаружения и исследования инородных элементов вокруг раны, в ее краях, стенках и дне. Для этого применяют метод непосредственной микроскопии, различные варианты рентгенографии, в том числе с прямым увеличением изображения и в мягких лучах, маневрирование содержимого раны, методы цветных отпечатков, спектрографии, нейтронно-активационного анализа и др. По результатам исследования формы, размеров, рельефа и материала предмета может быть составлена предполагаемая его модель.
Идентификация конкретного травмирующего предмета базируется на сов-
падении общих и частных признаков модели предполагаемого травмирующего предмета с аналогичными свойствами одного из представленных следствием предметов;
сравнительном исследовании свойств исходных повреждений с экспериментальными, полученными в ходе реконструкции условий возникновения повреждений.
О тупом воздействии свидетельствуют ушибленный характер ран, наличие повреждений в виде ссадин и кровоподтеков, зазубренные линии переломов, вдавленный, дырчатый и террасовидный характер переломов, эрозивный характер повреждений мягких мозговых оболочек, пятнистые субарахноидальные кровоизлияния, очаговые ушибы мозга.
Сам по себе оскольчатый характер переломов, без учета состояния их краев (зазубренные, ровные...), не является основанием для однозначного утверждения об их происхождении от тупого воздействия, так как оскольчатые переломы, например, могут возникать и при множественных ударах рубящим предметом.
Место приложения силы определяется по локализации наружных повреждений, вдавленных, террасовидных и дырчатых, а также прямых линейных переломов свода черепа.
О направлении ударного травматического воздействия говорят ориентация стенок ушибленных ран по отношению к поверхности поврежденной области головы (подрыты, скошены, отвесны); направление переломов черепа, расходящихся от места приложения силы; взаимное расположение места приложения силы и противоударных повреждений оболочек и ткани головного мозга.
Вид травматического воздействия устанавливается по числу и взаимному расположению мест приложения силы, по характеру переломов черепа и их сочетанию с наличием очаговых ушибов мозга, эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний.
Определение силы травматического воздействия основывается на сравнительной оценке площади соударения, характера и протяженности переломов черепа, распространенности субарахноидальных кровоизлияний, объема очаговых ушибов мозга.
Число травмирующих воздействий определяется при сопоставлении установленного вида воздействия с числом и взаимным расположением мест приложения силы.
При определении последовательности травмирующих воздействий должны учитываться прижизненность одних и посмертность других повреждений, различная давность образования повреждений, взаимное расположение ушибленных и рваных ран, взаимная ориентация направлений линий переломов (с учетом вари-
анта анатомического строения черепа), взаимное расположение и объем субарахноидальных кровоизлияний и очаговых ушибов мозга.
Мы привели основные критерии судебно-медицинской оценки, необходимые для решения наиболее часто встречающихся экспертных задач. Для обеспечения правильной формулировки ответов на другие, реже встречающиеся «нестандартные» вопросы, следует базироваться на тех же принципах: целенаправленности, объективности и достаточной полноты аргументации.
ГЛАВА 5
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СМЕРТЕЛЬНОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Приступая к изложению содержания этой главы, следует подчеркнуть, что исследование смертельных повреждений головы представляет лишь часть судеб- но-медицинской экспертизы трупа, предполагающей обязательное полное секционное исследование, включая внечерепную травму, а также специальные методы, перечень которых определяется вопросами, возникающими при расследовании конкретного дела.
Сведения о методике секционного исследования ЧМТ содержатся в хорошо известной монографии В. Г. Науменко и В. В. Грехова (1967) и методических рекомендациях МЗ СССР от 20.05.77 г. При достаточно подробном изложении технических приемов они нуждаются в более четком акцентировании целевой судеб- но-медицинской направленности проводимых исследований. Кроме того, их целесообразно дополнить основными лабораторными и инструментальными методами, наиболее часто применяемыми при судебно-медицинской экспертизе смертельной ЧМТ. Эти обстоятельства и побудили к написанию данной главы.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ
В исследовании мягких тканей важнейшим является изучение макроморфологических свойств повреждений. Такое исследование дает, во-первых, наибольшую судебно-медицинскую информацию о свойствах и механизме действия повреждающего предмета, а во-вторых, позволяет наметить рациональный план применения лабораторных и инструментальных методов.
Основными приемами при макроскопическом изучении повреждений мягких тканей являются описание и измерение. Они включают установление локализации, формы, размеров, состояния краев, концов, рельефа, дна и других свойств повреждений.
Описывая локализацию повреждений, отмечают анатомическую область, расстояние от срединной линии тела и подошвенной поверхности стоп, отношение к выступающим и западающим элементам наружного строения лица и волосистой части головы. Форму повреждения сравнивают с геометрическими фигурами (кругом, овалом, квадратом, ромбом и т.д.), а также буквами русского или латинского алфавита. Размеры повреждений правильной геометрической формы определяют в соответствии с основными параметрами этих фигур: радиусом, диаметром, шириной, длиной. Повреждения неправильной формы измеряют в соответствии с длиной и шириной прямоугольника, в который мысленно вписывается повреждение.
По отношению к контурам ссадин и кровоподтеков отмечают степень их четкости на отдельных участках или на всем протяжении, а в отношении поверх- ности—сплошной или прерывистый характер, наличие дополнительных поверхностных прямолинейных повреждений, их параллельность друг другу или направление. Обращают внимание на ровный или неровный характер краев ран, их осадненность и кровоподтечность, в глубине раны—наличие или отсутствие со- единительно-тканных перемычек. Состояние стенок раны описывают по отношению к поверхности окружающей кожи: отвесные, скошенные, подрытые; отражают их гладкий или негладкий характер, наличие участков размозжения. Глубину раны измеряют и отмечают, что представляет собой дно ее: подкожная жировая основа, кость, твердая мозговая оболочка, головной мозг и т.д., а также состояние этих тканей — интактны, повреждены, каков характер повреждения и др. При множественных повреждениях мягких тканей обращают внимание на совпадение или различие в ориентации их длинников, направление поверхностных пря-
молинейных царапин, отмечают общую площадь и поверхность, на которых расположено повреждение, равномерность и плотность расположения повреждений, однотипный или разнотипный их характер (ссадины, раны, кровоподтеки и т. д.),
Дополнительно при исследовании мягких тканей применяют: масштабную и исследовательскую фотографию; обработку кожи методом Ратневского; разнообразные методы выявления и изучения свойств инородных частиц (визуальнооптические с помощью МБС-2, лупы или операционного микроскопа; мацерация поврежденных тканей с последующим центрифугированием и разделением слоев; рентгенография в мягких лучах, рентгенография с прямым увеличением; метод цветных отпечатков, оттиски-отпечатки с раны или ссадины, спектрографический и нейтронно-активационный анализ, использование лазерного микроанализатора); методы определения давности образования повреждения (гистологическое или гистохимическое исследования, электронная микроскопия, ультразвуковая эхолокация, исследование в инфракрасных лучах, изучение относительной диэлектрической проницаемости); моделирование и экспертный эксперимент с целью воспроизведения повреждений, причиненных известными предметами или их аналогами с ранее установленными повреждающими свойствами, а также с целью воспроизведения механизма и условий образования данного повреждения.
ИССЛЕДОВАНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦА
Для выявления повреждений, которые не видны при наружном исследовании, проводят отсепаровку кожи волосистой части головы и лица. Отсепаровку кожи волосистой части головы проводят из стандартного вертикального разреза «от уха до уха». Мягкие ткани головы исследуют по методике Медведева, продолжая предыдущий разрез вертикально на боковые поверхности шеи до acromion лопаток и соединяя их концы на передней поверхности дугообразным разрезом (рис. 43). Из разрезов препарируют кожный лоскут до корня носа, выделяя попут-
но глазные яблоки, что дает возможность исследовать глазничную клетчатку. Находя кровоизлияния, отмечают их локализацию, отношение к выступающим и западающим элементам строения лицевого черепа, цвет, форму и размеры (площадь и толщину). Для дополнительных лабораторных исследований берут ткани с кровоизлиянием.
После удаления кожных покровов и частично подкожного жирового слоя лица представляется возможным последовательно осмотреть как в целом лицевой скелет, так и каждую составляющую его часть в отдельности. Делая попытку у секционного стола отыскать переломы костей лица, особое внимание обращают на места кровоизлияния в мягкие ткани. Последовательно осматривают и ощупывают глазничные части лобных костей, носовые, скуловые и верхнечелюстные кости, нижнюю челюсть.
Для тщательного осмотра зубочелюстной системы И. И. Медведев (1969) рекомендует вычленять один из суставов нижней челюсти, пересекать жевательную, височную, наружную и внутреннюю крыловидные мышцы и отворачивать нижнюю челюсть в сторону. При этом появляется возможность осмотреть все зубы и альвеолярные отростки челюстей. Осмотр зубов начинают с рабочих краев и поверхностей коронок, отмечая их целость, зазубренность, рельеф и цвет поверхности. Сведения об отсутствующих зубах и их фрагментах описывают, используя стандартную стоматологическую формулу. В местах отсутствующих зубов описывают рельеф поверхности, наличие углублений, степень сглаженности и цвет слизистой оболочки альвеолярного отростка, наличие повреждений, дефектов и кровоизлияний слизистой оболочки. В зоне расположения поврежденных зубов аккуратно отсепаровывают окружающие мягкие ткани, обнажая шейку зуба, переднюю (или наружную) и заднюю (или внутреннюю) стенки лунки зуба с целью установить наличие и характер переломов либо их отсутствие.
ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
После удаления кожно-мышечных лоскутов головы осматривают наружную поверхность свода черепа, обращая особое внимание на места расположения кровоизлияний в мягкие ткани волосистой части головы. При наличии деформации отмечают ее локализацию, форму, площадь. Определяют локализацию и морфологический тип имеющихся переломов. По отношению к линейным переломам отмечают их число и направление, прямой или непрямой их характер, расстояние между краями переломов на всем их протяжении.
Полость черепа предпочтительнее вскрывать широким круговым распилом, обеспечивающим последующее извлечение головного мозга без дополнительных повреждений (рис. 44). Следует стремиться выполнить секционный распил через всю толщу костей, избегая в то же время повреждения твердой оболочки и ткани головного мозга. Неполный распил приводит к необходимости раскалывать череп долотом по линии распила, а это может повлечь видоизменение имеющихся или образование новых переломов, в особенности внутренней костной пластинки.
Отпиленную крышу черепа удаляют осторожно (не рывком!), захватив крюком секционного молотка ее край со стороны лобной чешуи, упирая крышу черепа в нижний край распила затылочной кости. Сращения между внутренней поверхностью черепа и твердой оболочкой головного мозга разделяют тупо, используя шпатель.
Рис. 43. Разрезы кожи для препарирования мягких тканей лица. Рис. 44. Варианты распила черепа.
Отделив крышу черепа, отмечают наличие, локализацию и характер переломов с внутренней поверхности свода черепа. Сопоставляют их с ранее выявленными переломами свода черепа. При наличии разрывов твердой оболочки головного мозга их расположение и ориентацию сопоставляют с локализацией и направлением переломов. После извлечения головного мозга из полости черепа аналогично исследуют внутреннюю поверхность основания черепа. Все обнаруженные переломы фотографируют и заносят на пояснительные схемы (рис. 45). В необходимых случаях, когда характер перелома позволяет провести групповую или индивидуальную идентификацию, фрагмент черепа с повреждением выпиливают для лабораторного и трасологического исследования.
После осмотра и измерения перелома вдавление или отверстие заливают полимерной массой (например, паста К с наполнителем). После отвердения массы слепок отделяют от кости. Он представляет собой изображение формы и размеров травмирующей поверхности повреждающего предмета. Описание и фотоизображение слепка могут быть использованы работниками следствия в розыске повре-
ждающего предмета. При наличии такого предмета проводится его групповая идентификация. Из группы «подозрительных» предметов может быть выбран один. При наличии индивидуальных, чаще всего динамических следов в краях и на поверхности перелома возможно отождествление конкретного экземпляра повреждающего предмета.
Рис 45. Схематическое изображение для графической фиксации локализации, формы и размеров повреждений мягких покровов головы, переломов лицевого и мозгового черепа.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОБОЛОЧЕК И ТКАНИ МОЗГА2
После удаления свода черепа осматривают твердую мозговую оболочку. Определяют ее целость, степень напряжения, цвет, блеск, кровенаполнение сосудов. При выявлении разрывов фиксируют их локализацию, отношение к перело-
2 Здесь не приводится нормальное анатомическое строение черепа, оболочек, сосудов, нервов и ткани головного мозга, их взаимное расположение, поскольку «Учебник» и «Атлас нормальной анатомии чело- века» являются настольной книгой каждого судебно-медицинского эксперта.