6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_Судебно_медицинские_аспекты_Попов_В_Л

Рис. 18. Единичное эрозивное повреждение мягких мозговых оболочек на вершине извилины (зона противоудара).

Рис. 19. Обширное эрозивное повреждение мягких мозговых оболочек, охватывающее височную и прилегающие отделы лобной, теменной и затылочной

долей (зона противоудара).

При небольшой площади пораженного участка отмечаются единичные дефекты оболочек диаметром не более 0,3 см, расположенные на вершинах извилин.

Края дефектов неровные, приподнятые и создают впечатление кратерообразности повреждения. Субарахноидальные кровоизлияния в таких случаях либо ограничиваются краями поврежденной оболочки, либо распространяются по бороздам и извилинам не далее 0,5—0,8 см от краев повреждения и имеют четкие контуры. Иногда дефекты мягких мозговых оболочек перемежаются с субарахноидальными геморрагиями круглой и овальной формы, размерами от 2х1 до 3х4 мм, не выходящими за пределы зоны, занимаемой Дефектами мягких мозговых оболочек (пятнистые субарахноидальные кровоизлияния). По месту дефекта мягких мозговых оболочек всегда имеются очаговые скопления точечных кровоизлияний в пределах коры, а в ряде случаев — и небольшие участки ее поверхностного размозжения. На поперечных разрезах мозговой ткани видно, что очаги точечных кровоизлияний или поверхностных размозжений коры имеют сегментарную или конусовидную форму. Вершина конуса обычно обращена внутрь мозга. Площадь сегмента и площадь основания конуса обычно превышают размеры дефекта мягких мозговых оболочек, но меньше площади участка, занимаемого субарахноидальными кровоизлияниями.

Иногда эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек занимают значительную площадь и, сливаясь между собой, образуют единый дефект, с неровными фестончатыми краями. Иногда отмечается множество дефектов, границы которых не касаются между собой. При этом обращает внимание неравномерность распределения дефектов по всему участку поражения: выделялся центральный фокус с густо расположенными дефектами, окруженный редко рассеянными эрозивными повреждениями мягких мозговых оболочек (рис. 20).

Замечено, что эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек располагаются независимо от наличия и локализации переломов черепа. При больших площадях поражения мягких мозговых оболочек субарахноидальные кровоизлияния располагаются не только в зоне их повреждения, но и захватывают обширные прилегающие участки, сохраняя свой пятнистый характер (рис. 21) либо, распро-

страняясь по бороздам, равномерно покрывают поверхность извилин. Контуры последних субарахноидальных кровоизлияний нечеткие, расплывчатые (ограниченно диффузные). Обширные дефекты мягких мозговых оболочек создают широкую полосу сообщения между субарахноидальным и субдуральным пространствами. Поэтому, а зоне таких обширных повреждений мягких мозговых оболочек и в непосредственной близости от нее формируются субдуральные скопления крови. Эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек, наблюдаются в виде отдельных групп или сплошных сливных поверхностных повреждений, а также сопровождающие их пятнистые субарахноидальные кровоизлияния локализуются в зоне удара и не наблюдаются в месте приложения силы.

Рисунок 20. Неравномерное расположение пятнистых субарахноидальных кровоизлияний на небольшой площади и зоне противоудара (удар сзади — слева).

Расположение эрозивных повреждений и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний в пределах занимаемого ими участка поверхности мозга неравномерное. Всегда есть возможность выделить участок их наиболее сконцентрированного расположения, окруженный отдельными обособленными пятнистыми

кровоизлияниями и кратерообразными повреждениями мягких мозговых оболочек. Такое неравномерное распределение, по-видимому, может быть связано с неодинаковой силой травматического воздействия в пределах всего участка расположения указанных повреждении и кровоизлияний. В связи с этим появляется возможность выделить фокус максимального травматического воздействия. Принимая во внимание то, что эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек и пятнистые субарахноидальные кровоизлияния обнаруживаются в зоне противоудара, появляется возможность определить направление удара, имея в виду прямую линию, соединяющую место приложения силы и фокус максимального травматического воздействия в зоне противоудара (рис. 22).

Рис. 21. Неравномерное расположение эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек, пятнистых и ограниченно-диффузных субарахноидальных крово-

излияний в зоне противоудара (удар слева).

Рисунок 22. Определение направления удара по локализации места приложения направлению переломов черепа, локализации и характеру повреждений в зонах удара и противоудара (схема). Объяснение в тексте.

Форма размеры и взаимная ориентация поверхностных эрозивных кратерообразных повреждений оболочек и ткани головного мозга во многом сходны с характером возникающих вследствие кавитационной эрозии поверхностных повреждений лопастей гребных винтов, скоростных насосов и турбин, подводных крыльев скоростных судов и др. (рис. 23).

Рисунок 23. Внешнее сходство характера кавитационных повреждений небиологических объектов (б) и эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек

(а, в).

Принимая во внимание современные экспериментально доказанные факты о развитии и действии сил кавитации в зоне противоудара при черепно-мозговой травме, а также, учитывая 180 обнаруженных кратерообразных повреждений оболочек ткани мозга с повреждениями, возникающими вследствие районной эрозии, можно предположить, что выявляемые кратеообразные повреждения оболочек и ткани мозга могут быть морфологическим проявлением действия кавитационных сил, возникающих в полости черепа в результате травматического воздействия на голову. Расположенные группами, но отделенные друг от друга эрозивные повреждения мягких мозговых оболочек и пятнистые субарахноидальные кровоизлияния могут соответствовать пузырьковому типу кавитации, а сплошные поверхностные эрозии с фестончатыми краями—пленочному типу кавитации. Еще одним косвенным основанием для такого объяснения происхождения эрозивных повреждений мягких мозговых оболочек и пятнистых субарахноидальных кровоизлияний является то, что эти морфологические типы повреждений и кровоизлияний, наблюдаются в основном при травме ускорения, при которой в полости черепа создаются предпосылки для действия сил отрицательного давления, и не встречаются при концентрированном ударе и сдавлении головы, за исключением таких наблюдений, в которых сдавлению предшествует сильный удар по голове массивным тупым предметом.

Разрывные повреждения мягких мозговых оболочек и окружающие их субарахноидальные кровоизлияния располагаются в области переломов, сопровождающихся разрывами твердой мозговой оболочки. Разрывы мягких мозговых оболочек в большинстве случаев щелевидной формы и соответствуют ориентации длинника перелома.

Повреждения мягких мозговых оболочек разрывного типа в большинстве случаев сочетаются с глубокими повреждениями коры и белого вещества мозга и лишь в редких случаях, при небольших размерах площади повреждения на поверхности головного мозга, ограничиваются пределами коры. Субарахноидальные

кровоизлияния, сочетающиеся с разрывными повреждениями мягких мозговых оболочек, выявляются на ограниченной площади, прилегающей к участку повреждения оболочек и мозговой ткани. Они отличаются ограниченно-диффузным характером распространяются по бороздам и равномерно покрывают поверхность извилин (рис. 24). Интенсивность этих субарахноидальных кровоизлияний постепенно и равномерно снижается по мере удаления от краев поврежденной мозговой ткани.

Рисунок 24. Разрывное повреждение мягких мозговых оболочек, окруженное ограниченно-диффузными субарахноидальными кровоизлияниями (зона линейного переломаправой теменной кости с разрывом твердой мозговой оболочки).

Субарахноидальные кровоизлияния при сохранении целостности мягких мозговых оболочек.

При сохраненной целости мягких мозговых оболочек также наблюдаются пятнистые и ограниченно-диффузные субарахноидальные кровоизлияния.

Пятнистые субарахноидальные кровоизлияния имеют круглую и овальную форму, располагаются изолированно или небольшими группами на вершинах извилин. Размеры отдельных геморрагии от 2х1 до 3х5 мм.

Площадь участков, занимаемых пятнистыми субарахноидальными кровоизлияниями, составляет от 2х1 см до всей поверхности трех-четырех долей обоих больших полушарии и одной из долей мозжечка.

Распределение пятнистых субарахноидальных кровоизлияний в пределах занимаемой ими зоны всегда неравномерно, поскольку выделяется фокус наиболее концентрированного их расположения. При наиболее густом расположении пятнистые геморрагии сливаются между собой, образуя единое субарахноидальное кровоизлияние с неровными, но четкими краями, окруженное отдельными небольшими подпаутинными геморрагиями круглой и овальной формы. Неравномерное распределение пятнистых субарахноидальных кровоизлияний выявляет фокус наибольшего травматического воздействия, который соответствует наиболее концентрированному скоплению этих кровоизлияний. Определение такого фокуса в зоне противоудара, а также знание локализации места приложения силы позволяет установить направление действие травмирующей силы.

Рисунок 25. Пятнистые субарахноидальные кровоизлияния с различной локализацией.

А - лобные доли, б -височные доли, в -затылочные доли.

Локализация небольших по площади скоплений пятнистых субарахноидальных кровоизлияний весьма разнообразна. Она связана с местом приложения силы и зоной противоудара. На основании головного мозга такие небольшие скопления

пятнистых субарахноидальных кровоизлияний отмечаются в области прямых и глазничных извилин, в задней половине нижней височной и латеральной затылоч- но-височной извилин, на гиппо-кампиевой извилине. На выпуклой поверхности мозга такие геморрагии чаще всего наблюдаются на верхней и средней височных извилинах, реже—на верхней и средней лобных извилинах и затылочном полюсе, нижней теменной дольке, в нижних отделах предцентральной и позадицентральной извилин (рис. 25).

Локализация значительных по площади скоплений пятнистых субарахноидальных кровоизлияний более постоянна. На основании головного мозга они встречаются на поверхности обеих лобных долей, обеих лобных и одной височной, обеих лобных и височных, обеих лобных, височных долей и одного полушария мозжечка.

Следует подчеркнуть, что та же локализация наблюдается при эрозивных повреждениях мягких мозговых оболочек.

На выпуклой поверхности значительные по площади пятнистые субарахноидальные кровоизлияния встречаются, как правиле, в сочетании с эрозивными повреждениями мягких мозговых оболочек.

Среди ограниченно–диффузных субарахноидальных кровоизлияний при сохранении целости мозговой оболочки различают две разновидности; одни из них распространяются только (или преимущественно) по бороздам, другие, распространяясь по бороздам, покрывают и поверхности расположенных между этими бороздами извилин.

Кровоизлияния, распространяющиеся только по бороздам, имеют вид широких тёмно-красных полос шириной до 2—4 мм. Более узкие кровоизлияния макроскопически мало отличаются от картины полнокровия сосудов мягких мозговых оболочек. В таких случаях различие может быть доказано только гистологически. При осмотре головного мозга невооруженным глазом эта задача может быть решена лишь предположительно: полнокровие, как правило, охватывает всю веноз-