6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_Судебно_медицинские_аспекты_Попов_В_Л

жении производят второй раскол. Образовавшийся костный лоскут отламывают кзади и обнажают сонный канал с находящимся в нем участком внутренней сонной артерии. Применяя этот способ в практике судебно-медицинской экспертизы, его можно рассматривать как своеобразный эксперимент, позволяющий составить представление о действии края перелома, проходящего в непосредственной близости от сосуда. В нашей практике целость сонных артерий при применении данного способа не нарушалась. Однако механизм возникновения искусственных переломов не в полной мере соответствует механизму образования переломов основания черепа при истинной черепно-мозговой травме, поэтому сопоставление последствий искусственных и истинных переломов должно проводиться с осторожностью.

Рис. 53. Отпрепарирование артерии головного мозга.

а – интактные сосуды; б – отпрепарированная аневризма левой средней мозговой артерии; сохранившаяся целость после двукратной тяжелой травмы головы.

КОРРОЗИОННЫЙ МЕТОД

В 1962 г. В. П. Хоменок показал возможность применения метода получения коррозийных препаратов сердца и почек в судебно-медицинской практике. Позднее этот метод был применен для исследования сосудистого русла головного моз-

га [Попов В.Л., 1966, 1969].

Сущность коррозионного метода заключается во введении в сосудистое русло головного мозга полимерной массы, последующем разрушении мозговой ткани концентрированной хлористоводородной (соляной) кислотой и получении слепка сосудистой системы мозга. В качестве полимерной массы берут жидкую мелкодисперсную резину—латекс, которая полимеризуется в сосудистом русле и становится плотно эластичной через 30—40 мин. Процесс полимеризации может быть ускорен при воздействии на инъецируемую массу кислотой. Для инъецирования сосудистого русла предлагают различные, нередко сложные аппараты (например, баростат В. Г. Волошина). Между тем хорошие результаты можно получить, используя простейшее приспособление из шприца и соединенной с ним прозрачной перхлорвиниловой трубочки диаметром 0,5 см и длиной 12—15 см, в конец которой вставлен стеклянный тройник. К двум свободным концам тройника присоединены по одной прозрачной перхлорвиниловой трубочке такого же диаметра длиной 18—20 см. Трубочки заканчиваются стеклянными канюлями. Дополнительно надо иметь три зажима типа Пеана или Кохера и лигатуры. Используют стандартный шприц «Рекорд» на 20 мл с видоизмененной головкой поршня: металлическая головка заменяется шайбой того же диаметра из одного слоя толстой кожи, пропитанной вазелиновым маслом.

Введение массы в сосудистую систему головного мозга предпочтительно выполнять на трупе до вскрытия полости черепа, хотя вполне возможно качественное заполнение сосудов и на препарате головного мозга.

Введение латекса на трупе осуществляют, не применяя каких-либо дополнительных секционных разрезов. Из основного срединного разреза на шее препарируют и выделяют общие сонные артерии, а также внутренние сонные артерии на протяжении 2—3 см от их устья, под каждую из которых проводят по две лигатуры на расстоянии 1—1,5 см одна от другой.

Подготавливают инъецируемую массу и систему для заполнения. На две периферические перхлорвиниловые трубочки накладывают зажимы. Извлекают поршень и заливают в шприц жидкую резину. Вставляют поршень и, поочередно ослабляя зажимы, полностью заполняют систему. Прозрачные стенки трубочек, тройника и канюль позволяют легко контролировать тщательность заполнения системы, в которой не должно оставаться пузырьков воздуха. Заполнив систему, вновь прочно пережимают трубочки.

Рассекают внутренние сонные артерии у устья, вводят в них канюли, фиксируют проксимально расположенными лигатурами и, сняв с трубочек зажимы, вводят 60 мл полимерной массы. При вертикальном положении шприца масса легко проникает в сосуды под тяжестью поршня. Допустимо легкое давление на поршень. Сопротивление при введении латекса возникает, как правило, из-за некачественной подгонки кожаной шайбы поршня, недостаточного пропитывания ее вазелиновым маслом и плохой промывки шприца после предыдущих исследований. Закончив инъецирование, на трубочки вновь накладывают зажимы, внутренние сонные артерии перевязывают ди-стально расположенными лигатурами, рассекают фиксирующие канюли лигатуры и извлекают канюли. Шприц и другие детали инъецирующего приспособления сразу тщательно промывают водой. Для полимеризации латекса в сосудистом русле достаточно бывает 30—40 мин.

Вскрытие полости черепа проводят широким круговым распилом для того, чтобы избежать травмирования сосудов мягкой оболочки при извлечении головного мозга из полости черепа. Перед рассечением твердой оболочки необходимо подготовить несколько небольших тампонов, смоченных раствором соляной ки-

слоты. Если при извлечении головного мозга повреждаются мелкие поверхностные сосуды и из них начинает выделяться неуплотнившаяся полимерная масса, то истечение останавливают прикосновением тампона, смоченного кислотой. До пересечения интракраниальных участков внутренних сонных и позвоночных артерий их перевязывают или накладывают зажимы. Сосуды пересекают проксимальнее лигатур или зажимов.

Менее предпочтительно, но вполне возможно заполнение сосудов извлеченного из полости черепа препарата головного мозга. Используют те же приспособления и ту же методику. Вначале заполняют систему внутренних сонных артерий, предварительно пережав базилярную артерию. Затем внутренние сонные артерии перевязывают и заполняют сосуды через позвоночные или базилярную артерию. По окончании заполнения их также перевязывают. Для заполнения сосудистой системы препарата головного мозга достаточно 20 мл инъецируемого вещества.

Головной мозг с заполненной полимерной массой сосудистой системой погружают в широкую емкость с концентрированной дымящейся хлористоводородной (соляной) кислотой. Кислота должна полностью покрывать головной мозг.

Полное разрушение мозговой ткани происходит через 6—8 дней. По окончании разрушения кислоту осторожно сливают, извлекают сосудистый слепок, помещают его на плоское стекло и отмывают остатки разрушенной мозговой ткани слабой струёй воды, не допуская перекручивания отдельных фрагментов слепка.

После отмывания слепок укладывают на дно кюветы или иной подобной емкости и заливают на 1 см водой. С помощью затупленных препаровальных игл и пинцетов расправляют слепок, придавая нормальное анатомо-топографическое соотношение «сосудам» (рис. 54).

Изучение слепка сосудистого русла проводят невооруженным глазом и с помощью бинокулярного стереомикроскопа МБ-С-2.

При исследовании невооруженным глазом прежде всего обращают внимание на характер заполнения сосудов обоих больших полушарий и мозжечка, состояние магистральных отделов и отходящих от них крупных артериальных ветвей. Слепок интактной сосудистой системы представляет собой густое симметричное заполнение

Рис. 54. Коррозионный аппарат интактных сосудов головного мозга.

сосудов обоих больших полушарий и мозжечка, причем слепки передних, средних, задних мозговых и мозжечковых артерий, а также их крупные корковые ветви имеют одинаковый с обеих сторон диаметр, сосуды артериального круга большого мозга, включая и задние соединительные артерии, отображаются достаточно четко. При рассматривании слепка под бинокулярным микростереоскопом концевые участки сосудистого русла интактного мозга представлены густой сетью мельчайших сосудов диаметром 15—20 мм (рис. 55).

Рис. 55. Коррозионный препарат интактного сосудистого сплетения бокового желудочка головного мозга.

При черепно-мозговой травме в местах, соответствующих локализации очаговых ушибов коры, выявляются ограниченные по площади и периферически расположенные дефекты заполнения сосудистой системы (рис. 56, а). Размеры дефектов находятся в зависимости от протяженности зоны ушиба. Периферические участки сосудистого русла в зоне ушиба представлены короткой густой сетью, среди которой отмечаются в значительном количестве мелкие (до 20—40 мкм) и более крупные (до 60—80 мкм) «оборванные» стволы.

При переломах черепа с повреждением твердой оболочки и ткани мозга на фоне сохранения хорошо разветвленного и мелко дифференцированного сосудистого русла наблюдают обрывы ветвления магистральных сосудов, одной или нескольких близко расположенных крупных ветвей с «бессосудистыми» участками в бассейне неповрежденных сосудов.

Рис 56. Коррозионные препараты.

а – сосуды в зоне очагового ушиба мозговой ткани; б – атерросклеротически измененные сосуды головного мозга.

При односторонних массивных субдуральных гематомах, сопровождающихся значительным отеком непораженного полушария, отмечают равномерное заполнение сосудов пораженного полушария до артерий калибра 60—80 мкм с незначительными «бессосудистыми» участками в зоне ворсинок паутинной оболочки мозга и крайне обедненное заполнение сосудов непораженного полушария, где инъецированное вещество проникает лишь в сосуды III—IV порядка, а мелкая сосудистая сеть отображается только вблизи устьев средней мозговой, височных, лобных и теменных артерий.

Немалый интерес представляют коррозионные препараты при сосудистой патологии головного мозга. Легко диагностируются различного рода выпячивания и расширения сосудов, которые можно расценивать как слепки аневризм. В одном из наблюдений, наряду с крупной (диаметром 6 мм) «аневризмой» передней соединительной артерии, среди густой мелкой «сосудистой» сети на слепках сосудов калибром 0,1—0,2 мм отмечались единичные расширения сосудов до 0,4—0,5 мм. Встретились в этом же случае мелкие «сосуды», которые на коротких участках были окутаны муфтообразно густой сетью переплетающихся между собой мельчайших «сосудов». Одним из возможных объяснений этой находки может быть артериовенозная аневризма. По-видимому, единственное наблюдение не может быть основанием для обобщающих выводов, но оно подтверждает существующее мнение о врожденных аневризмах как системном заболевании, связанном с дефектами развития сосудистой системы в целом.

При тяжелом атеросклеротическом поражении сосудистая сеть головного мозга резко обеднена: мелкие и мельчайшие «сосуды» отсутствуют. Слепки сосудов среднего калибра извилистые, местами спиралевидные, бугристые, со скудными деформированными, усиленно петлистыми ответвлениями и дополнительными «шунтирующими» стволами (рис. 56, б).

Для фотографирования слепок помещают в воду и фотографируют на черном фоне, применяя обзорную, узловую и детальную съемку.

В настоящее время коррозионный метод может оказаться наиболее полезным при проведении научно-исследовательских работ, имеющих целью составить общее представление о состоянии сосудистой системы головного мозга в целом при различных вариантах травмы и патологии, а также их сочетаниях.

АНГИОГРАФИЯ

Рентгеноангиография головного мозга при проведении судебномедицинской экспертизы трупа применяется для отыскания источника внутричерепного кровотечения, выявления локализации и характера сосудистой патологии и последствий травматического воздействия.

Метод посмертной рентгеноангиографии при проведении научных и практических судебно-медицинских исследований использовали И. Е. Панов (1965), Л.

С. Литвак (1966), В. А. Сундуков (1969—1977), Н. И. Дудин (1977), В.Л. Попов (1969,1980) и др.

Метод заключается в заполнении сосудистого русла головного мозга ренгеноконтрастным веществом с последующей рентгенографией.

В качестве контрастной массы используют самые разнообразные вещества, имеющие относительную молекулярную массу от 81,38 (окись цинка или цинковые белила) до 685,63 (закись-окись свинца или свинцовый сурик). Одни из них хорошо растворимы в воде (свинца нитрат, бария карбонат), другие растворяются

вней плохо или вовсе нерастворимы (основной свинца карбонат или свинцовые белила, свинцовый сурик, свинца хлорид и др.). Некоторые хорошо растворяются

вспиртах (бария карбонат, бария бромид и др.), другие—в кислотах (свинцовые белила) или органических растворителях (кальция сульфат). Контрастное вещество может быть введено в виде раствора или взвеси. Выбор контрастного вещества зависит от целей исследования. Н. И. Дудин (1977) рекомендует для тотального заполнения сосудистого русла дробное введение инъецируемого раствора с последовательно возрастающей концентрацией контрастного вещества: 1-я порция—5 мл свинца хлорида в 80 мл дистиллированной воды и 20 мл 5% раствора желатина, соотношение контраста и среды 1:20; 2-я порция— 15 мл свинца хлорида в 75 мл дистиллированной воды и 25 мл 5% раствора желатина, соотношение примерно 1:7; 3-я порция—50 мл свинца хлорида в 100 мл дистиллированной воды и

100 мл 5% раствора желатина, соотношение 1 : 4; 4-я порция — 50 мл свинца хлорида в 40 мл дистиллированной воды и 60 мл 10% раствора желатина, соотноше-

ние 1:2.

Неплохие результаты получают при введении смеси равных частей жидкой мелкодисперсной резины «Наирит Л-7» и желтой свинцовой гуаши [Попов В.Л., 1969].

Предложены и другие прописи инъецируемых контрастных веществ [Смольянников А. В., Наддачина Т. А., 1963; Арутюнов В. Д., 1964, и др.].

Для инъекции контрастного вещества в сосуды мозга, как уже было показано в предыдущем подразделе, предложены разнообразные аппараты от уже упоминавшегося сложного баростата В. Г. Волошина до простого приспособления, включающего шприц с манометром от аппарата для измерения давления крови, тройник с прозрачными гибкими полихлорвиниловыми трубочками, снабженными прозрачными канюлями.

Введение контрастной смеси осуществляют в двух основных вариантах. При заполнении сосудистого русла только через сонные артерии выполняют те же манипуляции, что и при инъекции для получения коррозионных препаратов. При заполнении сосудистого русла через сонные и позвоночные артерии после обычного срединного секционного разреза вычленяют грудину, удаляют ключицы, выделяют общие сонные и подключичные артерии; рассекая сосуды, вводят в них канюли и осуществляют введение контрастного вещества в мозговые сосуды через систему сонных и позвоночных артерий.

Рентгеновскую съемку выполняют на любых аппаратах палатного типа (например, РУМ-7, РУМ-735 и т. п.). Она может быть осуществлена с помощью переносной портативной техники.