6 курс / Судебная медицина / Руководство_по_судебной_медицине_В_В_Томилин,_Г_А
.pdfГлава 8
Механическое задушение (асфиксия), морфологические проявления и наблюдаемые функциональные нарушения
Кислородное голодание органов и тканей — кислородная недостаточность вплоть до пол- ного прекращения поступления кислорода в организм определяется термином «гипоксия». По темпу развития гипоксию подразделяют на острую, развивающуюся и приводящую к смерти в те- чение секунд или нескольких минут, подострую (несколько часов), хроническую, длящуюся в те- чение месяцев или даже лет. В судебно-медицинской практике наиболее часто встречается острая форма гипоксии, возникающая вследствие механических препятствий; она называется механиче- ской асфиксией. Исходя из характера механических факторов, создающих препятствия для дыха- ния, и особенностей их воздействия, различают разные виды механической асфиксии.
Асфиксия от сдавления:
•странгуляция — асфиксия, вызванная сдавлением шеи (повешение, удавление петлей, удавление руками);
•компрессионная асфиксия (от сдавления груди и живота). Асфиксия от закрытия дыха-
тельных отверстий и путей:
•обтурационная (от закрытия отверстий рта и носа, закрытия дыхательных путей инород- ными телами; от закрытия дыхательных путей жидкостью при утоплении);
•аспирационная — от закрытия дыхательных путей пищевыми и рвотными массами, кро- вью.
Как правило, механическая асфиксия протекает остро. Время ее течения от начала до смер- ти равно 6—8 мин (время, за которое погибает кора головного мозга). Процесс асфиксии начина- ется с рефлекторной задержки дыхания (до 20—30 с). Если механические препятствия для дыха- ния не устраняются, то наступает фаза инспираторной одышки. Она характеризуется удлинением и усилением вдоха вследствие раздражения дыхательного центра накапливающейся в крови угле- кислотой. В этой фазе повышается артериальное давление, учащается сердцебиение и усиливается деятельность сердца. Могут наблюдаться беспорядочные движения конечностей. Про- должительность этой фазы 40—60 с, затем ее сменяет фаза экспираторной одышки. Избыточное
содержание углекислоты вызывает сильное возбуждение дыхательного и сосудодыхательного центров. В этой фазе выдох преобладает над вдохом. Наблюдаются кратковременные судорожные движения отдельных групп мышц. Могут быть непроизвольное выделение кала, мочи, спермы. Видимые слизистые оболочки становятся синюшными, чувствительность и рефлексы отсутству- ют; через 40—60 с после начала асфиксии теряется сознание.
Вслед за этим наступает фаза относительного покоя (или кратковременной остановки ды- хания, около 1 мин), обусловленная перераздражением блуждающих нервов и понижением возбу- димости дыхательного центра из-за чрезмерного накопления в крови углекислоты. Артериальное давление снижается. Кратковременная остановка дыхания сменяется последней фазой — фазой терминальных дыханий. Эта фаза проявляется в виде отдельных, нерегулярных дыхательных дви- жений в течение 1—5 мин. Наблюдаются стойкое угасание всех рефлексов, расширение зрачков, расслабление мышц, резкое падение артериального давления. Развиваются сильные судороги. По- сле этого наступает остановка дыхания вследствие паралича дыхательного центра. При этом не- обходимо отметить, что нерегулярные сердечные сокращения могут наблюдаться еще некоторое время (3—10 мин).
Несмотря на кратковременность периода прижизненного течения асфиксии, в организме происходят острые патофизиологические процессы, которые находят отражение в клинике и пато- логоанатомических проявлениях, обнаруживаемых при исследовании трупа. Основными морфоло-
гическими признаками механической асфиксии являются:
•обильные, разлитые, интенсивно окрашенные трупные пятна, появляющиеся через 30—60 мин после смерти. Они синюшно-багровые или багрово-фиолетовые. Это объясняется тем, что при асфиксии кровь остается жидкой, цвет ее меняется уже при жизни, поскольку кровь теряет кислород и, насыщаясь углекислотой, становится темной;
•цианоз кожных покровов лица и шеи, развивающийся при судорогах во время одышки. Этот
признак встречается почти постоянно, но может быстро исчезать вследствие стекания жид- кой крови в нижележащие части тела;
•мелкоточечные кровоизлияния в соединительные оболочки глаз, хорошо выявляемые на пе- реходных складках конъюнктивы (субконъюнктивальные экхимозы). Они возникают в фазе одышки при резком повышении артериального и венозного давления. Этот признак принято считать наиболее ценным;
•непроизвольные дефекация, мочеиспускание, выделение спермы, выталкивание слизистой пробки из шейки матки. Это непостоянные признаки;
•темная жидкая кровь в сердце и крупных венозных сосудах;
•переполнение кровью правой половины сердца по сравнению с левой, связанное с затрудне-
нием оттока крови из малого круга кровообращения и первичной остановкой дыхания при продолжающейся работе сердца;
•венозное полнокровие внутренних органов;
•субплевральные и субэпикардиальные кровоизлияния (пятна Тардье) — четко отграничен- ные, мелкие, имеют диаметр до 2—3 мм и насыщенный темно-красный цвет. Кровоизлияния множественные, располагаются под плеврой (чаще междолевой и диафрагмальной) и под наружной оболочкой сердца (чаще на задней ее поверхности). В их происхождении играют роль: а) повышенная проницаемость стенок капилляров при остром кислородном голодании; б) резкие перепады кровяного давления в капиллярной сети в фазе одышки; в) присасы-
вающее действие грудной стенки во время инспираторной одышки.
При гистологическом исследовании почти во всех случаях обнаруживаются экстравазаты в головном мозге и в области дна IV желудочка.
Решающее значение в диагностике асфиксии и конкретных ее видов принадлежит специфи- ческим признакам частных видов механической асфиксии.
Отдельные виды механического задушения встречаются не одинаково часто, и почти каждый из них может быть следствием как самоубийства, так и убийства или несчастного случая. В то же время наружные повреждения могут оказаться минимальными и даже вообще отсутствовать.
Глава 9
Механическая асфиксия от сдавления (повешение, удавление петлей, удавление руками), компрессионная асфиксия
Механическая асфиксия возникает в результате сдавления органов шеи различными пред- метами — петлями, руками, между твердыми предметами и даже в тех случаях, когда передняя часть шеи оказывается плотно прижатой к твердым предметам под тяжестью головы. При ком- прессии механическому сдавлению подвергается область грудной клетки и живота.
Повешение. Повешение — наиболее часто встречающийся вид механической асфиксии.
При повешении происходит сдавление органов шеи различными петлями под действием тяжести тела человека. Расположение петли на шее типично, когда петля находится спереди, в области щи- товидного хряща или над ним, поднимается по боковым поверхностям шеи и заканчивается в об- ласти затылочного бугра. Петля имеет восходящее направление спереди назад, она оказывается незамкнутой в области затылочного бугра, так как узел не имеет плотного соприкосновения с ко- жей шеи. Атипичное расположение петли характеризуется также косовосходящим направлением и расположением узлов спереди или с боков шеи (рис. 8).
Повешение, как правило, характеризуется свободновисящим положением тела, когда ноги не имеют под собой опоры, иногда оно происходит в положении сидя, полулежа и лежа, посколь- ку даже массы головы достаточно для затягивания петли и сдавления органов шеи. При повеше- нии в положении полулежа, а тем более лежа, петля имеет горизонтальное или даже косонисхо- дящее направление.
Петли, которыми сдавливается шея, бывают различными по своему виду и характеру: за- крытые скользящие, когда петля затягивается через узел под тяжестью тела; закрытые неподвиж- ные, когда узел завязан так, что исключается скольжение свободного конца материала, из которо- го изготовлена петля; открытые петли, когда узел вообще отсутствует. Петли могут быть одинар-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ные, двойные и множественные. Материал, используемый для приготовления петли, бывает мяг- ким (галстук, полотенце, шарфы, жгуты из мягкой ткани), полужестким (ремни, веревки) и жест- ким (проволока, цепь).
Внимание эксперта должно быть обращено на способ завязывания узлов петель, поскольку существуют узлы специального назначения (например, морские, ткацкие и т.д.). Способ завязыва- ния в ряде случаев может указать на профессию. В связи с этим при осмотре места происшествия категорически запрещается нарушать первоначальный вид узла и тем более развязывать узел. Пет- лю необходимо разрезать с противоположной от узла стороны, затем для восстановления общего вида петли сшить ее нитками и направить на дальнейшее криминалистическое исследование (рис. 9).
При исследовании трупов, когда причиной смерти явилась механическая асфиксия от по- вешения, важнейшее значение имеет изучение особенностей странгуляционной борозды. Стран- гуляционная борозда — это след от петли, которая сдавливает кожу шеи. Выраженность борозды зависит от материала, из которого изготовлена петля, и степени повреждения эпидермиса. Стран- гуляционная борозда от мягкой петли обычно выражена слабо, имеет нечеткие контуры и желто- вато-серый оттенок и мало отличается от обычного цвета кожных покровов. Борозда от полуже- сткой петли более глубокая, границы ее очерчены, жесткая петля формирует всегда глубокую борозду. При воздействии таких петель значительно нарушается целостность эпидермиса, и в про- цессе посмертного высыхания борозда становится плотной, желтоватого или красновато-бурого цвета. Структурные особенности материала петли в виде отпечатков на борозде имеют определен- ное значение при идентификации петель (рис. 10). В зависимости от количества витков петли странгуляционная борозда может быть одиночной и множественной, она имеет наибольшую глу- бину на участке кожи шеи, противоположном узлу. В хорошо выраженной странгуляционной бо- розде различают дно и краевые валики, при двойных и множественных петлях образуются допол- нительные валики.
При исследовании странгуляционной борозды нужно выявлять и тщательно описывать все ее особенности: расположение, направление, замкнутость, ширину, глубину, плотность, цвет, рельеф и др. Всегда необходимо решать вопрос о прижизненном или посмертном происхождении странгуляционной борозды. Это исследование имеет значение для исключения посмертного нало- жения петли на шею при преступном инсценировании самоповешения.
Для макроскопического определения прижизненного происхождения странгуляционной борозды вырезают кусочек из ее области с участком неповрежденной кожи. Этот кусочек зажи- мают между двумя предметными стеклами и рассматривают в проходящем свете. В прижизненной странгуляционной борозде бывают хорошо видны мелкие кровоизлияния по ее ходу, особенно в валиках. При микроскопическом исследовании участков кожи из области прижизненной борозды эпидермальный слой резко уплощен, сосочковые выступы отсутствуют, роговой слой разрушен или полностью отсутствует. Волокнистые слои собственно кожи близко прилежат друг к другу, эластические волокна в виде обрывков. Сосуды дна борозды сдавлены. В нижнем и верхнем вали- ках наблюдаются расширение и полнокровие кровеносных сосудов. В мышечных волокнах об- ласти борозды (особенно при полужестких и жестких петлях) отмечается уплощение, видны мел- кие кровоизлияния, поперечная исчерченность выражена неравномерно. Со стороны осевых ци- линдров нервных волокон обнаруживают набухание, вакуолизацию, фрагментацию и глыбчатый распад.
При посмертном происхождении странгуляционной борозды все описанные выше макро- и микроскопические признаки (за исключением уплощения слоев кожи), а также реактивные из- менения отсутствуют. Для установления прижизненного или посмертного происхождения бороз- ды предложены также биохимические и спектрографические методы, пока еще не получившие широкого распространения.
В механизме наступления смерти при повешении имеет значение не только возникновение препятствия для нормального прохождения воздуха в легкие, что ведет к состоянию общей острой гипоксии, но и сдавление сосудисто-нервного пучка области шеи (сонные артерии, яремные вены, блуждающий и верхнегортанный нервы). Сдавление крупных кровеносных сосудов шеи вызывает резкое нарушение гемодинамики головного мозга, приводящее к развитию острой гипоксии мозга. Сдавление блуждающего и верхнегортанного нервов обусловливает их чрезмерное раздражение, что ведет к нарушению сердечной деятельности, а иногда к внезапной остановке сердца.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Для смерти от повешения при наружном исследовании трупа характерны косовосходящая странгуляционная борозда, резкий цианоз кожи лица, выступающий язык, зажатый между зубами. При осмотре языка на верхней и нижней его поверхностях хорошо заметны вдавления от зубов, при разрезах языка иногда можно обнаружить участки кровоизлияний. На соединительных обо- лочках глаз определяются экхимозы, наблюдаются следы непроизвольного выделения кала, мочи
испермы. Типично расположение трупных пятен на предплечьях, нижних отделах туловища, го- ленях и стопах, если труп длительно находился в петле в висячем положении.
На коже трупа, кроме странгуляционной борозды, могут быть различные повреждения, возникающие от ударов тела о тупые предметы в период судорожных движений в стадии экспира- торной одышки. Эти виды травматизации необходимо дифференцировать от повреждений, кото- рые могли быть получены незадолго до смерти в результате, например, борьбы и самообороны или от случайных причин, не связанных с повешением.
При внутреннем исследовании трупа можно обнаружить переломы рожков щитовидного хряща. При осмотре внутренней оболочки (интимы) сонных артерий на месте до извлечения орга- нов шеи могут наблюдаться ее поперечные разрывы, особенно на участках, расположенных ниже странгуляционной борозды (признак Амюсса). Для выявления разрывов вскрытую сонную арте- рию следует несколько растянуть. Наблюдаются кровоизлияния в толщу грудино-ключично- сосцевидных мышц, особенно в местах их прикрепления к грудине. Разрывы интимы сонных ар- терий и кровоизлияния в грудино-ключично-сосцевидные мышцы чаще отмечаются у тучных лю- дей, когда затягивание петли происходит быстро. Выявляются полнокровие внутренних органов, темно-красная жидкая кровь, переполнение ею правого сердца, пятна Тардье (кровоизлияния) под висцеральной плеврой и эпикардом.
Смерть при повешении может наступить в любой стадии развития механической асфик- сии. Если превалировало сдавление сосудисто-нервного пучка, как это бывает у лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, то смерть наступает от остановки сердца вследствие раз- дражения блуждающего и верхнегортанного нервов. В этих случаях признаки, характеризующие смерть от механической асфиксии, могут быть выражены слабо и не полностью.
Повешение не всегда заканчивается смертью. Это бывает при обрыве петли, освобождении шеи от петли через несколько минут после ее наложения, при своевременно принятых мерах реанимации
ит.д. Восстановление деятельности центральной нервной и сердечно-сосудистой систем всецело зависит от продолжительности странгуляции. Постасфиксические состояния всегда выражаются во временных нарушениях физиологических функций организма, которые в основном сводятся к следующему: бессознательное состояние различной продолжительности, рвота, гипотония (осо- бенно в 1-е сутки после оживления), тахикардия, судороги, амнезия, различные неврологические расстройства, проявления маниакального или депрессивного синдрома, в более поздние сроки - бронхиты, пневмонии. Иногда отмечается конфабуляция, т.е. восполнение «пробелов» памяти ложными воспоминаниями, что может иметь определенное значение для следствия. В ряде случа- ев наблюдаются воспалительные процессы в глотке, гортани, механические повреждения языка вследствие непроизвольного прикуса. Странгуляционная борозда при значительном повреждении эпидермиса у оживленных сохраняется и бывает хорошо выраженной до 2 нед.
При осмотре места происшествия подробно изучают положение трупа (висящее свобод-
но, полувисящее, полусидячее, сидячее, лежачее и т.п.), оценивают соприкосновение тела с рядом расположенными предметами, место и способ закрепления петли, материал, из которого она изго- товлена, вид петли — закрытая или открытая, одиночная, двойная или множественная, располо- жение ее на шее — типичное или атипичное, характер петли. Обращают внимание на способ вязки узла. Описывают состояние одежды (беспорядок, повреждения, следы, похожие на кровь, сперму). Отмечают расположение и направление на шее странгуляционной борозды, ее замкнутость, шири- ну, глубину, цвет, плотность, рельеф и др. Исследуют трупные пятна, определяют преимущест- венное их расположение. При длительном пребывании трупа в петле при повешении наиболее ха- рактерна локализация трупных пятен в области предплечий и на нижних конечностях. Необходи- мо иметь в виду, что, кроме странгуляционной борозды, при повешении могут быть повреждения на коже лица, шеи и других частях тела (ссадины, кровоподтеки и др.). Их также описывают. Эти повреждения обязывают эксперта к установлению или исключению причинной связи их с наступ- лением смерти от повешения. Вместе с трупом в морг необходимо направлять обнаруженную при осмотре петлю.
Удавление петлей. При удавлении петлей ее затягивают рукой или при помощи какого- либо механизма. Для изготовления петли, как и при повешении, используется различный материал
(мягкий, полужесткий и жесткий), от чего зависит характер странгуляционной борозды. Развитие патофизиологического процесса в основном протекает по тому же принципу, что и при повеше- нии, морфологическая картина внутренних органов при удавлении петлей не имеет каких-либо специфических особенностей.
Для удавления петлей в отличие от повешения наиболее характерна равномерно глубокая, горизонтально расположенная странгуляционная борозда. Она может быть и прерывистой, если петля была открытого типа или под ней оказались какие-либо предметы (например, части одеж- ды). Борозда чаще всего располагается на уровне щитовидного хряща или ниже его. Отмечаются резко выраженный цианоз кожи лица, разлитые синюшно-багровые трупные пятна, непроизволь- ное выделение кала, мочи и спермы.
При внутреннем исследовании могут быть обнаружены переломы подъязычной кости, щи- товидного хряща и кровоизлияния в мягкие ткани соответственно переломам.
Удавление петлей наиболее часто является следствием сдавления шеи петлей посторонней рукой. На лице, в области шеи и на других частях тела возможны различные повреждения, воз- никшие в процессе борьбы и самообороны. Повреждений может и не быть, если петля накинута внезапно или человек находился в бессознательном состоянии либо в состоянии сильного алко- гольного опьянения. Удавление петлей может быть результатом несчастного случая, когда, на- пример, в движущиеся части машин попадают концы шарфов, косынок, галстуков и др. Не исклю- чены и случаи самоубийства при накладывании петли и ее затягивании с помощью закрутки.
Если при удавлении петлей пострадавший остается живым, у него наблюдаются те же по- стасфиксические явления, что и при повешении. Если установлено, что насильственные действия были произведены посторонней рукой, то определяют степень тяжести вреда здоровью. Сдавление органов шеи, сопровождающееся выраженным комплексом угрожающих жизни явлений (рас- стройство мозгового кровообращения, потеря сознания, амнезия и др.), обычно квалифицируют как тяжкий вред здоровью (опасный для жизни).
При осмотре места происшествия особенно внимательно изучают обстановку, отмечают возможный беспорядок в окружающих предметах, положение и позу трупа, особенности петли, ее характер, расположение, направление, замкнутость, особенности вязки узла и др. Определяют со- стояние одежды, повреждения, загрязнения, пятна различного происхождения, все повреждения на теле трупа, особенно указывающие на борьбу и самооборону. Тщательно описывают странгу- ляционную борозду, типичные для удавления петлей особенности.
Удавление руками. Сдавление шеи может быть произведено одной рукой, как правило, спереди, или двумя руками, чаще при наложении сзади.
Основным, решающим фактором в наступлении смерти при удавлении руками является сдавление сонных артерий, верхнегортанного и блуждающего нервов. При сдавлении органов шеи руками развиваются общеасфиксические признаки, обнаруживаемые при наружном и внутреннем исследовании трупа.
Специфическими признаками, указывающими на удавление руками, являются множест- венные повреждения в виде полулунных и продольных ссадин и кровоподтеков на коже передне- боковых поверхностей шеи. При сдавлении шеи правой рукой основные повреждения (иногда в виде отпечатков от 4 пальцев) располагаются на левой боковой поверхности. Если удавление про- изводилось левой рукой, то основные повреждения будут располагаться на правой половине шеи. При сдавлении шеи двумя руками повреждения могут локализоваться на всех поверхностях шеи.
При удавлении руками новорожденного ссадины могут располагаться на задней поверхно- сти шеи, поскольку пальцы, охватывая шею спереди, ногтевыми фалангами смыкаются сзади. При наличии повреждений на шее новорожденного их необходимо дифференцировать от повреждений, нанесенных роженицами при самопомощи во время родов; такие повреждения обычно располага- ются в верхней части шеи в поперечном или косопоперечном направлении.
При внутреннем исследовании в мягких тканях шеи наблюдаются обширные кровоизлия- ния; они могут быть в толще корня языка. Для их обнаружения необходимо производить соответ- ствующие разрезы. Типичны переломы подъязычной кости, щитовидного хряща и хрящей горта- ни.
Сдавление органов шеи, если за этим последовала смерть, как показывает следственная практика, производится посторонней рукой, при этом на теле пострадавшего могут быть обнару- жены различные повреждения. Более типичными являются повреждения в затылочной области, возникающие во время прижатия затылка к твердым предметам. Отмечаются повреждения в виде
кровоподтеков и даже переломов ребер при сдавлении грудной клетки коленом нападающего во
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
время прижатия тела пострадавшего к земле, полу и т.д. Поскольку удавление производится по- сторонней рукой, при осмотре места происшествия особое значение приобретает обнаружение беспорядка в окружающих предметах и в одежде на трупе. Доказательное экспертное значение имеет наличие следов воздействия пальцев на коже шеи (ссадины полулунной формы, кровопод- теки). Однако отсутствие этих следов при наружном осмотре трупа на месте происшествия не исключает смерти от удавления руками. В условиях борьбы и самообороны при удавлении руками повреждения могут быть обнаружены экспертом на различных частях тела.
Компрессионная асфиксия. Компрессионная асфиксия развивается при сдавлении груди
иживота из-за невозможности производить нормальные дыхательные движения. Сдавление груди
иживота может возникнуть в карьерах, где добывают песок, гравий, при оползнях грунта, сдавле- нии тела твердыми предметами во время транспортных происшествий, стихийных бедствий и ка- тастроф, при сдавлении тел в толпе.
Механизм наступления смерти при сдавлении груди и живота имеет некоторые особенно- сти. При компрессии живота резко уменьшается подвижность диафрагмы, она оказывается поджа- той к легким и сердцу, что в значительной степени препятствует участию диафрагмы в дыхатель- ных движениях. Такое положение диафрагмы не только вызывает затруднение дыхания, но и из- меняет нормальный ритм сердечной деятельности, что сопровождается нарушением гемодинами- ки в сердечных сосудах и развитием гипоксии миокарда. При сдавлении грудной клетки наруша- ется гемодинамика в головном мозге. Одновременное сдавление груди и живота приводит к разви- тию ряда патологических явлений, способствующих нарастанию гипоксии, которая в конечном итоге обусловливает асфиксию как непосредственную причину смерти.
Общие морфологические изменения во внутренних органах при асфиксии от сдавления груди и живота такие же, как и при других видах механической асфиксии. Диагностика ее, как правило, не вызывает затруднений. При этом большое значение имеет осведомленность эксперта в обстоятельствах происшествия.
При наружном осмотре трупа на одежде и коже могут быть обнаружены песок, гравий и др., при сдавлении тяжелыми предметами на коже трупа бывают различимы отпечатки одежды и предметов, вызвавших сдавление. Обращает на себя внимание выраженный цианоз кожи лица, шеи и верхней половины грудной клетки с множественными синюшно-багровыми точечными кровоизлияниями — «экхимотическая маска». Ее образованию способствует резкое повышение давления в яремных и безымянных венах. Иногда наблюдаются кровотечения из носа и ушей. На коже трупа можно видеть множественные или единичные осаднения, которые возникают при сдавлении тела.
При внутреннем исследовании трупа отмечается резкое полнокровие внутренних органов. Часто можно видеть специфическое для сдавления груди и живота явление, известное под назва- нием «карминовый отек легких». При сдавлении тела воздух в значительном количестве все же проникает в дыхательные пути вследствие слабых дыхательных движений, и кровь в легких ока- зывается (по сравнению с другими внутренними органами) насыщенной кислородом, что и обу- словливает их красноватый цвет. Этот эффект и назван карминовым отеком. Под висцеральной плеврой легких, под эпикардом сердца обнаруживают обильные точечные и крупные ярко- красные кровоизлияния. Кровоизлияния такого же характера, но с более темным оттенком наблю-
даются и на поверхности диафрагмы, брюшины и в других серозных оболочках.
Глава 10
Задушение (асфиксия) от закрытия дыхательных отверстий и дыхательных путей какими-либо предметами или инородными телами (обтурационная асфиксия)
Обтурационная асфиксия возникает в результате закрытия дыхательных отверстий рта и носа, полости рта, просвета дыхательных путей инородными твердыми и мягкими предметами, сыпучими и полужидкими веществами, а также жидкостями. Закрытие воздухоносных путей при-
водит к гипоксии, быстрому наступлению смерти от асфиксии.
Закрытие дыхательных отверстий. При закрытии отверстий рта и носа механизм насту-
пления смерти типичен для асфиксии. Могут наблюдаться множественные повреждения вокруг рта и носа в виде полулунных и другой формы ссадин от ногтей пальцев рук, а также округлые кровоподтеки. На слизистой оболочке губ возможны повреждения в виде ранок и кровоизлияний в результате прижатия губ к зубам. Множественные осаднения неправильной округлой формы во- круг рта и носа могут образоваться не только от давления пальцами рук, но и при закрытии дыха- тельных отверстий плотно прижатыми мягкими предметами. Эти осаднения более отчетливо вы- ражены спустя некоторое время, чему способствует трупное высыхание.
У взрослых при наружном исследовании трупа можно обнаружить различные поврежде- ния на теле, являющиеся следствием борьбы и самообороны. Повреждения на теле и вокруг дыха- тельных отверстий могут отсутствовать у новорожденных и у лиц, которые находились в бессоз- нательном состоянии или не имели возможности сопротивляться. Это наблюдается при опреде- ленных обстоятельствах, например когда человек в состоянии выраженного алкогольного опьяне- ния принимает положение, при котором рот и нос оказываются закрытыми подушкой, частями одежды и др., у новорожденных, когда отверстия рта и носа оказываются закрытыми молочной железой матери, ее бельем или постельными принадлежностями (этот вид смерти в быту получил название «присыпание»). Описаны случаи смерти после приступа эпилепсии, когда рот и нос были закрыты мягкими предметами. Иногда в полостях носа и рта, глотки и входа в гортань можно об- наружить частичку материала, которым были закрыты отверстия рта и носа (волокно, пушинка и т.п.). Эти частицы извлекают и передают следователю как вещественные доказательства для по- следующей идентификации с предметом, которым предположительно закрывались дыхательные отверстия.
Отсутствие типичных повреждений на коже лица и слизистой оболочке затрудняет уста- новление истинной причины смерти и ее вида. Общеасфиксические же признаки, обнаруженные при исследовании трупа, служат лишь косвенными доказательствами быстрого наступления смер- ти.
Закрытие дыхательных путей инородными предметами. Закрытие дыхательных путей как причина смерти — относительно частый вид механической асфиксии. Встречается «заполне- ние» так называемым кляпом (мягкими предметами — тканью, бумагой, ватой) ротовой полости и носоглотки с закрытием входа в гортань. В просвет дыхательных путей попадают и различные твердые предметы (куски пищи, зубные протезы, пуговицы, горошины, части детских игрушек и др.). Они, как правило, закупоривают просвет голосовой щели и препятствуют свободному прохо- ждению воздуха. Закрытие дыхательных путей может возникнуть вследствие попадания в них большого количества сыпучих тел (песок, масса зерен).
Механизмы развития асфиксии при закрытии дыхательных путей различными предметами и жидкостями по существу одинаковы, но в зависимости от характера воздействия инородных предметов на отдельные участки дыхательных путей, а также от глубины их проникновения при- соединяются факторы, непосредственно влияющие на механизм наступления смерти.
При введении мягких предметов в полость рта и закрытии входа в гортань развивается па- тофизиологическая картина, соответствующая таковой при обычном течении асфиксии с выра- женными асфиксическими признаками. При попадании в дыхательные пути твердых тел также развиваются признаки, характерные для острой гипоксии. Крупные инородные предметы обычно не проникают дальше голосовой щели гортани, но вызывают резкое раздражение ветвей верхне- гортанного нерва и как следствие рефлекторный спазм голосовой щели, что и приводит к смер- тельному исходу.
Особенно важную роль в механизме смерти играет рефлекторное воздействие при попада- нии инородных тел в дыхательные пути детей. В дыхательные пути могут попасть мелкие предме- ты (пуговицы, шарики, горошины), закупоривающие бронхи соответствующего диаметра, что вы- зывает образование эмфиземы отдельных долей легких. Иногда инородные предметы, располага- ясь свободно в трахее и крупных бронхах, в стадии одышки могут перемещаться. Движения ино- родных предметов вызывают раздражение окончаний нижнегортанного нерва и нервов трахеи, а также нервов, иннервирующих бронхи, что приводит к возникновению резкого спазма голосовой щели с последующим развитием острой гипоксии. У пожилых людей раздражение верхнегортан- ного нерва инородными предметами может привести к быстрой остановке сердца в начале разви- тия асфиксии.
Сыпучие тела при исследовании трупа обнаруживают на одежде, лице, ими бывают запол-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нены носовые ходы и полость рта. Вследствие непроизвольных дыхательных движений песок и зерна часто проникают в пищевод и желудок. В дыхательных путях находят большое количество сыпучих тел, которые при активной аспирации закупоривают мелкие и мельчайшие бронхи. От- дельные мелкие частицы (песок и др.) обнаруживают даже в альвеолах, что подтверждается мик- роскопическим исследованием легочной ткани. Легкие эмфизематозно вздутые, на ощупь и на разрезах определяется хорошо выраженная крепитация.
Асфиксия может развиться при попадании рвотных масс в просвет дыхательных путей. При большом количестве рвотных масс прекращается доступ воздуха в легкие, причем мелкие и мельчайшие бронхи оказываются закупоренными кусочками пищи. При относительно небольшом
количестве рвотных масс одним из ведущих факторов в механизме наступления смерти является рефлекторный спазм голосовой щели вследствие раздражения окончаний нервов трахеи и брон- хов. Спазм голосовой щели приводит к повышению внутрилегочного давления, что способствует глубокому проникновению пищевых масс в мелкие и мельчайшие бронхи. Такой вид механиче- ской асфиксии возникает при некоторых заболеваниях, сопровождающихся нарушением глоточ- ного рефлекса, при сильном алкогольном опьянении, бессознательном состоянии вследствие че- репно-мозговой травмы и др., а также может встретиться и в клинических условиях, когда рвот- ные массы попадают в просвет дыхательных путей при неправильной даче наркоза и одновремен- ном западении языка.
Обнаружение содержимого желудка в дыхательных путях на всем протяжении свидетель- ствует о задушении рвотными массами. Легкие при этом эмфизематозно расширены, неравномер- но бугристы, на ощупь определяются твердые мелкие включения. На разрезе легких из мелких бронхов вытекают и выделяются при надавливании пищевые массы. В крупных бронхах, трахее, полости рта, пищеводе и желудке обнаруживают идентичное содержимое. При микроскопическом исследовании легких в просвете бронхов, бронхиол и альвеол можно видеть мышечные волокна (частицы мяса), базофильные аморфные глыбки (зерна крахмала), крупные клетки, не свойствен- ные животным тканям, растительные клетки, жировые капли, которые обнаруживают в срезах, полученных с помощью замораживающего микротома.
Следует иметь в виду, что оказание медицинской помощи с применением искусственной вентиляции легких, сопровождающейся давлением на область груди и живота (особенно при пере- полненном пищей желудке), может вызвать перемещение пищевых масс из желудка в пищевод, а затем и затекание их в верхние дыхательные пути. Такое же явление иногда наблюдается при вы- раженном гниении трупа. В этих случаях пищевые массы обнаруживают только в трахее и круп- ных бронхах. Признаки раздражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей отсутству- ют.
При извлечении органов грудной полости необходимо соблюдать осторожность, так как эксперт, сдавливая рукой органы шеи, может протолкнуть случайно попавшие пищевые массы из трахеи в просвет бронхов среднего и мелкого калибра, что может привести к ошибочному сужде- нию о якобы прижизненной их аспирации. При имеющемся подозрении на этот вид смерти иссле- дование проходимости трахеи и крупных бронхов рекомендуется проводить на месте, т.е. до из- влечения органов грудной полости.
Диагностика смерти, наступившей от закрытия дыхательных путей, в большинстве случа- ев не представляет больших затруднений. Наличие мягких предметов, заполняющих полость рта, указывает на конкретный вид механической асфиксии. При этом на коже вокруг рта и слизистой оболочке губ могут наблюдаться участки осаднения, которые образуются при введении инород- ных предметов в ротовую полость. Мягкое небо обычно прижато к задней стенке носоглотки. При исследовании просвета гортани, трахеи и крупных бронхов выявляются различного рода инород- ные предметы, иногда можно видеть поврежденный эпителий с участками кровоизлияний в облас- ти голосовых связок. Гиперемия слизистых оболочек трахеи и бронхов при наличии единичных твердых тел в их просвете также подтверждает диагноз смерти от обтурации.
При смерти от обтурационной асфиксии осмотр места происшествия проводят по общим прави- лам: отмечают расположение трупа по отношению к окружающей обстановке, его позу, состояние одежды, повреждения кожи вокруг рта и носа и их слизистых оболочек, наличие инородных пред- метов в полости рта («кляп», сыпучие тела). При закрытии отверстий рта и носа мягкими предме- тами повреждения могут отсутствовать. Подозрительные предметы, которыми могли быть закры- ты дыхательные отверстия (подушки, полотенца и др.), изымают и направляют для дальнейшего лабораторного исследования на наличие следов крови, слюны, выделений из носа.
Глава 11
Утопление
Утопление — один из часто встречающихся видов механической асфиксии, при которой дыхательные пути оказываются заполненными жидкостью. В большинстве случаев это происхо- дит в воде. Утопление наблюдается не обязательно при полном погружении тела человека в воду, но и при погружении в воду лишь одной головы и даже только дыхательных отверстий (например, в мелкие ручьи, лужи и др.).
Механизм наступления смерти от утопления имеет некоторую специфику. При погруже- нии тела в воду происходит рефлекторная задержка дыхания. В стадии инспираторной одышки вода начинает активно поступать в дыхательные пути, раздражает слизистую оболочку трахеи и крупных бронхов, вызывая кашлевые движения. Выделяющаяся при этом слизь перемешивается с водой и воздухом, образуя пенистую серовато-белую массу, заполняющую просвет дыхательных путей.
В стадии инспираторной и экспираторной одышки человек обычно пытается всплыть на поверхность водоема. В стадии относительного покоя, когда дыхательные движения временно приостанавливаются, тело человека погружается на глубину. В стадии терминальных дыхатель- ных движений вода под давлением поступает в глубь дыхательных путей, заполняет мелкие и мельчайшие бронхи и попадает вместе с оставшимся воздухом в альвеолы. Вследствие высокого
внутрилегочного давления развивается альвеолярная эмфизема или так называемая острая водная эмфизема — гипергидроаэрия. Вода, разрывая стенки альвеол, поступает в ткань межальвеоляр- ных перегородок. Через разорванные капилляры вода попадает в кровеносные сосуды. Кровь, раз- веденная водой, проникает в левую половину сердца, а затем в большой круг кровообращения. Вслед за терминальной стадией дыхание окончательно останавливается.
Весь период утопления продолжается 5—6 мин. На скорость развития асфиксии при утоп- лении влияет температура воды. В холодной воде наступление смерти от утопления ускоряется из- за быстрого воздействия на рефлекторные зоны. При утоплении воду, как правило, заглатывают, она попадает в желудок и начальную часть тонкой кишки.
Механизм смерти от утопления в других жидкостях по существу не отличается от таково- го при утоплении в воде.
При микроскопическом исследовании в случае утопления наблюдаются характерные изме- нения. В легких выявляются очаги ателектаза (спада) и вздутие альвеол, множественные разрывы межальвеолярных перегородок с образованием так называемых шпор, обращенных внутрь альве- ол, очаговые кровоизлияния в межуточную ткань. Определяются явления отека межуточной ткани с наличием в просвете альвеол бледно-розовой массы с примесью некоторого количества эритро- цитов. В печени наблюдаются явления отека, расширение прекапиллярных пространств с наличи- ем в них белковых масс; выраженный отек стенки желчного пузыря в виде разрыхления коллаге- новых волокон. Каких-либо микроскопических изменений со стороны внутренних органов обычно не бывает.
Диагностика смерти от утопления нередко бывает затруднительной, только комплекс
признаков и использование лабораторных методов исследования позволяют правильно установить причину смерти.
При наружном исследовании трупа имеют значение следующие признаки, указывающие на утопление: кожные покровы в результате спазма капилляров кожи бледнее, чем обычно; часто наблюдающаяся так называемая гусиная кожа, которая является следствием сокращения мышц, поднимающих волосы; вокруг отверстий рта и носа, как правило, розовато-белая, стойкая, мелко- пузырчатая пена. Пена вокруг дыхательных отверстий сохраняется до 2 сут. после извлечения трупа из воды, затем она высыхает, и на коже бывает видна грязно-серая сетчатая пленка.
При внутреннем исследовании трупа обращает на себя внимание ряд характерных призна- ков. При вскрытии грудной клетки наблюдается резко выраженная эмфизема (вздутие) легких, ко- торые заполняют собой грудную полость, прикрывая сердце. На заднебоковых поверхностях лег- ких почти всегда видны отпечатки ребер. Легкие на ощупь тестоватой консистенции вследствие значительного отека легочной ткани. Увеличение объема легких в период пребывания трупа в во- де постепенно исчезает (к концу 1-й недели). Под висцеральной плеврой находят пятна Лукомско- го—Рассказова. Эти пятна представляют собой кровоизлияния красновато-розового цвета, значи-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/