6 курс / Судебная медицина / Руководство_по_судебной_медицине_В_В_Томилин,_Г_А
.pdfноворожденности как о периоде приспособления ребенка к условиям внеутробного существова- ния. Он начинается после первого вдоха ребенка и продолжается в течение 3—4 нед. после родов. За это время организм новорожденного вполне адаптируется к жизни вне организма матери. С су- дебно-медицинской точки зрения новорожденность — это короткий промежуток времени от мо- мента рождения до конца 1-х суток, что обусловлено юридическим определением убийства ма- терью новорожденного (ст. 106 УК РФ). Признаками того, что ребенок только что родился, явля- ются: а) сочная, влажная пуповина; б) сыровидная смазка; в) родовая опухоль; г) помарки крови; д) меконий (первородный кал); е) наличие плаценты. Некоторые из этих признаков сохраняются в течение нескольких дней после рождения.
Пуповина соединяет плод с плацентой, через нее осуществляется плодно-плацентарное кровообращение. У доношенного новорожденного она обычно имеет длину 50—60 см и толщину 1,5—2 см. Пуповина у новорожденного обычно сочная, влажная, студенистая, перламутровая, бе- лая. У трупа пуповина подсыхает и может стать очень сухой. Пуповина живого ребенка тоже под- сыхает и через некоторое время отпадает. Поэтому нужно установить, высохла ли пуповина на трупе или это произошло физиологически при жизни. Если ребенок родился живым, то к концу 1- х суток у основания пуповины, в области пупочного кольца, появляется реактивное воспаление в виде красноватой каймы — демаркационное кольцо. В этом месте пуповина отделяется и отпадает на 4—11-й день. Полное отсутствие демаркационного кольца или начальные признаки его образо- вания — несомненное доказательство новорожденности. Об этом же свидетельствует и ненару- шенное соединение пуповины с последом. Патологические изменения пуповины могут быть при- чиной внутриутробной смерти. Пуповина длиной до 100 см и более может обвить шею ребенка, и притом неоднократно. В этом случае смерть может наступить и от обвития шеи пуповиной, заду- шения во время родов.
Сыровидная смазка имеет мазевидную консистенцию, это жирная белесовато-сероватая масса, покрывающая кожные покровы новорожденного. Как правило, скопления сыровидной смазки располагаются в подмышечных и паховых областях, на голове, в ягодичных складках. Один плод бывает густо покрыт сыровидной смазкой, другой покрыт ее незначительным количе- ством. При хорошо проведенном туалете новорожденного она отсутствует.
Родовая опухоль — серозно-кровянистое пропитывание мягких тканей предлежащей части плода (голова или ягодицы и мошонка). Она бывает выражена сильно или незначительно, посте- пенно переходя в обычную окружающую ткань. На разрезах родовая опухоль студневидная, крас- новато-желтоватая. Рассасывается она обычно в течение 2—3 сут. Но если сжатие головки в родо- вых путях было длительным и сильным, может образоваться кровяная опухоль (кефалогематома)
— скопление крови под надкостницей чаще теменных, реже — затылочной костей. В зависимости от своей величины кефалогематома рассасывается через 2—4 нед.
Помарки крови на теле трупа могут свидетельствовать о новорожденности, если они про- исходят из родовых путей матери, при условии отсутствия на теле трупа повреждений, которые могли быть источниками наружного кровотечения. Такие следы необходимо изымать для опреде- ления их групповой принадлежности. Одновременно с этой же целью надо брать кровь из сосудов новорожденного (плода).
Меконий (первородный кал) представляет собой темно-зеленую (изредка коричневатую или красноватую от примеси крови) массу, которая может быть обнаружена в толстой кишке, в области заднего прохода, на ягодицах и бедрах. В первые 2 сут. меконий из кишечника удаляется, изредка задерживается на 3—4 сут. Состав мекония в различные сроки внутриутробной жизни различен, что может быть использовано для установления возраста плода.
Плацента (детское место) в некоторых случаях доставляется на исследование вместе с трупом новорожденного. Если она соединена с пуповиной, то это является доказательством ново- рожденности.
Определение доношенности (зрелости). Доношенность и зрелость — понятия крайне близкие, поэтому нередко отождествляются. Однако это не совсем правильно. Под доношенно- стью понимается нормальный срок нахождения плода в материнском организме, продолжающий- ся в среднем 10 лунных месяцев, или 280 дней. Под зрелостью следует понимать степень физиче- ского развития плода к моменту родов. По мере увеличения срока беременности возрастает и сте- пень зрелости плода, и по достижении 10-го лунного месяца плод обычно становится зрелым.
Доношенность (зрелость) плода определяется комплексом признаков, к которым относят размеры и массу тела плода, наличие ядер окостенения и др. Длина тела доношенного плода ко- леблется от 47 до 62 см, но чаще бывает около 50—52 см. Новорожденные, имеющие длину тела
менее 45 см, считаются незрелыми. Доношенность (зрелость) новорожденных от 45 до 47 см
включительно определяют при каждой конкретной экспертизе на основании тщательного учета и анализа всех признаков, характеризующих это состояние. Масса тела доношенного новорожден- ного подвержена значительным колебаниям, в среднем она составляет 3—3,5 кг. Плод массой ме- нее 2,5 см считается незрелым. Все размеры тела и масса, характеризующие зрелость, относятся только к одиночным плодам. При многоплодной беременности длина тела и масса новорожденных значительно меньше.
Характерным признаком зрелости плода является устанавливаемый при проведении вскрытия признак Беклера — наличие ядер окостенения (ядер Беклера) в пяточной (диаметр 8— 10,5 мм) и в таранной (6,5—9 мм) кости, в нижнем эпифизе бедренной кости (5—7 мм). Ядра око- стенения выглядят красноватыми образованиями округлой формы, располагаются на серовато- голубоватом фоне хрящевой ткани. Они сохраняются даже при значительном загнивании трупа.
Доношенность (зрелость) характеризуется также достаточным развитием подкожного жи- рового слоя, наличием пушковых волос только в области плечевого пояса, волос на голове не ме- нее 2—3 см. При доношенности (зрелости) хрящи носа и ушных раковин должны быть эластич- ными, плотноватыми, ногти на руках должны заходить за концы пальцев, а на ногах — достигать их концов. Половые органы должны быть сформированы правильно, у мальчиков яички должны располагаться в мошонке, у девочек большие половые губы должны прикрывать малые и клитор.
Определение продолжительности внутриутробной жизни. В судебно-медицинской
практике продолжительность внутриутробной жизни плода или новорожденного определяют в основном по длине тела. При длине тела более 25 см эту величину делят на 5 и получают число лунных месяцев внутриутробной жизни. Если при делении получается остаток, то его считают по- казателем жизни в следующем месяце. При длине плода менее 25 см из полученной цифры извле- кают квадратный корень.
К относительным показателям срока внутриутробной жизни плода можно отнести массу плацен- ты и длину пуповины. Обычно у доношенного новорожденного масса плаценты равна 1/5 массы тела. Масса плаценты к концу 5-го лунного месяца составляет 175 г, к концу 6-го — 275 г, 7-го — 375 г, 8-го — 450 г и 9-го — 500 г. Длина пуповины к 7-му лунному месяцу составляет 42 см, к 8- му — 46 см, к 9-му — 47 см, 10-му — 50 см (по М.Г. Сердюкову).
Определение живорожденности или мертворожденности. Критерием живорожденно-
сти является возникновение внеутробного легочного дыхания у жизнеспособного плода. С первым криком и вдохом расправляются легкие, в утробном состоянии спавшиеся. Ребенок одновременно начинает заглатывать воздух. Последний заполняет желудок и тонкую кишку в течение ближай- ших часов после рождения. Мертворожденным считается жизнеспособный плод, умерший до, во время или вскоре после родов, до появления дыхания.
Для определения живорожденности применяют так называемые жизненные пробы (легоч- ную и желудочно-кишечную), проводят гистологическое исследование легочной ткани. Наличие воздуха в легких и в желудочно-кишечном тракте до вскрытия можно установить при проведении рентгенографии трупа (проба Я.Г. Диллона, названа в честь предложившего ее русского ученого). В случаях живорожденности рентгенография позволяет обнаружить в пищевом канале минималь- ное количество воздуха, что нельзя выявить при проведении плавательной пробы. Исследование
изолированных легких дает возможность на рентгеновском снимке обнаружить незначительное количество воздуха в трахеобронхиальном дереве и ткани легкого.
Плавательная легочная проба Галена—Шрейера основана на изменении плотности ды-
шавших легких по сравнению с таковой недышавших. Легкие недышавшего новорожденного без- воздушны и плотны, поверхность их гладкая и однородная, они малы по объему, располагаются в глубине плевральных полостей и спереди прикрыты сердцем и вилочковой железой. От- носительная плотность таких легких превышает 1 (1,05—1,06), поэтому они тонут в воде. На раз- резе ткань их красноватая, малокровная. С началом дыхания и расправления легких, наполнения их воздухом увеличивается их объем и уменьшается относительная плотность (менее 1), поэтому легкие дышавшего новорожденного свободно плавают в воде. На разрезе ткань их становится пе- строй, мраморной, с поверхности разрезов при давлении выделяется не только кровь, но и кровя- нистая пена. Техника проведения этой пробы приведена ниже. Проба считается положительной, когда органокомплекс, отдельные доли и кусочки легких остаются на поверхности воды и свобод- но плавают.
Экспертная оценка результатов этой пробы иногда бывает нелегкой. При исследовании гнилостно измененного трупа новорожденного также может наблюдаться картина, когда как ды-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
шавшие, так и недышавшие легкие, их доли и кусочки будут удерживаться на поверхности воды. Поэтому при исследовании таких трупов данная проба недостоверна. Частично могут плавать лег- кие метворожденного, которому проводилась ИВЛ, а также замерзшие и не полностью оттаявшие легкие как живо-, так и мертворожденного. Отрицательный результат, помимо случаев мертворо- ждения, может быть при вторичном ателектазе, когда спадаются легкие дышавшего, но жившего недолго новорожденного. Как правило, вторичный ателектаз развивается у недоношенных ново- рожденных. При гистохимическом исследовании в данных случаях отмечается отсутствие или не- доразвитие антиателектатического вещества — сурфактанта.
До плавательной легочной пробы можно провести пробу Бушу—Хаберди. Если при рас- сматривании поверхности легких с помощью лупы под плеврой в альвеолах хорошо видны пу- зырьки воздуха в виде блестящих, серебристых белесовато-серых участков, то следует полагать, что ребенок дышал, а следовательно, является живорожденным.
Вариантом плавательной легочной пробы является проба Таранухина, предложенная в XIX в. отечественным ученым В.А. Таранухиным. В сосуд с водой помещают кусочки легких, плотно закрывают и откачивают воздух, создавая пониженное давление. Это позволяет кусочкам плавать даже при минимальном содержании воздуха.
Плавательная желудочно-кишечная проба Бреслау основана на явлении заглатывания воз-
духа и проникновения его в пищевой канал новорожденного одновременно с началом дыхатель- ных движений. Техника ее проведения описана ниже. Проба считается положительной, если в же- лудке и кишках имеется воздух и они плавают, — ребенок живорожденный.
Кроме того, целесообразно проведение ушной пробы Вента—Вредена, которая основана на
явлении поступления воздуха в слуховую трубу и барабанную полость при первых дыхательных движениях. Воздух выявляют путем вскрытия барабанной полости в воде. Наличие в полости сли- зи при отсутствии воздуха считается доказательством мертворожденности.
Гистологическое исследование легких для установления живо- и мертворожденности явля- ется обязательным. Альвеолы и бронхиолы легких мертворожденных спавшиеся, различной фор- мы и размеров, альвеолярный эпителий кубический, эластические волокна располагаются в виде пучков и спиралей. В дышавших легких альвеолы расправлены, стенки их тонкие, альвеолярный эпителий уплощен, капилляры полнокровны, эластические волокна повторяют контуры распра- вившихся альвеол. При некоторых формах врожденной легочной недостаточности (особенно у недоношенных) в альвеолах и альвеолярных ходах обнаруживаются гиалиновые мембраны. Они не встречаются у мертворожденных [Поттер Э., 1971], поэтому наличие их можно считать призна- ком новорожденности.
Для установления живорожденности предлагается также гистологическое исследование пуповины, пупочного кольца, родовой опухоли, кроме того, исследование фракций сыворотки крови с помощью электрофореза и неорганических элементов органов и тканей трупов новорож- денных методом эмиссионного спектрального анализа [Смольянинов В.М. и др., 1974].
Определение жизнеспособности. Под жизнеспособностью понимают возможность ново- рожденного продолжать жизнь вне материнского организма. Чтобы плод был жизнеспособен, он должен достигнуть известной степени доношенности (зрелости), не иметь врожденных пороков развития органов и систем, а также заболеваний, несовместимых с жизнью. По существующим инструкциям, плоды при сроке беременности менее 28 нед, массой менее 1000 г и длиной менее 35 см считаются недоношенными. В подобных случаях внутреннее исследование не производится, при проведении экспертизы ограничиваются лишь наружным исследованием, достаточным для формулирования выводов.
Определение продолжительности внеутробной жизни. Установить точно продолжи-
тельность жизни ребенка после рождения нельзя. При определении этого показателя используют признаки, характеризующие исчезновение состояния новорожденности. Если легкие расправлены только частично — значит, ребенок сделал неполный вдох, жил минуты. Если легкие расправлены и воздух имеется в желудке или легкие не расправлены, а воздух имеется в желудке, то ребенок жил от нескольких до 30 мин. На заполнение воздухом всей тонкой кишки требуется около 6 ч. Позднее воздух появляется в толстой кишке и заполняет ее к 12 ч. К концу 1-х суток появляется демаркационное кольцо у основания пуповины. О продолжительности внеутробной жизни можно судить также по исчезновению родовой опухоли, выведению мекония, отпадению пуповины (сро- ки см. выше). Все эти признаки и их сочетание используют для определения продолжительности внеутробной жизни.
Причины смерти плодов и новорожденных. Смерть плода и новорожденного может
быть насильственной и ненасильственной.
Ненасильственная смерть может наступить до, во время и после родов. Насильственная смерть, как правило, встречается после родов и очень редко — во время или до родов.
Ненасильственная смерть плода до родов, как правило, обусловлена болезненными со- стояниями организма беременной: инфекционными заболеваниями (грипп, краснуха, пневмония и др.), хроническими заболеваниями (малярия, сифилис), токсикозами беременных, декомпенсиро- ванными пороками сердца. Кроме того, ненасильственная смерть может быть обусловлена некото- рыми аномалиями развития плода. Наиболее частой причиной такой смерти до родов является внутриутробная асфиксия от предлежания плаценты, ее инфаркта, преждевременной отслойки, при истинном узле пуповины, ее прижатии или обвитии вокруг шеи.
Как правило, каких-либо характерных морфологических изменений при смерти от асфик- сии плода обнаружить не удается. Выявляются лишь признаки быстро наступившей смерти. Ино- гда вследствие острого нарушения мозгового кровообращения образуются внутричерепные кро- воизлияния, главным образом в мягкие мозговые оболочки. Признаками внутриутробной асфик-
сии являются также массивная аспирация околоплодными водами и выход большого количества мекония в полость плодного пузыря. В таких случаях толстая кишка спадается до нескольких миллиметров в диаметре.
Часто смерть во время родов наступает вследствие родовой травмы. Из-за сильного и дли- тельного сдавления головки в родовых путях могут возникнуть трещины, переломы и вдавления костей черепа, чаще — радиальные трещины теменных костей, реже — вдавленные переломы лобной и теменной костей. Данные переломы отличаются от послеродовых повреждений тем, что при родовой травме раны не возникают. Такие переломы нередко сопровождаются внутричереп- ными кровоизлияниями. Чаще всего массивные смертельные оболочечные и внутримозговые кро-
воизлияния наблюдаются при разрывах намета мозжечка или большого серповидного отростка твердой мозговой оболочки с повреждением венозных синусов.
Кроме того, рождающийся плод может получить повреждения при самопомощи женщины. В таких случаях выявляются ссадины на лице, шее, разрывы углов рта и др. Возникновение дан- ных повреждений обусловлено попыткой ускорить рождение ребенка.
Ненасильственная смерть новорожденного после родов может наступить при глубокой не- доношенности, наличии пороков развития, несовместимых с жизнью, при врожденном токсоплаз- мозе, гемолитической болезни новорожденных и др.
Насильственная смерть плода до и во время родов встречается крайне редко. Обычно она наступает в результате механической травмы, хотя отмечаются случаи смерти от отравления (на- пример, этиловым спиртом), после приема беременной алкогольных напитков [Баринов Е.Х. и др., 1997]. Насильственная смерть новорожденного может быть как несчастным случаем, убийством, так и убийством матери. В своем заключении эксперт должен подробно описать механизм образо- вания обнаруженных повреждений и разграничить повреждения, возникшие в результате родовой травмы или действий матери при самопомощи, от повреждений, причиненных ребенку после рож- дения.
Встречаются случаи, когда новорожденные не имеют надлежащего ухода, в результате че- го они могут погибнуть от общего переохлаждения организма или голода. Наиболее часто смерть новорожденных наступает от механической асфиксии: закрытия отверстий носа и рта (рукой, мяг- кими предметами), введения в дыхательные пути инородных тел (тряпок, бумаги, хлеба и др.), сдавления шеи руками, петлей, сдавления груди и живота, утопления.
Сравнительно редко встречаются механические повреждения тупыми и острыми предме- тами. Если на трупе новорожденного обнаружены повреждения черепа и головного мозга, то сле- дует проводить дифференциальную диагностику с родовой травмой и повреждениями, возникаю- щими при так называемых стремительных родах.
Иногда перечисленные действия могут совершаться в отношении мертворожденного или нежиз- неспособного новорожденного.
7.2. Особенности техники исследования
Перед вскрытием трупа эксперт должен подробно ознакомиться с материалами предвари- тельного расследования, обращая особое внимание на то, при каких обстоятельствах наступила смерть и где обнаружен труп.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Наружное исследование. Перед исследованием трупа детально осматривают и описывают все вещественные доказательства, обнаруженные на месте происшествия. Отмечают, в каком виде доставлен труп (во что уложен или завернут). Следует указать размер, вид и цвет предметов, особо
— наличие штампов, меток, дат, помарок, адресов и др. Отмечают повреждения или загрязнения предметов.
Длину тела новорожденного или плода измеряют с помощью сантиметровой ленты от наи- более выступающей части теменной области до пяток (стопы должны быть согнуты под прямым углом). Затем определяют массу тела. Далее описывают общее строение тела, обращая особое внимание на наличие деформации и пороков развития.
Окружность головы измеряют мягкой лентой с сантиметровыми и миллиметровыми деле- ниями на уровне надпереносья и наружного затылочного бугра (у доношенных детей она в сред- нем равна 34 см). Краниоциркулем определяют следующие размеры головы: а) большой косой — от подбородка до затылочного бугра (13,5 см); б) малый косой — от центра большого родничка до подзатылочной ямки (9,5 см); в) большой поперечный — между теменными буграми (9,2—10 см); г) малый поперечный — между наиболее отдаленными пунктами венечного шва (8 см).
Измеряют также окружность грудной клетки, живота, плеча, бедра, ширину плеч, расстоя- ние между вертелами бедренных костей.
Осматривают кожу и описывают ее состояние, отмечают наличие сыровидной смазки, раз- личных загрязнений (следы крови, земли, мекония и др.).
После удаления загрязнений определяют цвет (бледность, желтушность) и наличие уплот- ненных участков, мелкоточечных кровоизлияний, эластичность кожи и состояние жировой клет- чатки. У недоношенных новорожденных кожа обычно тонкая, малоэластичная, подкожный жиро- вой слой развит слабо.
Осматривают трупные пятна. Следует иметь в виду, что трупные пятна у новорожденных выражены слабо. У недоношенных нередко наблюдается полное или частичное отсутствие труп- ных пятен, не выделящихся на равномерно розовом фоне кожных покровов. Трупное окоченение у новорожденных появляется очень быстро (иногда спустя 20—30 мин после смерти). Через 3 ч трупное окоченение можно наблюдать во всех группах мышц. Окоченение мышц на трупах недо- ношенных детей выражено слабее и длительность окоченения меньше. На трупе новорожденного отчетливо видны и участки высыхания, особенно в области губ, ушных раковин, кончиков пальцев и т.д.
Голова. Определив форму (конфигурацию) головы, измеряют длину волос и отмечают их цвет, наличие родовой опухоли. При описании глаз отмечают вид глазной щели, помутнение или высыхание роговицы, форму зрачков, цвет радужных оболочек. При описании конъюнктив уста- навливают их прозрачность, влажность, изменения или повреждения, наличие мелкоточечных кровоизлияний. Указывают форму ушных раковин, их эластичность, степень слуховых проходов, их содержимое. При осмотре носа описывают степень развития хрящей, окраску губ. Особое вни- мание обращают на повреждения вокруг рта. Исследуют содержимое полости рта и состояние сли- зистой оболочки.
Шея. При осмотре шеи отмечают ее длину, окружность и подвижность. Детально описы- вают обнаруженные повреждения. Следует обратить внимание на боковые и заднюю поверхности шеи, где могут локализоваться повреждения.
Грудная клетка. Измеряют окружность грудной клетки на уровне сосков. Отмечают ее форму, симметричность строения, пороки развития, следы повреждений, целостность ребер на ощупь.
Живот. Отмечают степень вздутия и цвет кожи передней стенки живота. Тщательно иссле- дуют пуповину или ее отросток, отмечают, перевязана ли она, определяют расстояние от пупочно- го кольца до мечевидного отростка грудины и лонного сочленения, вид и консистенцию пуповины (влажная, сочная, подсохшая, гладкая, перекрученная, узловатая и др.), состояние пупочного кольца (границы пуповины и ткани брюшной стенки), наличие демаркационного воспаления, со- стояние свободного конца — ровно отрезанного или оторванного, перевязанного или не перевя- занного (материал и характер вязки узла).
Для выявления особенностей свободного конца засохшей пуповины ее следует поместить в сосуд с водой, затем исследовать.
Плацента. Если вместе с трупом новорожденного доставлена плацента, необходимо тща- тельно ее исследовать. Определяют форму, массу и размеры плаценты (диаметр, толщина, окруж- ность); описывают состояние плодовой поверхности (наличие плодовых оболочек), место прикре-
пления пуповины (центральное, краевое, оболочечное), состояние материнской поверхности (дольчатость, известковая инкрустация, белые инфаркты).
Наружные половые органы. У новорожденных мужского пола отмечают степень развития половых органов, пороки развития, определяют наличие яичек в мошонке. У новорожденных жен- ского пола, описывая наружные половые органы и их особенности, отмечают, прикрыты ли малые половые губы большими.
Конечности. Особое внимание обращают на правильность развития верхних и нижних ко- нечностей, целостность костей на ощупь, наличие ногтей. У доношенных новорожденных ногти на ногах доходят до концов пальцев, на руках — заходят за концы.
Спина. При осмотре спины обращают внимание на область позвоночника (дефекты кожи или флюктуирующие выпячивания в этой части тела чаще всего связаны с наличием спинномозго- вой грыжи, возникающей в результате расщепления позвоночника). Осматривают заднепроходное отверстие, отмечая наличие мекония вокруг него.
Наружный осмотр заканчивается исследованием ядер окостенения (ядер Беклера) в ниж- них эпифизах бедренных, в таранных и в пяточных костях. Для этого ногу максимально сгибают в коленном суставе и производят дугообразный разрез кожи и мышц книзу от надколенной чашки. После вскрытия сустава надколенную чашку вместе с мягкими тканями откидывают кверху, а на
обнаженной бедренной кости делают серию поперечных параллельных разрезов до обнаружения на плоскости разреза ядра окостенения. Определяют не только наличие, но и диаметр ядра окосте- нения.
Мягкие ткани пятки разрезают и препарируют, обнажая головку пяточной кости, а затем и таранную кость. Делают серию поперечных разрезов. Обнаруженные ядра окостенения имеют темно-красный цвет; устанавливают их величину.
Внутреннее исследование. Разрез кожи делают по средней линии тела в продольном на- правлении: через нижнюю губу, мягкие ткани подбородка, шеи, грудной клетки, по средней линии живота, обходя пупочное кольцо слева, до лонного сочленения. Кожные лоскуты на шее необхо- димо очень осторожно отпрепарировать в стороны, обнажая мышцы шеи, сосуды и шейные желе- зы. Далее тщательно проводят препаровку мышц шеи, обращая особое внимание на наличие кро- воизлияний.
Разрезанные мягкие ткани нижней губы препарируют от горизонтальных ветвей нижней челюсти до ее углов. Реберным ножом или ножницами по средней линии рассекают тело нижней челюсти. От внутренней ее поверхности отделяют мышцы диафрагмы рта. Захватывают пинце- том язык и, потягивая его вперед, осматривают полость рта и вход в гортань. После рассечения мягкого неба и выделения органов шеи на отпрепарированную трахею (можно вместе с пищево- дом) непосредственно под хрящами гортани накладывают тугую лигатуру.
Ориентировочное исследование брюшной полости проводят после разреза передней стен- ки живота. Детально описывают внутреннее пупочное кольцо (воспалительная инфильтрация, грыжа и др.), исследуют пупочные артерии и вену. Далее отмечают расположение органов, нали- чие содержимого брюшной полости, состояние брюшины, кишечника. После описания брюшной полости определяют высоту стояния куполов диафрагмы с обеих сторон. Затем, начиная со II реб- ра, рассекают ребра сверху вниз по среднеключичной линии до реберной дуги. Грудиноключич- ные сочленения и I ребро отрезать не следует, чтобы не повредить подключичные сосуды. После препаровки мягких тканей приподнимают грудину и осматривают переднее средостение — поло- жение легких и вилочковой железы, содержимое плевральных полостей, а также состояние плев- ры. Далее разрезают I ребро и связки грудиноключичных суставов с обеих сторон и удаляют гру- дину. После извлечения грудину разрезают вдоль, по средней линии, для исследования островков окостенения.
Вскрывают сердечную сумку, описывают ее содержимое, внешний вид перикарда и эпи- карда, а также положение сердца и выходящих из него крупных сосудов.
Затем извлекают органы шеи и грудной клетки. Для этого язык оттягивают вниз, мягкие ткани неба (небную занавеску) рассекают полулунным разрезом (позади языконебных дужек, вплоть до основания языка). После отделения мягкого неба и миндалин от твердого неба язык от- тягивают кпереди, поперечным разрезом как можно выше пересекают заднюю стенку глотки и отпрепаровывают ее от позвоночника. Продвигаясь с каждым разрезом все ниже («идя» по позво- ночнику), извлекают органы шеи и далее — органы грудной клетки. Над диафрагмой перевязыва- ют пищевод одной лигатурой. Комплекс органов шеи и груди захватывают левой рукой, оттяги- вают кверху, а правой рукой с помощью ножа разрезают пищевод и аорту выше лигатуры, нало-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
женной на пищевод.
Органы шеи и грудной клетки в едином комплексе помещают в сосуд с чистой прохладной водой и определяют, тонет ли комплекс в воде или плавает. Дальнейшие этапы этой пробы прово- дят при вскрытии легких (см. ниже). Данная проба называется плавательной легочной пробой Га- лена—Шрейера, она является одним из методов установления живорожденности (для решения вопроса о живорожденности проба впервые была предложена Шрейером в 1683 г.). Согласно по- ложению действующих правил «Судебно-медицинского исследования трупа», проведение этой пробы обязательно.
Исследование комплекса органов шеи и груди начинают с осмотра языка. Обращают вни- мание на развитие сосочкового аппарата, увеличение размеров языка, состояние слизистой обо- лочки, мышц на разрезе, наличие кровоизлияний. Исследуют миндалины, определяют их плот- ность, цвет ткани на разрезе, состояние входа в гортань. Пищевод вскрывают по задней стенке, описывают его содержимое, состояние слизистой оболочки, дефекты развития, патологические изменения. Проверяют состояние подъязычной кости и хрящей гортани, препарируют окружаю- щие их мягкие ткани (для обнаружения кровоизлияний). Далее вскрывают гортань, трахею и бронхи, описывают их содержимое, состояние слизистой оболочки. Определяют размеры долей щитовидной и вилочковой желез, плотность ткани на ощупь, цвет на разрезе, состояние легочной плевры, величину легких, вид краев, цвет поверхности и консистенцию различных отделов. Лег- кие разрезают ножом от верхушки к основанию по наибольшей выпуклости реберной поверхно- сти. Отмечают цвет поверхности разреза, плотность, степень кровенаполнения легочной ткани. Затем производят гидростатическую пробу с отделенными легкими, отдельными долями и ма- ленькими кусочками легочной ткани.
Исследование сердца начинают с его измерения (длина, ширина, толщина) и определения массы. Вскрывают сердце ножницами. Сначала вскрывают правое предсердие, затем правый же- лудочек и легочную артерию. Исследуют трехстворчатый клапан и полулунные клапаны легочной артерии, измеряют ширину легочной артерии над клапанами. Так же вскрывают левую половину сердца и аорту. Определяют состояние артериального (боталлова) протока путем введения в него зонда из легочной артерии до аорты и последующего вскрытия протока и овального отверстия. В заключение измеряют толщину стенки желудочков, осматривают мышцы сердца на разрезе.
Исследование органов брюшной полости начинают с проведения желудочно-кишечной плавательной пробы (проба Бреслау). Данная проба основана на явлении заглатывания воздуха и проникновении его в пищевой канал новорожденного одновременно с началом дыхательных дви- жений. Проба была предложена немецким акушером-гинекологом В. Бреслау в 1865 г. Для прове- дения пробы накладывают лигатуру у выхода из желудка, а также в нескольких местах тонкой и толстой кишки (особенно там, где имеется вздутие). Извлекают желудок вместе с нижним отрез- ком пищевода (перевязанным над кардиальным отделом желудка) и всем кишечником, отделен- ным от брыжейки. Желудок и кишечник погружают в сосуд с водой и определяют, плавает он или тонет, а если плавает, то весь или некоторые его части. После проведения пробы вскрывают и ис- следуют желудок и кишечник. Селезенку измеряют, взвешивают, затем определяют состояние капсулы, плотность на ощупь, цвет и характер ткани на поверхности разреза.
Для выделения остальных органов брюшной полости диафрагму сильно оттягивают левой рукой в правую сторону и отрезают у места прикрепления к ребрам и позвоночнику. После этого пальцами левой руки захватывают левую почку и вместе с другими органами оттягивают вправо. Разрезают брюшину и мягкие ткани, расположенные слева от почки. Вместе с другими органами выделяют брюшную часть аорты и полую вену. После отделения органов брюшной полости с ле-
вой стороны их укладывают в первоначальное положение и приступают к выделению комплекса с правой стороны.
Рис. 7. Способ разреза костей свода черепа у трупа новорожденного. а — начало разреза; б — образованные отверстия в костях свода черепа.
Извлеченный комплекс органов кладут задней поверхностью кверху, исследуют брюшную аорту и нижнюю полую вену, а затем вскрывают надпочечники. Отмечают их величину, конси- стенцию, кровенаполнение, цвет, толщину коркового и мозгового вещества. Почки отделяют, из- меряют и взвешивают. Разрезав почку, снимают ее капсулу, описывают вид и окраску поверхно- сти и разреза почек, отмечают кровенаполнение, четкость границ между слоями и т.д. Вскрывают лоханки и мочеточники, отмечая проходимость, состояние слизистой оболочки.
Комплекс органов укладывают так, чтобы печень была обращена выпуклой поверхностью кверху. Определив ее размеры (ширина, длина в области правой и левой долей, толщина) и массу, описывают поверхность, состояние капсулы и краев. Сделав разрезы, отмечают цвет ткани, крове- наполнение, рисунок строения. Исследуют желчный пузырь, его содержимое, слизистую оболоч- ку.
При исследовании поджелудочной железы описывают ее размеры, плотность ткани на ощупь, цвет на разрезе, строение.
Органы малого таза извлекают в едином комплексе. Методика их исследований не имеет особенностей.
Позвоночный канал можно вскрывать двумя способами: сзади, рассекая дужки позвонков, или спереди, отсекая тела позвонков. Чаще всего применяют первый способ. Труп новорожденно- го укладывают спиной кверху, под живот подкладывают валик. Кожу разрезают по средней линии соответственно остистым отросткам, от затылочного бугра до середины крестца. Ножницами пе- ресекают дужки шейных, грудных и поясничных позвонков, позвонки отделяют. С обеих сторон пересекают нервные стволы. Спинной мозг вместе с твердой мозговой оболочкой перерезают в шейной части и извлекают из позвоночного канала.
Вскрытие полости черепа имеет свои особенности. Реберным ножом делают разрез мягких тканей от одного сосцевидного отростка к другому через теменную область черепа. Отпрепаровы- вают покровы черепа от линии разреза кпереди до половины лба и кзади до затылочного бугра. Обращают внимание на наличие родовой опухоли (кефалогематомы). Измеряют большой и малый роднички по диагонали, определяют положение и подвижность костей свода черепа (рис. 7).
Для вскрытия полости черепа делают отверстие в области ламбдовидного шва, далее тупой
браншей ножниц производят горизонтальный разрез теменной и лобной костей вместе с твердой мозговой оболочкой, разрезая лобную кость до середины. Затем бранши ножниц поворачивают кзади и разрезают лобную и теменную кости вдоль лобного и стреловидного шва на расстоянии 1 см от шва. Далее разрез идет по ламбдовидному шву от отверстия, сделанного ранее. Таким обра- зом вырезают «окошечко» в области теменной и лобной костей и обнажают полушарие мозга. Та- кой же разрез делают с другой стороны. После этого остается неповрежденной костная пластинка шириной около 2 см, расположенная вдоль стреловидного шва. Большие полушария мозга извле- кают, после чего исследуют мозжечковый намет, продольный синус и серповидный отросток. Об- ращают внимание на наличие крови в передней и средней черепных ямках, а также в задней (после изъятия мозжечка) ямке. Техника исследования мозга обычная. Описывают состояние костей че-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
репа. Определяют их целостность, целостность позвоночника, таза, конечностей и ребер грудины. Затем берут материал для судебно-химического, биологического, биохимического, спек- трального и судебно-гистологического исследований. Кроме внутренних органов, микроскопиру- ют пуповину, пупочное кольцо, родовую опухоль и плаценту (если последняя доставлена на ис- следование вместе с трупом новорожденного). Обязательно определяют групповую принадлеж- ность крови. При наличии воспалительных явлений в области пупочного кольца содержимое пу-
почных сосудов подвергают бактериологическому исследованию.
Исследование измененных трупов новорожденных. Трупы новорожденных поступают на исследование в измененном виде: в различной степени гнилостности, в состоянии мумифика- ции, жировоска, расчлененные, скелетированные и в виде отдельных костей. Независимо от сте- пени изменения подробное исследование трупа или его частей обязательно, что позволит ответить на основные вопросы следствия. При проведении исследования таких трупов следуют всем основ- ным требованиям, которые предъявляются к исследованию обычных трупов плодов и новорож- денных.
РАЗДЕЛ
III
РАССТРОЙСТВО ЗДОРОВЬЯ И СМЕРТЬ ОТ ОСТРОГО КИСЛОРОДНОГО ГОЛОДАНИЯ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/