6 курс / Судебная медицина / Руководство_по_судебной_медицине_В_В_Томилин,_Г_А
.pdfНаиболее частой причиной возникновения телесных повреждений являются механические воздействия на тело человека тупыми и острыми предметами. В результате образуются кровопод- теки, ссадины, раны, переломы костей, различные повреждения внутренних органов, приводящие к расстройству здоровья или смерти. Эти повреждения могут быть получены человеком при не- счастном случае, производственной травме, однако нередко их причиняют с преступным умыс- лом. Последнее обстоятельство делает эти повреждения предметом особого внимания со стороны судебно-медицинских экспертов и требует решения не только чисто медицинских задач, но и кри-
миналистических. К первым относятся определение вида и характера повреждения, степени тя- жести, причинной связи со смертельным исходом, прижизненности и давности получения. Сред-
ствами решения этих задач являются методы морфологической диагностики повреждений: визу- альный, стереомикроскопический, гистологический, биохимический и др. К криминалистическим задачам относится определение (диагностика) механизма, условий и обстоятельств образования повреждений, а также установление конкретного орудия травмы. Для решения этих задач требует- ся знать механические свойства тканей и органов и уметь связать морфологию повреждений с ме- ханическими свойствами орудия травмы и механикой нанесения повреждений. Установление ору-
дия травмы базируется на использовании комплекса морфологических данных в специальных идентификационных исследованиях.
Таким образом, полноценное исследование телесных повреждений заключается в неразрывном комплексном решении диагностических и идентификационных задач, которое начинается с изуче- ния их непосредственно на теле потерпевшего и заканчивается в судебно-медицинской лаборато- рии.
Глава 16
Повреждения тупыми твердыми предметами
Повреждения тупыми предметами — это наиболее часто встречающийся вид травматизма. Тупые предметы весьма разнообразны по форме, размерам, механическим свойствам и происхож- дению. Так же различны и механизмы их травмирующего действия на тело человека; отсюда и большой полиморфизм повреждений. В механизме образования повреждений следует различать две составляющие: воздействие на тело травмирующего предмета и реакция тканей тела на это воздействие. В основе механизма травматизация тупыми предметами лежат такие виды воздейст- вия на тело человека, как удар и давление.
Удар характеризуется кратковременным взаимодействием предмета и тела при движении с большой скоростью, превышающей скорость распространения упругих напряжений, которые воз- никают в травмируемой части тела. В результате этого чаще образуются деформации и разруше- ние тканей тела в месте контакта и в прилежащих к нему зонах, на которые успели рас- пространиться за время взаимодействия силы упругих напряжений, превосходящих прочность по- вреждаемых тканей.
Давление — это продолжительное взаимодействие предмета и тела с относительно не- большой скоростью, которая не превышает скорость распространения упругих напряжений по тканям травмируемой части тела. Поэтому факт давящего воздействия часто морфологически про- является в повреждениях, распространяющихся далеко за зону контакта, вплоть до деформации всей части тела.
В механизме ударного взаимодействия травмирующего предмета и тела большую роль иг- рают силы инерции (покоя или движения): повреждения от ударов возникают при разных услови- ях — удар предметом по свободно расположенной в пространстве части тела, по прижатому к ка- кой-либо подложке телу, при ударе телом о тупой предмет. В этих случаях повреждений на проти- воположной ударному воздействию стороне тела чаше не образуется. Условием же возникновения повреждений от давящего действия является большая масса травмирующего предмета, легко пре- одолевающая инерцию покоя тела и прижимающая тело к другому массивному предмету. При этом обычно возникают двусторонние повреждения: со стороны действия движущегося предмета и со стороны неподвижной подложки. В обоих случаях возникают разные условия для отображе- ния свойств травмирующих предметов в телесных повреждениях. При ударе признаки предмета часто сконцентрированы в повреждении, мало превышающем по площади зону контакта, по кото-
рой определяют форму и размеры травмирующей поверхности. Давление, приводящее к общей деформации тела и его частей либо к распространению повреждения далеко за пределы контакт- ной зоны, меньше способствует отображению в повреждении формы и размеров предмета. В луч-
шем случае в таких повреждениях отображается рельеф поверхности травмирующих предметов (например, рисунок протектора колес или рельеф решетки радиатора автомобиля).
Четко разграничить ударное и давящее действие часто невозможно, как нельзя определить грани- цу между большой и малой скоростью взаимодействия тел. Об этих относительных величинах можно судить косвенно по характеру и выраженности разрушений, образующихся в месте контак- та («местные»* или «локальные»**) и вне его (соответственно «отдаленные» или «конструктив-
ные»). * А.И. Муханов (1974). **В.Н.Крюков (1995).
Другой важный фактор механизма травмирующего воздействия — это направление дви- жения ранящего предмета относительно поверхности тела и центра его массы. При прямых (пер- пендикулярных, отвесных) воздействиях создаются условия для наиболее полного отображения в повреждениях свойств травмирующего предмета — статических «отпечатков», передающих фор- му предмета, размеры и детали поверхности. Менее информативны повреждения, возникшие при движении травмирующего предмета под острым углом к поверхности тела или касательном (тан- генциальном, скользящем) воздействии. Это динамические следы, в которых может отобразиться только ширина поперечника травмирующей поверхности и в общих чертах ее рельеф.
На любое по виду и механизму воздействие травмируемые ткани тела реагируют возни- кающими в них силами, сопротивляющимися деформации — сжатию и растяжению, которые все- гда являются основными компонентами механизма разрушения. Вид и характер разрушения (по-
вреждения) во многом зависят и от механических свойств повреждаемых тканей (эластичность, упругость, плотность), которые в свою очередь влияют на то, в какой степени в повреждении ото- бражаются признаки травмирующего предмета.
В зависимости от механизма и силы воздействия, свойств повреждаемых тканей возникают различные телесные повреждения, в свойствах которых в той или иной мере отображаются меха- низм ранения и признаки травмирующего предмета. По морфологическим проявлениям они весь- ма разнообразны: ссадины, кровоподтеки, раны, переломы костей, растяжения, вывихи суставов, разрывы, размозжение внутренних органов, отделение частей тела. Наблюдаются повреждения с нарушением только физиологических функций (физическая боль, отдельные виды шока, сотрясе- ние головного мозга и др.).
Ссадины. Нарушения целостности эпидермиса или эпителия слизистых оболочек (полости рта, пищеварительного тракта и др.) возникают при ударных и давящих воздействиях. От неболь-
ших по силе ударов или давления тупыми предметами с шероховатой поверхностью в основном по касательной и при скольжении тела человека по таким предметам появляются изолированные ссадины, представляющие собой самостоятельные повреждения. При значительных по силе воз- действиях ссадины являются составной частью морфологии других повреждений. Острыми пред-
метами может быть нанесена ссадина при скоблящем действии лезвия или скольжении острого
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
конца с очень слабым давлением. В последнем случае образуется линейная ссадина, которая назы-
вается царапиной.
Размеры и форма ссадин зависят от формы и площади следообразующей поверхности по- вреждающего предмета и механизма воздействия: чем больше угол воздействия отклоняется от отвесного, тем более протяженный участок наружных покровов тела подвергается осаднению, и наоборот: при воздействии, близком к перпендикулярному, размеры ссадины больше соответст- вуют площади травмирующей поверхности следообразующего предмета. Максимальные по пло-
щади участки осаднения часто возникают в случае длительного волочения тела при транспортных травмах (рис. 12, 13).
По глубине повреждения кожи следует различать ссадины поверхностные и глубокие. По- верхностные ссадины — это дефекты только рогового слоя эпидермиса, который от касательного действия тупого предмета разрывается, отслаивается от сосочкового слоя и смещается в виде от- дельных чешуек или смятого бахромчатого лоскута по краю конечного отдела ссадины. По лока- лизации этих лоскутов и направлению свободных краев чешуек эпидермиса можно судить о на- правлении травмирующей силы. Поверхностные ссадины в первое время после образования име- ют гладкую поверхность с хорошо выраженным папиллярным рисунком кожи. Глубокие ссадины сопровождаются разрушением сосочкового слоя эпидермиса и могут проникать до соединитель- нотканной основы кожи. Визуально это чаще всего участки полосовидной исчерченности или продолговатые островки с шероховатой поверхностью на фоне поверхностного осаднения. По их выраженности, направлению и чередованию с более гладкой поверхностью осаднения судят о на- правлении и силе воздействия, об особенностях рельефа следообразующей части травмирующего предмета.
В течение 1-х суток поверхность ссадин влажная, затем подсыхает, располагается ниже уровня окружающих участков кожи (1-я стадия заживления). Через 12—24 ч (до 3—4 сут) образу- ется корочка, которая находится на одном уровне с неповрежденной кожей, а затем несколько приподнимается над ней (2-я стадия). Края корочки на 4—6-е сутки отслаиваются, а на 7— 12-е сутки вследствие эпителизации ссадины корочка полностью отпадает (3-я стадия). На ее месте ос- тается гладкое розовое пятно, которое становится незаметным к 9—15-му дню (4-я стадия). Эти сроки заживления ссадин ориентировочные, они варьируют от 7 до 40 сут в зависимости от раз- меров и глубины повреждения кожи, расположения и др. Прижизненность ссадин определяют макроскопически по признакам заживления через несколько часов после их возникновения. Воз- вышающаяся сочная поверхность ссадины является признаком прижизненной воспалительной ре- акции кожи. Прижизненная корочка отличается от посмертного уплотнения (пергаментное пятно) тем, что возвышается над уровнем неповрежденной кожи. Гистологическое исследование ссадин позволяет выявить более раннюю прижизненную реакцию тканей. Ссадины имеют большое су- дебно-медицинское значение, так как свидетельствуют о внешнем насилии, месте приложения и
направлении воздействия, давности происхождения, а также нередко и о свойствах травмирующей поверхности. Локализация, размеры и форма ссадин могут указывать и на характер насильствен- ных действий (при задушении они располагаются на шее, при изнасиловании — на внутренней поверхности бедер и т.д.).
Кровоподтеки. Это телесные повреждения в виде кровоизлияний в мягких покровах тела, видимых на поверхности кожи или слизистых оболочек. Они образуются в результате разрушения стенок мелких кровеносных сосудов при сдавлении и растяжении мягких тканей, как правило, в месте непосредственного контакта и в прилежащих к нему участках. Кровоподтеки выявляют по изменению окраски поверхности кожи от багровой, багрово-фиолетовой или синюшной до буро- вато-желтой и желтой в зависимости от сроков их появления. Гематома — это скопление крови в межтканевых пространствах вследствие кровоизлияний из поврежденных сосудов.
Размеры кровоподтеков зависят от количества излившейся крови, свойств ткани, куда из- ливается кровь, и размеров травмируемого участка тела. Они выражены лучше в тех участках, где подкожная клетчатка рыхлая. По форме кровоподтеки чаще овальные (из-за округленной поверх- ности тела). Иногда кровоподтек четко отражает форму ударяющего предмета с ограниченной по- верхностью (пряжка ремня, кольцо цепи и др.). Изменчивость окраски кровоподтеков зависит от состояния крови в различные периоды заживления повреждения. Вначале они сине-багровые, что объясняется восстановлением гемоглобина крови из оксигемоглобина. Затем появляется зеленый цвет за счет образования вердогемохромогена и биливердина, желтый — билирубина. Некоторые кровоподтеки не изменяют свой цвет (кровоподтеки под конъюнктивой глаза, под слизистой обо- лочкой губ и др.).
В судебно-медицинской практике пользуются следующими ориентировочными данными для определения давности кровоподтеков: багровый или синий кровоподтек — в первые 4 дня, исчезает через 4—10 дней; багровый с зеленым и желтым оттенком — на 3—8-й день, пропадает к 8—12-му дню; смешанный цвет (багровый с зеленым и желтым) — на 5—9-й день, становится не- заметным на 12—16-й день. Эти сроки характеризуют небольшие кровоподтеки. Большие крово- излияния могут рассасываться в течение недель и месяцев.
Кровоподтек следует отличать от трупных пятен — при разрезе кожи обнаруживаются очаги кровоизлияний в области травмы. Вокруг кровоподтека отмечается травматический отек, в лимфатических путях и регионарных лимфатических узлах выявляются эритроциты.
Раны. Это нарушения целостности всей толщи кожи до подкожной клетчатки или слизи- стой оболочки до подслизистой, а иногда и глубжележащих тканей с проникновением в полость.
Основными компонентами в механизме образования любой раны от тупого предмета являются сжатие и растяжение мягких покровов тела. Преобладание одного из них приводит к образованию раны-разрыва, рвано-ушибленной или ушибленной раны.
Раны с выраженными признаками разрыва кожи наблюдаются при всех видах воздействия на любом участке тела в месте приложения силы, в стороне от него и даже на противоположной месту контакта поверхности тела. Ушибленные раны отмечаются только при отвесных ударных воздействиях в местах непосредственного контакта с травмирующим предметом, там, где близко прилежит твердая костная основа (главным образом на голове),
причем элементы разрыва наблюдаются практически во всех ушибленных ранах.
Таким образом, растяжение и разрыв являются непременным компонентом механизма образования раны, в то время как признаки ушибающего действия тупого предмета не всегда при-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
сутствуют непосредственно в ранах. Механизмы травмирования, приводящие к чрезмерному рас- тяжению кожи, а также морфология разрывов кожи разнообразны. Можно выделить несколько
причин растяжения покровов тела.
1.Тангенциальное смещение кожи — при касательных ударах или давлении, например, в момент накатывания колеса транспорта, волочения и т.д. Травмирующие предметы смещают кожу
исоздают за собой зону растяжения. Этим объясняется образование большинства ран-разрывов вблизи мест приложения силы (рис. 14).
2.Смещение кожи, сопровождающееся давлением изнутри перемещающихся плотных подкожных тканей — при подминании части тела колесом транспортного средства. Наибольшему растяжению кожа подвергается на противоположной месту наката колеса стороне тела, где обра- зуются обширные «лампасовидные» разрывы, поперечные движению транспорта (рис. 15).
3.Смещение кожи и перегибание ее через костные выступы — при давящем (реже удар-
ном) действии тупых предметов вблизи выступающих костных образований (таз, ключицы). Такие воздействия приводят к растрескиванию кожи и реже к полным разрывам (рис. 16).
4.Инерционный перегиб кожи — только от сильных ударов в область поясницы и крестца (наезд транспорта, падение с большой высоты). Таз при этом резко перемещается вперед, а мягкие ткани подвздошно-паховых областей, сохраняющие в первый момент инерцию покоя, прижима- ются к костным выступам лона, перегибаются через них и натягиваются, что приводит к растрес- киванию или полному разрыву кожи (рис. 17).
5.Уплощение части тела, сопровождающееся:
а) выравниванием рельефа и неравномерным расправлением кожных складок (при массивных перпендикулярных ударах, иногда давлении в лицо либо в область ушных раковин, вызывающих разрывы в расправляющихся углублениях); б) увеличением размеров в поперечном к воздействию направлении (например, при сильных уда-
рах в голову или при ее сдавлении), что приводит к увеличению поперечника головы и разрыву кожи вдоль направления действовавших сил (рис. 18), а также при падении с большой высоты
(рис. 19).
Раздвигание кожи отвесно внедряющимся в мягкие ткани тупым предметом (при ударах в область поверхностно расположенных костей). Кожа, разможжаясь в центре участка соударения, раздвигается в стороны и концентрически натягивается, затем радиально разрывается (рис. 20).
Большинство повреждений кожи туловища и конечностей от растяжения представляет со- бой морфологическое проявление различных последовательных этапов единого процесса — раз- рыва кожи. I этап — образуются внутрикожные трещины под неповрежденным роговым слоем — разрыв ба-зальной мембраны и росткового слоя эпидермиса (рис. 21, 22). II этап — разрыв более прочного рогового слоя эпидермиса и появление открытых мелких трещин, вытянутых цепочками вдоль линий расщепления кожи (рис. 23). III этап —слияние мелких трещин в результате разрыва разделяющих их эпидермальных перемычек и поверхностных слоев кориума (рис. 24, 25). IV этап
— вследствие полного прерывания кориума возникают раны-разрывы. Их конечные отделы пред- ставляют собой трещины и надрывы, а в краях видны мелкие остроконечные косые выступы — остатки разорвавшихся эпидермальных перемычек. V этап — слияние двух или нескольких рядом расположенных ран (аналогично образованию крупных трещин) с появлением остроконечных краевых лоскутов на месте кожных перемычек (рис. 26). Обычно при этом разрывается и подкож- ная жировая клетчатка. VI этап — повреждение кожи при продолжающемся воздействии за счет растяжения ее в конечных отделах ран, что может привести к циркулярному разрыву по всей ок- ружности части тела (при отрыве).
Процесс образования разрывов в зависимости от силы и механизма воздействия может ос- тановиться на любом из этих этапов (т.е. на определенном виде повреждения), и почти всегда в краях последнего обнаруживаются элементы мелких разрывов, на основе которых возник более крупный разрыв. Однако так развиваются не все разрывы кожи. На волосистой части головы, на- пример, они возникают, минуя стадию трещин эпидермиса, и всегда поперечны растяжению, что обусловлено особенностью архитектоники мягких тканей головы. Это же наблюдается иногда и при разрывах инволютивно измененной кожи лица, богатой придаточными элементами и аморф- ными массами гипертрофированной эластики, утратившей структурную направленность. При рез-
ких и сильных воздействиях в некоторых случаях разрыв одновременно всех слоев кожи может произойти и в других областях тела.
Свойства ран-разрывов дают информацию только о механизме и условиях травмирования тела и не отображают свойств повреждающих предметов.
Чаще всего признаки травмирующего предмета отображаются в ранах головы, поэтому для правильной их диагностики необходимо отличать морфологические проявления непосредственно- го контакта, прямо отображающие форму и размеры следообразующей поверхности, от некон- тактных разрывов, помогающих установить механизм повреждения и косвенно указывающих на особенности травмирующего предмета (рис. 27). Проявления непосредственного контактирования предмета с поврежденными тканями — это осаднение и размозжение краев раны, сопровождаю- щиеся нарушениями (дефектами) эпидермиса, деструкцией волокнистого слоя дермы, Подкожной жировой клетчатки, разрушением придаточных элементов кожи. Морфологические признаки раз-
рывов во многом определяются особенностями архитектоники плотно облегающих череп мягких покровов головы. Кожа разрывается по промежуткам между корнями волос, по ходу оплетающих их соединительнотканных волокон (рис. 28). Края мелкоизвилистые, почти ровные. Просвет тако- го повреждения на поперечном сече-
6. Удлинение части тела в момент отрыва между местами приложения центробежно на- правленных сил — при захвате конечностей частями механизмов, транспортных средств и т.д. Кожа при этом растягивается, смещаясь в сторону действия сил, и разрывается раньше подлежа-
щих тканей с образованием циркулярных ран вне плоскости следующего затем отделения части тела.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нии имеет своеобразный ломаный вид: плоскости стенок от поверхности кожи наклонены параллельно расположенным в них в виде «частокола» неповрежденным корням волос; глубже уровня волосяных луковиц направление стенок меняется на отвесное и соответствует направлению пронизывающих под- кожную жировую клетчатку соединительнотканных тяжей, соединяющих мышечный апоневроз с во- локнистой основой кожи (рис. 29, 30). Анатомические особенности мягких покровов головы способст- вуют тому, что разрывы на них всегда поперечны силам, растягивающим кожу. При касательных и де- формирующих голову воздействиях могут возникать лоскутные дуговидные и Г-образные раны, обшир-
ные линейные разрывы с ровными краями и острыми концами без признаков местного ушибающего воздействия. Этим они сходны с повреждениями от острых предметов. Отличие разрыва кожи заключа- ется в отмеченных выше признаках, а также несовпадении просвета разрыва с повреждениями костей.
Давность возникновения ран определяют по степени их заживления. Заживление небольших ран после хирургической обработки происходит в течение 5—9 дней (первичное натяжение), при значитель- ной травматизации и инфицировании окружающих рану тканей — на протяжении нескольких недель, месяцев (вторичное натяжение), иногда оно завершается травматическим истощением и смертью. Ори- ентировочно может быть установлена давность повреждений по рубцам. До 1 — 1,5 мес после ранения рубец розового или красноватого цвета, мягкой консистенции. Затем он становится бледным и плотным. Через 8—12 мес после окончательного формирования рубца определить время ранения не представляет- ся возможным.
Переломы. Это нарушение целостности кости, сопровождающееся ее полным или частичным разъединением с образованием двух различимых снаружи травматических поверхностей (типичные пе- реломы) либо без разъединения кости и видимых снаружи травматических поверхностей (компрессион- ные и атипичные переломы). Как правило, при переломах возникают повреждения мягких тканей и не- редко внутренних органов. Поэтому их делят на открытые, сообщающиеся с внешней средой, и закры- тые с сохранившимися покровами тела и поэтому не сообщающиеся с внешней средой.
Типичные переломы. В зависимости от механизма и условий образования, анатомических осо- бенностей травмируемой кости могут возникать следующие переломы: неполные (надломы и трещины, не полностью разъединяющие кость); полные, сопровождающиеся разделением кости на две части.
Полные переломы возникают без образования или с образованием одного или нескольких отломков или осколков (безоскольчатые, многооскольчатые переломы), которые представляют собой относительно небольшие фрагменты костей, составляющие часть края повреждения. По количеству переломов на од- ной кости они делятся на одиночные и множественные (два и более). Разрушение костей может возни- кать как в местах приложения внешней силы (локальные, местные, прямые переломы), так и в отдалении от них (конструкционные, отдаленные, непрямые).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/