6 курс / Судебная медицина / Руководство_по_судебной_медицине_В_В_Томилин,_Г_А
.pdfникотиноподобным действием.
Отравления болиголовом, растением из семейства зонтичных, встречаются в основном в северных районах и часто связаны с ошибочным употреблением корня болиголова вместо хрена, а его листьев — вместо петрушки. Болиголов содержит алкалоид кониин, обладающий никотиноподобным действием. При отравлении появляются боли в животе, жжение во. рту, слюнотечение, головокружение, косоглазие, бред, развивается паралич. Смерть наступает от асфиксии.
Цикута (водяной болиголов, вех ядовитый) — многолетнее растение, в корневище которого содержится яд цикутотоксин. Растение очень токсично, отравление возникает при поедании или жевании корня. Первые симптомы отравления появляются через несколько минут: тошнота, рвота, бы- стро развиваются судороги, возбуждение, изо рта выделяется розовая пена, развивается состояние глубокой комы (бессознательное состояние). Смерть наступает от паралича дыхательного центра и дыхательной мускулатуры. В содержимом желудка могут быть обнаружены остатки корневища, имею- щего характерное строение.
В южных районах растут ядовитые кустарники (ракитник, дрок, пузырник), содержащие в своих соцветиях и семенах ряд ядовитых алкалоидов. Отравления ими напоминают отравление никотином (судороги, тошнота, боли в животе и др.). Смерть наступает от остановки дыхания.
Встречаются также отравления после употребления в пищу таких растений, как белена черная, красавка, дурман. Содержащиеся в них алкалоиды (атропин, скополамин, гиосциамин) могут вызвать тяжелые и смертельные отравления. Вскоре после употребления этих растений появляются сухость во рту, покраснение лица, жжение во рту, сонливость. Затем присоединяются рвота и понос, расширяются зрачки, развивается острый психоз. Смерть обусловлена параличом дыхательного центра. При больших дозах смерть может наступить от первичной остановки сердца. При патологоана- томическом исследовании отмечаются цианоз кожи лица и шеи, расширение зрачков, пена у отверстий рта и носа, выраженные изменения во внутренних органах.
О т р а в л е н и я я д о в и т ы м и п р о д у к т а м и ж и в о т н о г о п р о и с х о ж д е - н и я встречаются редко. Они возникают при употреблении в пищу ядовитых частей некоторых рыб (иглобрюха, маринки и др.). Клиническая картина отравления в основном связана с поражением цент- ральной нервной системы. При тяжелом отравлении может наступить смерть.
О т р а в л е н и я я д о в и т ы м и п р и м е с я м и к п и щ е в ы м п р о д у к т а м встречаются редко. Обычно они обусловлены попаданием в пищевые продукты различных
химических примесей при обработке плодов и зерен ядохимикатами либо попаданием некоторых ядовитых сорняков вместе с зерном в муку (спорынья, куколь и др.). Клиническая картина отравления зависит от характера ядовитой примеси. В диагностике решающее значение придают судебно- химическому исследованию.
П и щ е в ы е о т р а в л е н и я б а к т е р и а л ь н о г о п р о и с х о ж д е н и я обусловлены заражением пищевых продуктов патогенными микробами и связаны с воздействием на организм как самих бактерий, так и продуктов их жизнедеятельности — бактериальных токсинов. Такие отравления могут возникать при употреблении в пищу рыбы, мяса, молочных продуктов, овощных консервов и др. Большинство из них вызвано попаданием в пищевые продукты микробов группы сальмонелл, дизентерийной палочки, кишечной палочки и др. Такие отравления называются пищевыми токсикоинфекциями. Отравления, связанные с употреблением в пищу продуктов, содержащих бактериальные токсины, относят к бактериальным интоксикациям. Обычно эти отравления вызывает употребление в пищу продуктов, содержащих токсины, вырабатываемые палочкой ботулизма и золо- тистым стафилококком.
Употребление зараженной микробами пищи вызывает острое отравление. При нем выражены симптомы токсического гастрита (тошнота, рвота, боли в животе, понос, холодный пот и др.). Для диагностики большое значение имеет бактериологическое исследование выделений (мочи, кала, рвотных масс и др.) и крови.
При попадании в организм продуктов, содержащих ботулотоксин, развивается тяжелое отравление
— ботулизм. Скрытый период может быть весьма продолжительным — до нескольких дней после приема зараженной пищи. Отмечаются расширение зрачков и двоение в глазах, отсутствует реакция зрачков на свет, наблюдаются сухость во рту, паралич языка и глотки и др. Летальность достигает 25—75 %. Смерть обусловлена параличом дыхательного центра. Обязательно проводят биологическое исследование.
Интоксикации токсином стафилококка обычно вызываются употреблением в пищу молочных продуктов или содержащих их различных изделий (крема, мороженого и др.). Реже отмечаются отравления при употреблении мясных и овощных блюд или консервов. При отравлениях отмечаются головная боль, поносы, иногда судороги.
РАЗДЕЛ
VII
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПОТЕРПЕВШИХ,
ОБВИНЯЕМЫХ И ПОДОЗРЕВАЕМЫХ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 29
Определение тяжести вреда здоровью
В связи с введением в действие с 1 января 1997 г. Уголовного кодекса РФ, содержащего принципиально новые положения, в том числе и в статьях главы 16, посвященной преступлениям против жизни и здоровья, МЗ РФ приказом № 407 от 10.12.1996 г. утверждены «Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью». В УК РФ и правилах вместо термина «телесное повреждение» применен термин «вред здоровью». Этот термин не является совершенно новым. Он использовался ранее и в судебно- медицинских нормативных документах, и юридической, а частично и судебно- медицинской литературе, но лишь в узком смысле и только для разъяснения содержания понятия телесного повреждения. В новом УК термин «вред здо- ровью» применен впервые, причем в очень широком смысле, и включает лю- бые противоправные воздействия на организм человека, так или иначе ухуд- шающие временно или постоянно здоровье.
«Правила судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью» содержат определение вреда здоровью, под которым понимают либо телесное повреждение, т.е. нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, либо заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внеш- ней среды — механических, физических, химических, биологических, пси- хических. Из этого определения следует, что понятие телесного повреждения сохраняется. Однако теперь ему придается более узкий смысл. Различные заболевания и патологические состояния, которые ранее также охватыва- лись понятием телесного повреждения, теперь получили самостоятельное значение как одно из составляющих понятия «вред здоровью». Разумеется, в правовом смысле речь может идти о вреде здоровью лишь при противоправ- ном (умышленном или неосторожном) его причинении.
Таким образом, понятие вреда здоровью охватывает широкий спектр по- следствий различных воздействий на организм, включающих не только меха- нические повреждения, но и различные заболевания или патологические со- стояния. К ним, в частности, необходимо отнести заболевания, обу- словленные действием ионизирующего излучения, постасфиксические со- стояния, тяжесть которых определяет оценку тяжести механической асфиксии, поражения техническим электричеством и др. Как вред здоровью оценивают и некоторые инфекционные болезни, например сальмонеллез, если инфици- рование произошло в учреждении общественного питания в результате на- рушения его работниками санитарно-эпидемиологических правил. Вредом здоровью являются и состояние алиментарного истощения, если потерпев- ший лишен пищи по вине другого человека, пневмония, возникшая у челове- ка, насильно удерживавшегося в условиях охлаждения, и т.д.
В соответствии с новыми правилами тяжесть наиболее легких повреж- дений (небольших ссадин, кровоподтеков, небольших поверхностных ран) не определяется. Эти повреждения причиняют вред здоровью, однако этот вред с точки зрения законодателя незначителен, в связи с чем такие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначитель- ной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как следствие
нанесения побоев (ст. 116 УК РФ), о которых в таких случаях и идет речь.
В правилах впервые четко изложены принципы подхода к оценке ос- ложнений операций или применения сложных современных методов диа- гностики. Осложнения расцениваются как вред здоровью, если они явились следствием дефектов производства указанных вмешательств. При этом ус- тановление допущенных при медицинских вмешательствах дефектов опре- деляется комиссионно, что обычно имеет место при проведении комисси- онной экспертизы по поводу допущенных медицинскими работниками пра- вонарушений при осуществлении ими профессиональной деятельности. В этих случаях тяжесть вреда здоровью, обусловленного осложнением, оп- ределяют в соответствии с правилами.
Однако осложнения операций или примененных сложных методов диа- гностики могут возникать и при отсутствии дефектов их выполнения в ре- зультате разных причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные осо-
бенности реакции больного и др.). В таких случаях возникшие осложнения не являются следствием противоправных действий врачей, в частности неосто- рожных, а следовательно, не являются вредом здоровью и не подлежат су- дебно-медицинской оценке их тяжести.
Следует подчеркнуть, что приведенная оценка осложнений, как правило, относится к случаям оказания медицинской помощи при различных за- болеваниях. Если же дефекты медицинской помощи, повлекшие ухудшение состояния здоровья потерпевшего, имели место в случаях причинения по- терпевшему повреждений, то в целях объективной медицинской и правовой оценки противоправных действий, приведших к возникновению по- вреждений, наступившее ухудшение состояния здоровья при этш не явля- ется основанием для увеличения степени тяжести вреда здоровью, причи- ненного травмой. Выявление дефектов медицинской помощи и их оценка в таких случаях также производятся комиссионно в соответствии с изложен- ными выше принципами. Однако в случаях причинения повреждений экс- перты обязаны указать характер наступившего осложнения, а также его при- чинную связь с повреждением и с дефектами оказания медицинской помо- щи.
Правила не излагают принципы оценки тяжести вреда здоровью, при- чиненного лицу, страдающему каким-либо заболеванием. Этот вопрос не разработан, поэтому во избежание ошибок в правилах указано на необхо- димость оценки только последствий причиненной травмы. Однако данный вопрос остается актуальным и требует изучения.
В соответствии с правилами судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью производится только на основании постановления лица, производящего дознание, следователя, прокурора или по определению суда. Но освидетельствование потерпевшего может быть произведено и при отсут- ствии постановления следователя или определения суда на основании пись- менного поручения органов прокуратуры МВД и суда. Однако в этом случае правила впервые ограничивают задачи эксперта, который вправе лишь вы- явить и описать имеющиеся повреждения, установить их характер, локализа- цию и свойства и определить тяжесть причиненного ими вреда здоровью. Все другие вопросы эксперт может решать только при проведении судебно- медицинской экспертизы.
УК РФ различает тяжкий вред здоровью, вред здоровью средней тяжести и легкий вред здоровью.
При оценке тяжести вреда здоровью учитывается ряд квалифицирующих признаков:
—опасность вреда здоровью для жизни человека;
—длительность расстройства здоровья;
—стойкаяутратаобщейтрудоспособности;
—утрата какого-либо органа или утрата органом его функций;
—утрата зрения, речи, слуха;
—полная утрата профессиональной трудоспособности;
—прерывание беременности;
—неизгладимое обезображение лица;
—психическое расстройство, заболевание наркоманией или токсикома- нией.
Для установления тяжести вреда здоровью достаточно наличия одного из квалифицирующих признаков. При наличии нескольких признаков тяжесть вреда здоровью устанавливается по тому признаку, который соответствует большей тяжести вреда здоровью.
Таким образом, оценка тяжести вреда здоровью производится, исходя из ха-
рактера самого повреждения, т.е. опасности его для жизни, и последствий, или исхода причиненного вреда здоровью. Из всех перечисленных выше признаков только один не имеет экспертного значения. Такой признак — не- изгладимое обезображение лица, так как это понятие не является медицин- ским и его установление не входит в компетенцию судебно-медицинского экс- перта. Не входит в его компетенцию и установление психических рас- стройств, наркоманий и токсикомании, оценка которых производится соот- ветственно судебно-психиатрической, судебно-наркологичес-кой и судебно- токсикологической экспертизой. Оценку же тяжести вреда здоровью, повлек- шего за собой психическое расстройство, наркоманию, токсикоманию, осуще- ствляет после проведения указанных экспертиз судебно-медицинский эксперт с участием перечисленных выше специалистов.
Правила дают новое толкование ряду понятий, обозначающих квалифи-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
цирующие признаки. Так, в правилах нет абстрактного понятия опасности для жизни. Однако разъясняется, что опасным для жизни является вред здоро- вью, вызывающий состояние, угрожающее жизни, которое может закончиться смертью. Таким образом, опасный для жизни вред здоровью не обязательно должен заканчиваться смертью. Важно, чтобы угроза наступления смерти была реальной, причем предотвращение смертельного исхода в результате оказания
медицинской помощи не имеет значения для оценки вреда здоровью как опасного для жизни.
В правилах четко указано, что длительность расстройства здоровья оп- ределяется по продолжительности временной нетрудоспособности. Поэтому при экспертизе тяжести вреда здоровью учитывают как временную, так и стойкую утрату трудоспособности.
Правила указывают, что с «судебно-медицинской точки зрения» стойкой
следует считать утрату общей трудоспособности либо при определившемся исходе, либо при длительности расстройства здоровья более 120 дней. Вто- рая часть этого определения сформулирована нечетко. Во-первых, при дли- тельном расстройстве здоровья, даже продолжающемся свыше 120 дней, речь может идти только о временной нетрудоспособности, которая не делится на общую или профессиональную. Кроме того, по принятым в здравоохране- нии нормам больной, находящийся на лечении 4 мес (120 дней), у которого не наступило выздоровления, должен быть направлен на МСЭК для решения
вопроса об определившемся исходе и установлении в связи с этим группы инвалидности либо о необходимости продолжения лечения и продлении со- стояния временной нетрудоспособности. В таком случае по истечении 120 дней временной нетрудоспособности, если исход неясен, эксперт не вправе
устанавливать тяжесть вреда здоровью и должен отложить решение этого вопроса до наступления исхода или до такого состояния, когда исход уже не вызывает никаких сомнений. О задержке окончания экспертизы эксперт обязан дать аргументированное письменное объяснение лицу, которое на- значило экспертизу, указав при этом примерный срок, требующийся для ее
окончания.
Следует подчеркнуть, что впервые в правила включена таблица, в которой приведены проценты утраты трудоспособности в результате различных травм, показатели стойкой утраты общей трудоспособности при различных повреж- дениях.
Вст. 111 УК РФ впервые дан новый критерий тяжкого вреда здоровью
—полная утрата профессиональной трудоспособности. Под полной утратой в данном случае понимается утрата, равная 100 %, при которой потерпевший не может выполнять никакую работу даже при создании любых благоприят- ных условий. Степень утраты профессиональной трудоспособности опреде- ляют в соответствии с «Положением о порядке установления врачебно-
трудовыми экспертными комиссиями степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профес- сиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, связанное с ис- полнением ими трудовых обязанностей». Положение утверждено постанов- лением Правительства РФ 23.04.1997 г. (№ 392).
Признаком тяжкого вреда здоровью является опасность его для жизни, а
при отсутствии этого признака — ряд последствий причинения вреда здо- ровью. В правилах подчеркивается, что опасным для жизни вредом здоровью могут быть как телесные повреждения, так и заболевания и патологические состояния. Правила четко разделяют опасные для жизни повреждения на две группы. К / группе относятся повреждения, которые по своему характеру соз- дают угрозу для жизни потерпевшего и могут привести к смерти. Входящие в
эту группу повреждения являются опасными для жизни у всех потерпевших независимо от течения травматической болезни. Перечень этих повреждений приведен в правилах. К этой группе опасных для жизни повреждений отно- сятся следующие.
•Проникающие ранения черепа, позвоночника, живота, грудной клетки, в том числе и без повреждения внутренних органов перечисленных по- лостей. Следует отметить, что к опасным для жизни отнесены не толь- ко ранения грудной клетки, проникающие в плевральные полости, но и ранения, проникающие в полость перикарда или клетчатку средосте- ния. Следовательно, любое ранение, проникающее через стенку груд- ной клетки, опасно для жизни.
•Открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа. Речь идет только о костях, образующих полость черепа. Переломы дру- гих костей черепа, образующих лицевой скелет, а также изолированные
трещины только наружной пластинки костей свода черепа не относятся к опасным для жизни.
• Ушиб головного мозга тяжелой (во всех случаях) и средней степени при наличии признаков поражения стволового отдела мозга.
• Некоторые повреждения позвоночника и спинного мозга. В их числе повреждения шейного отдела позвоночника, в частности переломы — вывихи и подвывихи шейных позвонков, переломы тел или обеих дуг шейных позвонков или даже односторонние переломы дуг I и II шей- ных позвонков. При этом не имеет значения, сопровождается ли воз-
никновение перечисленных переломов повреждением спинного мозга или нет. Это объясняется тем, что при переломах шейного отдела по-
звоночника даже при небольших движениях головы могут произойти смещение поврежденных позвонков и сдавление спинного мозга. А в шейном отделе спинного мозга располагаются жизненно важные цен- тры, в том числе и регулирующие работу дыхательных мышц. Поэтому
сдавление шейного отдела спинного мозга может быстро привести к смерти от асфиксии. Не случайно поэтому и закрытые повреждения спинного мозга во всех случаях также относятся к опасным для жизни.
Закрытые повреждения ниже расположенных сегментов спинного мозга (грудных, поясничных и крестцовых) представляют меньшую непо- средственную опасность для жизни. Поэтому к опасным для жизни из их числа относятся только такие, которые сопровождаются тяжелым нарушением функций спинного мозга (тяжелым спинальным шоком) или нарушением функции тазовых органов. Соответственно этому и переломы, и переломы — вывихи грудных или поясничных позвонков
оцениваются как опасные для жизни только при наличии нарушений функции спинного мозга.
• Ранения, проникающие в просвет глотки, гортани, трахеи и пищевода, а также повреждения щитовидной железы и тимуса (вилочковой желе- зы). Эти повреждения являются опасными для жизни, так как они со- провождаются быстро развивающимися угрожающими жизни состоя- ниями: тяжелым шоком, отеком слизистой оболочки гортани, приво-
дящим к сужению голосовой щели и тяжелому расстройству дыхания и др.
• Открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, над- почечников, поджелудочной железы), а также ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечника, за исключением нижней тре-
ти прямой кишки.
• Разрыв внутреннего органа грудной, брюшной полостей или забрю- шинного пространства; разрыв диафрагмы, предстательной железы, мочеточника и перепончатой части мочеиспускательного канала.
о Двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом под- вздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазо- вого кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и зад- ней части с нарушением его непрерывности.
а Открытые переломы наиболее крупных длинных трубчатых костей (пле- чевой, бедренной, большеберцовой). Открытые переломы этих костей всегда оцениваются как опасные для жизни, поскольку образование та- ких переломов всегда связано с внесением в рану инфекции с после- дующим развитием такого грозного осложнения, как, например, газо- вая гангрена. Кроме того, эти переломы обычно сопровождаются мас- сивным кровотечением. При закрытых переломах тех же костей такой опасности нет, поэтому закрытые переломы этих костей, а также ос-
тальных длинных трубчатых костей могут быть отнесены к опасным для жизни лишь в тех случаях, когда образование таких переломов со- провождается угрожающими жизни состояниями.
К опасным для жизни относятся также открытые повреждения тазобед- ренного и коленного суставов.
•Повреждения крупных кровеносных сосудов (аорты, сонных артерий, подключичной, плечевой, бедренной и подколенной артерий или со- провождающих их вен). Своевременно оказанная помощь (например, наложение жгута) может предотвратить смертельное кровотечение, од-
нако такое повреждение само по себе будет потенциально опасным для жизни.
Термические ожоги. Опасными для жизни являются ожоги III— IV сте- пени, захватывающие более 15 % поверхности тела, III степени—с площадью поражения более 20 % поверхности тела и II степени — бо- лее 30 % поверхности тела. Ожоги самой легкой I степени не относятся к опасным для жизни.
Вред здоровью средней тяжести характеризуется отсутствием признаков
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
тяжкого вреда здоровью, т.е. опасности для жизни или последствий, ука- занных в ст. 111 УК РФ и перечисленных выше. Следовательно, при оценке вреда здоровью средней тяжести эксперт должен прежде всего ис- ключить возможность квалификации вреда здоровью как тяжкого. После этого учитываются уже собственно признаки вреда здоровью средней тя- жести, к которым относятся длительное расстройство здоровья и значи- тельная стойкая утрата трудоспособности менее чем на V3.
Под длительным расстройством здоровья понимается временная утрата трудоспособности продолжительностью более 3 нед (более 21 дня). Под зна- чительной стойкой утратой общей трудоспособности менее чем на V5 пони- мают стойкую утрату общей трудоспособности от 10 до 30 % включительно.
УК РФ не делит легкий вред здоровью на подгруппы. К нему относятся по- вреждения или заболевания, если они вызвали хотя бы одно из двух пос- ледствий — кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату общей трудоспособности.
Под кратковременным расстройством здоровья понимают временную ут-
рату трудоспособности продолжительностью не более 3 нед (21 день), под незначительной стойкой утратой общей трудоспособности понимают стой- кую утрату ее, равную 5 %.
Все остальные небольшие повреждения, не вызвавшие указанных пос- ледствий, как отмечено выше, не относятся к вреду здоровью и оцениваются как следствие и признак нанесения побоев. Побои не составляют особого вида повреждений. Они являются действиями, характеризующимися многократ- ным нанесением ударов, в результате которых могут возникать небольшие повреждения, не влекущие последствий, свойственных легкому вреду здоро- вья. К побоям относятся также иные насильственные действия, причинившие физическую боль (например, выкручивание рук, толчок с последующим уда- ром потерпевшего о тупой предмет и т.д.). Нужно подчеркнуть, что если в результате нанесения ударов у потерпевшего возникают повреждения, имею- щие признаки вреда здоровью любой тяжести, то речь в этом случае идет не о нанесении побоев, а о причинении вреда здоровью соответствующей тяже- сти. Если после нанесения ударов возникают небольшие повреждения (ссади- ны, кровоподтеки, небольшие поверхностные раны), не влекущие за собой временной или незначительной стойкой общей трудоспособности, эксперт описывает повреждения, отмечая их характер, локализацию, признаки, ука- зывающие на свойства причинившего их предмета, давность и механизм их образования. Как уже отмечено, эти повреждения не оценивают как вред
здоровью и не определяют их тяжесть.
В правилах говорится также о мучениях и истязаниях, также представля- ющих собой не повреждения, а действия, в результате которых может воз- никнуть вред здоровью. В связи с этим оценка тяжести указанных действий производиться не может в отличие от вреда здоровью, который в результате этих действий может возникнуть. Под мучениями понимают действия, при- чиняющие страдания (заболевания) путем длительного лишения пищи, пи- тья, тепла, помещение или оставление потерпевшего во вредных для здоровья условиях, либо другие сходные действия. Под истязанием понимают причи- нение физических или психических страданий путем систематического на- несения побоев либо иными насильственными действиями (длительное причинение боли щипанием, сечением, причинением множественных, в том числе и небольших повреждений тупыми или острыми предметами, воздей- ствием термическими факторами и др).
Судебно-медицинский эксперт не устанавливает, имели ли действия, причинившие те или иные повреждения, характер побоев, мучений или ис- тязаний. Решение этого вопроса, не являющегося медицинским, относится к компетенции органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры и суда. В таких случаях эксперт решает лишь такие медицинские вопросы, как наличие повреждений, их характер (ссадина, кровоподтек и т.д.), время их нанесения (одновременно или в разное время), орудие и способ воздействия. Если в результате указанных действий возникает какое-либо заболевание, эксперт должен установить причинную связь этого заболевания с названны- ми действиями, определить в положительном случае, имеет ли это заболева- ние признаки вреда здоровью, и если имеет, то какова тяжесть этого вреда здоровью.
Судебно-медицинская экспертиза с целью определения тяжести вреда здоровью производится, как правило, при непосредственном обследовании по- терпевших и других лиц экспертом. При этом эксперт обязательно должен удостовериться (например, по паспорту или другому заменяющему его доку- менту) в том, что перед ним находится именно то лицо, которое направлено на экспертизу. Производство экспертизы без обследования «экс- пертируемого» только по медицинским документам (карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.) допускается лишь в виде ис- ключения при невозможности в силу тех или иных причин проведения экс- пертом обследования потерпевшего. Такое проведение экспертизы разре-
шается только при наличии полноценных подлинных медицинских докумен- тов, содержащих исчерпывающие данные о характере повреждения или за- болевании, клиническом их течении, а также другие сведения, необходимые для решения поставленных перед экспертом вопросов.
Следует подчеркнуть, что экспертиза определения тяжести вреда здоро- вью без медицинских документов вообще невозможна, так как для установ- ления некоторых признаков тяжести вреда здоровью требуется изучение та- ких документов. Это относится к признакам не только тяжкого вреда здо- ровью, но и вреда здоровью средней тяжести или легкого. Так, правила ука- зывают, что длительность расстройства здоровья определяют по продолжи- тельности временной нетрудоспособности, что можно сделать только с по- мощью медицинских документов.
Для того чтобы определить тяжесть вреда здоровью, эксперт должен рас-
полагать достоверными данными о клиническом диагнозе повреждения или заболевания. Если имеющиеся данные для этого недостаточны, эксперт вправе направить освидетельствуемого в лечебное учреждение на консуль- тацию или для проведения необходимого клинического и инстру- ментального обследования. Руководители и врачи лечебных учреждений обязаны оказывать судебно-медицинскому эксперту содействие в прове- дении таких консультаций, а также клинического и инструментального об- следования.
Глава 30
Судебно-медицинская экспертиза степени утраты профессиональной трудоспособности
Судебно-медицинская экспертиза степени утраты профессиональной тру- доспособности производится с целью возмещения ущерба, причиненного по- терпевшему увечьем или иным повреждением здоровья. Возмещение повреж-
дения здоровья состоит в выплате потерпевшему денежных сумм в размере заработка или его соответствующей части в зависимости от степени утраты профессиональной трудоспособности, в компенсации дополнительных рас- ходов., выплате единовременного пособия, возмещении морального ущерба. Размер возмещения ущерба определяется в процентах к заработку соответст- венно степени утраты профессиональной трудоспособности.
Определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах производится экспертами учреждений медико-социальной экс- пертизы и судебно-медицинскими экспертными комиссиями бюро судебно- медицинской экспертизы. Порядок установления степени утраты про- фессиональной трудоспособности в процентах работникам, получившим увечье, профессиональное заболевание либо иное повреждение здоровья, определен специальными правилами*, утвержденными Постановлением Пра- вительства РФ 16 октября 2000 г. (№ 789). Определение степени утраты про- фессиональной трудоспособности, наступившей в связи с исполнением граж- данами своих профессиональных обязанностей, возложено на учреждения медико-социальной экспертизы. У граждан, получивших увечье (по- вреждение здоровья) не при исполнении трудовых обязанностей, степень утраты профессиональной трудоспособности устанавливает судебно-меди- цинская экспертиза.
Судебно-медицинская экспертиза производится также после медико- социальной экспертизы в тех случаях, когда потерпевший оспаривает за- ключение МСЭ в суде.
Вред, причиненный здоровью работника, является связанным с испол- нением им трудовых обязанностей, если эти обязанности выполнялись ра- ботником как на территории предприятия, учреждения или организации, так и за ее пределами, а также если вред причинен во время следования к месту работы или с работы на транспорте, предоставленном работодате- лем**.
Указанное выше положение содержит формулировку понятия трудо- способности. Под трудоспособностью понимается совокупность врожденных и приобретенных способностей человека к действию, направленному на по- лучение социально значимого результата в виде определенного продукта, изделия или услуги. Нетрудно видеть, что в этом определении дается общее представление о трудоспособности, соответствующее представлению об об- щей трудоспособности как способности к профессиональному труду вообще. В противоположность этому под профессиональной трудоспособностью по- нимается способность человека к выполнению определенного объема и каче- ства работы по конкретной профессии.
Если потерпевший имеет несколько профессий, то основной считается
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
по его желанию та профессия, при которой было получено трудовое увечье или по которой имеется наиболее продолжительный стаж работы, либо по- лученная путем специального обучения, или та, в которой достигнута наи- высшая квалификация. Именно эта профессия учитывается при определе- нии степени утраты профессиональной трудоспособности. В соответствии с
этим в распоряжение экспертизы с места работы потерпевшего должны быть предоставлены сведения о его трудовой деятельности, условиях труда и выполняемой работе.
В связи со сказанным широко распространенное в судебной медицине название экспертизы как экспертизы утраты трудоспособности неточное:
речь должна идти именно об экспертизе степени утраты профессиональной трудоспособности.
Одновременно с определением степени утраты профессиональной тру- доспособности устанавливается также нуждаемость в дополнительных ви- дах помощи, если в этом имеется необходимость. Следует подчеркнуть, что и МСЭ, и судебно-медицинская экспертиза, как правило, утрату общей тру- доспособности при этом виде экспертизы не устанавливают. Исключение со- ставляют лишь случаи освидетельствования лица, не имеющего какой-либо профессии. В этих случаях в связи с отсутствием профессиональной трудо- способности должна быть определена степень утраты общей трудоспособно- сти (ст. 1086 ГК РФ).
Нормативными документами предусматривается определение утраты профессиональной трудоспособности в случаях увечья или иного повреж- дения здоровья. Увечье, следовательно, является лишь одним из вариантов повреждения здоровья. Это обстоятельство нужно иметь в виду, так как в дальнейшем для краткости упоминается лишь термин «трудовое увечье» или просто «увечье», как это принято в текстах нормативных документов.
При определении степени утраты профессиональной трудоспособности в каждом конкретном случае учитывают выраженность нарушений функций организма, степень компенсации утраченных функций, способность потер- певшего выполнять в той или иной степени работу по основной профессии,
в том числе возможность выполнения работы в обычных или специально созданных условиях.
Специальных нормативных документов, регулирующих производство су- дебно-медицинской экспертизы степени утраты профессиональной тру- доспособности, нет. В связи с этим судебно-медицинская экспертиза про- изводится на основе законодательства РФ, а также нормативных докумен-
тов, регулирующих деятельность медико-социальной экспертизы. В эти до- кументы необходимо вносить поправки процессуального и организацион- ного характера, обусловленные предусмотренными законодательством тре- бованиями к проведению судебно-медицинской экспертизы.
Судебно-медицинская экспертиза у потерпевшего, как первичная, так и повторная (переосвидетельствование), осуществляется в бюро судебно-ме- дицинской экспертизы по месту жительства потерпевшего. Потерпевший, впервые направленный на экспертизу, предоставляет документ, свидетель- ствующий о несчастном случае, его дате и обстоятельствах (акт о несчастном случае, приговор, решение суда). Эти сведения могут быть указанытакже в определении суда или постановлении следователя. В этих документах долж- ны быть приведены сведения о трудовой деятельности потерпевшего, усло- виях труда и выполняемой работе. При отсутствии или неточности этих све- дений они могут быть запрошены с места работы потерпевшего. Кроме того, потерпевший должен предоставить медицинские документы из лечебно- профилактических учреждений, в которых он находился на лечении в связи с увечьем (выписку из медицинской карты стационарного больного, меди- цинскую карту амбулаторного больного и др.), а также заключение МСЭ, если потерпевший ранее подвергался освидетельствованию в этой комис- сии.
Судебно-медицинская экспертиза степени утраты профессиональной трудоспособности всегда производится комиссионно, причем в составе ко- миссии должны быть специалисты, профиль деятельности которых со- ответствует характеру травмы у потерпевшего. К участию в экспертной ко- миссии целесообразно привлекать врачей медико-социальной экспертизы.
Если в медицинских документах, предоставленных потерпевшим, кли- нический диагноз недостаточно обоснован, в связи с чем невозможно сде- лать заключение, комиссия может направить потерпевшего на допол- нительное амбулаторное обследование, а при необходимости стационар- ного обследования, — поставив об этом в известность суд, направивший потерпевшего на экспертизу. При этом перед лечебно-профилактическим учреждением, в которое направляется потерпевший, должна быть поставле- на задача уточнения диагноза и степени нарушения функций организма.
При проведении экспертизы, помимо изучения всех предоставленных до- кументов, комиссия должна произвести осмотр потерпевшего — данные этого осмотра используются при составлении заключения.
Работодатель представляет в экспертное учреждение Заключение органа государственной экспертизы условий труда о характере и об условиях труда пострадавших, которые предшествовали травме (для работающих постра- давших).
При необходимости обследования с использованием специальных мето- дик или оборудования, получения дополнительных данных бюро судебно- медицинской экспертизы вправе направить потерпевшего на дополнитель- ное обследование в медицинское или иное учреждение, запрашивает необ- ходимые сведения через суд об условиях труда пострадавшего.
Судебно-медицинская экспертиза производится по месту жительства по- терпевшего. В случае, если в соответствии с Заключением учреждения здра-
воохранения потерпевший по состоянию здоровья не может явиться в бюро судебно-медицинской экспертизы, освидетельствование может проводиться на дому или в стационаре, где потерпевший находится на лечении.
Бюро судебно-медицинской экспертизы по аналогии с медико-соци- альной экспертизой может через суд запросить сведения о результатах про- веденных потерпевшему диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, оформленные в виде направления, которые составляются при направлении потерпевшего на медико-социальную экспертизу.
В случае отказа пострадавшего от дополнительного обследования экс- пертное решение о степени утраты профессиональной трудоспособности вы- носится на основании имеющихся данных, о чем делается соответствующая запись в Заключении экспертизы.
На основании полученных документов и сведений, личного осмотра по- страдавшего степень утраты его профессиональной трудоспособности опре- деляется, исходя из оценки имеющихся у него профессиональных способ- ностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную дея- тельность, предшествовавшую получению травмы, того же содержания и в том же объеме, либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема
выполняемой работы и тяжести труда в обычных или специально созданных производственных условиях.
Под специально изданными производственными условиями понимается организация работы, при которой пострадавшему устанавливают сокра- щенный рабочий день, индивидуальные нормы выработки, дополнительные перерывы в работе, создание соответствующих санаторно-гигиеничес-ких условий, оснащения рабочего места специальными техническими средствами, проведение систематических медицинских наблюдений, а также и других мероприятий.
Степень утраты профессиональной трудоспособности в соответствии с Правилами оценивается следующим образом.
Втех случаях, когда у потерпевшего наступила полная утрата трудоспо-
собности вследствие резко выраженных нарушений функций организма при наличии абсолютных медицинских противопоказаний, для выполнения лю-
бых видов профессиональной деятельности даже в специально созданных условиях устанавливается 100 % утрата профессиональной трудо- способности.
Если потерпевший может выполнять работу лишь в специально создан- ных условиях (спецпредприятия, спеццеха и Др.), вследствие выраженных нарушений функций утрата профессиональной трудоспособности устанав- ливается от 70 до 90 %.
Вслучаях, когда вследствие трудового увечья потерпевший может вы- полнять работу по основной профессии в обычных производственных усло- виях, но с меньшим объемом или при снижении квалификации, или, если он утратил основную профессию, но в обычных производственных условиях
может выполнять работу более низкой квалификации вследствие умеренных нарушений функций, устанавливается от 40 до 60 % утраты профес- сиональной трудоспособности.
Утрата профессиональной трудоспособности от 10 до 30 % устанавлива- ется, если потерпевший может выполнять работу по основной профессии с умеренным или незначительным снижением квалификации либо с умень- шением объема выполняемой работы, либо при изменении условий труда, влекущих снижение заработка, или если выполнение его профессиональной деятельности требует большего напряжения, чем прежде.
Следует отметить, что критерии определения конкретных процентов сте- пени утраты профессиональной трудоспособности в Правилах не указаны, что требует от судебно-медицинских экспертов максимально полного сбора всех данных медицинского и немедицинского (условия труда, заработок и пр.) характера для достоверного установления степени утраты трудо- способности.
Степень утраты профессиональной трудоспособности при повторных
травмах определяется на момент освидетельствования по каждому случаю травмы раздельно, независимо от того, имели они место в период работы у
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/