6 курс / Судебная медицина / Руководство_по_судебной_медицине_В_В_Томилин,_Г_А
.pdfэкспертизе в процессе обследования могут быть обнаружены те или иные признаки заболеваний, следы медицинских манипуляций. Имеют значе- ние и данные анамнеза, получаемые от освидетельствуемого. Однако главная роль принадлежит подлинникам медицинских документов, полу- ченных из лечебных учреждений, в которых обследовался или находился на лечении больной.
Время заражения венерической болезнью и его стадию устанавливают с учетом длительности инкубационного периода, времени появления пер- вых клинических проявлений, характера клинической картины в момент проведения экспертизы, данных лабораторных исследований. Важно
выявить другие перенесенные заболевания и знать о проводившемся по поводу их лечении, так как это также нужно учитывать при установлении времени заражения и стадии болезни.
Необходимо также установить лиц, имевших с ©свидетельствуемым половые контакты, наличие у них той же венерической болезни и ее дав- ность. Это особенно касается потерпевшего, так как в каждом таком слу- чае может возникнуть вопрос о том, кто кого заразил, что имеет решаю- щее значение для установления лица, совершившего правонарушение.
Если освидетельствуемый проходил лечение в медицинском учрежде- нии, то при производстве судебно-медицинской экспертизы обязательно должны быть тщательно проанализированы характер и объем этого лече- ния, степень достаточности для излечения. Необходимо учитывать, что больной, подвергавшийся лечению, может ошибочно считать себя ВЫЛ0~ лившимся и не представляющим опасности для других лиц, в том числе и при половом контакте.
Таким образом, судебно-медицинская экспертиза заражения венериче-
ской болезнью ДОЛЖНЯ обязательно проводиться комиссионно с участием
различных специалистов: венерологов, урологов, гинекологов и др. Наиболее часто в судебно-медицинское ЛрМТШР ВСТРШЮШ СКЩШ
Заражения сифилисом или гонореей, а иногда обоими заболеваниями од- новременно. Мягкий шанкр в нашей стране практически не встречается Однако опасность его появления не исключена, в связи с чем судебно- медицинские эксперты должны иметь представление об этой болезни.
Паховый лимфогранулематоз встречается главным образом в тропических и субтропических странах; вызывается особым видом микроорганизмов - гальпро-виеи (или хламидией). Венерическая гранулема - хроническая инфекционная болезнь; встречается в тропических странах, в России не наблюдается; вызывается бактерией Donovania granulomatis.
Из перечисленных 5 венерических болезней практическое значение для судебно-медицинской экспертизы имеют главным образом сифилис и гонорея. Именно эти две болезни известны населению нашей страны как венерические, что важно и с правовой точки зрения, так как ответствен- ность за заражение венерической болезнью наступает только в том слу- чае, если заразивший знал о наличии у него венерической болезни.
ВИЧ-инфекция. Заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) занимает особое место. Хотя эта инфекция в большинстве случаев пере- дается половым путем, его рассматривают особо, а не в группе венериче- ских болезней, учитывая опасность СПИДа для жизни и отсутствие в на- стоящее время средств для его излечения.
Уголовная ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией предусмот- рена ст. 122 УК РФ, предусматривающей заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией, а также заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни. Та- ким образом, уголовно наказуемым является заражение ВИЧ не только при половом сношении, но и при других обстоятельствах. В частности,
инфицирование ВИЧ может происходить в медицинских учреждениях по вине медицинского персонала в случае грубого нарушения правил вы- полнения инъекций, переливания крови и др. Такие действия медицин- ских работников, приводящие к заражению другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязан- ностей, предусмотрены ст. 122, п.4 УК РФ.
Заражение ВИЧ, по нашему мнению, должно рассматриваться как вред здоровью, опасный для жизни, а следовательно, как тяжкий вред. Это правильно и с юридической, и медицинской точек зрения.
Клинические синдромы, наблюдающиеся при СПИДе, разнообразны. Чаще всего выявляются легочный, неврологический и кишечный синдро- мы, поражение кожи и слизистых оболочек, лимфаденопатия, лихорадка неясного генеза, ретинальный синдром. С ВИЧ-инфекцией «ассоциирова- ны» многочисленные болезни (так называемые оппортунистические ин- фекции), обусловленные вирусами, бактериями, грибами и простейшими,
нередко персистирующими в организме человека с нормальной иммунной системой, не вызывая заболеваний. После инфицирования ВИЧ эти возбу- дители активируются, вызывая различные заболевания. Наличие у боль-
ного оппортунистических инфекций может позволить заподозрить СПИД. Однако достоверный диагноз можно поставить только при положитель- ных результатах исследования крови на антитела к ВИЧ.
Глава 34
Судебно-медицинская экспертиза при членовредительстве и искусственно вызванных болезненных состоя-
ниях
В судебно-следственной практике возникает необходимость в судеб- но-медицинской экспертизе при уклонении от исполнения обязанностей, предусмотренных законом. В частности в ст. 339 УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за «уклонение от исполнения обязанностей военной службы путем симуляции болезни» или иными способами.
Поводом к членовредительству или применению иных способов вызы- вания болезненных состояний может быть не только уклонение от обязан- ностей военной службы, но и другие обстоятельства: уклонение от призыва на военную службу, у осужденных к исправительно-трудовым работам, не-
желание выполнять те или иные обязанности служебной деятельности и т.п.
Приведем классификацию способов уклонения от исполнения обязан- ностей, предусмотренных законом, раскрытие которых требует специаль- ных познаний в области медицины. В таких случаях обычно назначается судебно-медицинская или судебно-психиатрическая экспертиза.
КЛАССИФИКАЦИЯ СПОСОБОВ УКЛОНЕНИЯ ОТ ИСПОЛНЕНИЯ ОБЯЗАННОСТЕЙ,
ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ЗАКОНОМ, РАСКРЫТИЕ КОТОРЫХ ТРЕБУЕТ
СПЕЦИАЛЬНЫХ ПОЗНАНИЙ В ОБЛАСТИ МЕДИЦИНЫ
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Членовредительство |
|
(самоповреждение) |
— |
умышленное |
причинение |
|||||||||
вреда |
своему |
здоровью |
путем |
нанесения |
себе |
повреждений. |
Члено |
|||||||
вредительство |
осуществляется |
с |
помощью |
|
механических, |
химических, |
||||||||
физических и других повреждающих факторов |
внешней среды. К чле |
|||||||||||||
новредительству |
относятся |
не |
только |
повреждение |
органа |
|
или |
тканей |
||||||
тела, |
но |
и |
нарушение |
функций |
|
какого-либо |
органа, |
вызывание |
обо |
|||||
стрения |
|
имеющейся |
травмы |
или |
|
заболевания |
|
различными |
способами |
|||||
и средствами.
Повреждения причиняются как самим себе, так и другими лицами — соучастниками со- бытия.
При расследовании случаев членовредительства назначают судебно-медицинскую экс- пертизу, которая имеет особое доказательное значение и решает многие вопросы следствия: характер причиненного вреда здоровью, время и механизм причинения повреждений, свой- ства орудия травмы, тяжесть вреда здоровью и др.
АСимуляция (притворство) — воспроизведение, ложное изображение признаков несуще- ствующей болезни. Признаки симулируемого заболевания здоровый человек изобража- ет путем предъявления жалоб, извращения нормальной физиологической функции ор- ганов и частей тела. Симуляция болезни может также осуществляться воспроизведе- нием ее признаков с помощью каких-либо средств и веществ, не причиняющих вреда здоровью (например, добавление в мочу крови). Симуляция, как и аггравация, дисси- муляция болезни, относится к способам, не причиняющим вреда здоровью.
▲Аггравация (утяжеление, преувеличение) — преувеличение признаков
действительно |
существующего |
заболевания. |
Аггравант — |
больной че |
|
ловек, |
по |
определенным |
мотивам |
преувеличивающий |
отдельные |
симптомы имеющегося у него заболевания. |
|
|
|||
АДиссимуляция (сокрытие заболевания) — умышленное сокрытие в действительности имеющегося заболевания.
АИскусственная болезнь — умышленное причинение вреда здоровью, искусственно вы-
званное действием на организм различных повреждающих факторов внешней среды (чаще химических, биологических, термических, реже механических), что имеет целью воспроизвести не отдельный вид повреждения, а проявления нозологической формы болезни.
Приведенные понятия являются юридическими, и судебно-медицинский эксперт не име- ет права ими пользоваться при производстве экспертизы. В задачу же эксперта входит реше- ние вопросов медицинского характера.
В следственной практике встречаются случаи симуляции различных происшествий (на- падений, несчастных случаев, самоубийства, изнасилования и др.). Устанавливать симуля- цию происшествия эксперт не должен, но по поручению органов следствия он может решать вопросы, касающиеся наличия и характера повреждений, возможности их причинения при конкретных обстоятельствах. При производстве судебно-медицинской экспертизы эксперт должен ознакомиться с обстоятельствами дела, изучить медицинские документы, опросить и осмотреть освидетельствуемого, исследовать вещественные доказательства, составить за- ключение. Полезно участие эксперта при проведении следственных действий, результаты которых имеют значение для экспертизы (осмотр места происшествия, следственный экспе- римент).
Изучение материалов предварительного следствия позволяет эксперту получить сведения о возможном механизме образования повреждений и составить предварительное суждение об обстоятельствах происшествия.
Следователь должен представить эксперту подлинники историй болезни, рентгенограмм, амбулаторных карт и других медицинских документов. Для уточнения содержания медицин- ских документов бывают необходимы протоколы допросов медицинских работников. Жела- тельно, чтобы такой допрос проводился при участии судебно-медицинского эксперта.
Во время опроса освидетельствуемого эксперт не имеет права выступать в роли следовате-
ля. Эксперт выясняет сведения, необходимые для дачи заключения, фиксирует их в своем до- кументе.
Осмотр освидетельствуемого должен производиться в ранние сроки. Повреждения можно исследовать в условиях перевязочной, операционной, эндоскопического кабинета и других лечебно-диагностических кабинетов по согласованию с врачами и не причиняя ущерба здо- ровью освидетельствуемого. Через следователя принимаются меры по изъятию и сохранению различных вещественных доказательств, требующих экспертного исследования, — иссечен- ных краев ран, отдельных частей тела, извлеченных из тела инородных тел, первичных повя- зок, промывных вод, одежды и других объектов, которые могут быть полезными при решении вопросов о характере повреждений, механизме их причинения, об отравлении и т.д. Исследо- ванию подвергают предполагаемые орудия травмы.
При исследовании вещественных доказательств должны применяться современные лабора- торные методы экспертизы (химико-токсикологический анализ, иммуносерологические мето- ды, рентгенография, исследование в инфракрасных и ультрафиолетовых лучах, спектральные методы, бактериологическое исследование и т.д.). Выявляемые повреждения на теле освидетель- ствуемого необходимо фиксировать с помощью фото- и видеосъемки.
При необходимости проводят всестороннее амбулаторное или клиническое обследование.
В процессе обследования устанавливается, действительно ли у пострадавшего имеется заболе- вание или его нет, не вызвано ли оно искусственно, и если да, то какими средствами. Все эти процессы надо проводить, соблюдая честь и достоинство обследуемого, без попыток уличить его в симуляции. Только по завершении полного обследования эксперт (или комиссия экс- пертов) излагает в заключении объективное суждение о происхождении повреждения или за- болевания и по другим специальным вопросам, для решения которых требуются медицинские познания. Эксперт устанавливает возможность причинения повреждений при конкретных об- стоятельствах, на которые указывает ©свидетельствуемый или воспроизводит их во время след- ственного эксперимента. На основании медицинских данных эксперт может отвергнуть вер- сию подозреваемого.
34.1. Судебно-медицинская экспертиза при членовредительстве
Вред здоровью самому себе или одним человеком другому по предварительной договорен- ности причиняется по различным мотивам (вымогательство, шантаж, месть, ложное обвине- ние в изнасиловании, уклонение от исполнения служебных обязанностей, инсценировка на- падения, самоубийства и т.п.). Членовредительство осуществляется путем воздействия раз- личных факторов внешней среды: механических, физических, химических, лучевой энергии (естественной или искусственной радиации), сочетанием указанных факторов. К механиче- ским факторам, с помощью которых умышленно причиняются повреждения, относятся ог- нестрельное оружие, тупые предметы, острые орудия, транспортные средства, прочие сред- ства. Членовредительство может осуществляться путем проглатывания инородных тел, от- морожения, охлаждения тела.
Членовредительство огнестрельным оружием. Обычно для этого применяют ручное ог- нестрельное оружие (автоматы, карабины, пистолеты и др.). Иногда используют самодель- ное или охотничье оружие, сигнальные пистолеты и прочие огнестрельные средства, взрыв- ные устройства. Наиболее частые версии причинения огнестрельной травмы — несчастный случай (самопроизвольный выстрел, неосторожное обращение с оружием); нападение посто- ронних лиц; попытка самоубийства. Чаще повреждаются части тела, доступность которых обусловлена анатомо-физиологическими особенностями организма и техническими данны- ми оружия.
Успех в расследовании случаев членовредительства из огнестрельного оружия обеспечи- вается ранним осмотром следователем места происшествия с участием врача-специалиста, судебно-медицинского эксперта, лабораторным исследованием одежды, своевременным об- следованием пострадавшего.
В случаях участия эксперта в осмотре места происшествия обращают внимание на нали- чие следов крови на окружающих объектах, их особенности, предположительный источник кровотечения, механизм образования травмы. Выявляют огнестрельные повреждения окру- жающих предметов, пули, гильзы, прокладки, через которые производился выстрел; приспо- собления для производства выстрела или защиты других частей тела от поражения; другие предметы и следы, которые могут быть использованы для уточнения обстоятельств травмы (частицы одежды, перевязочный материал и т.д.).
Для определения характера повреждения, локализации входного и выходного огне- стрельных повреждений, дистанции выстрела и вида оружия нужно исследовать одежду с применением лабораторных методов, при этом устанавливают соответствие повреждений одежды по локализации с повреждениями тела. По возможности детально исследуют повре- ждения на теле (в перевязочной или операционной). При отсутствии такой возможности де- тально изучают медицинские документы. Необходимо принимать меры для поиска следов близкого выстрела (копоти, порошинок и др.) на одежде, в области повреждений на теле, ис- сеченных на операции краях огнестрельных ран, в прокладках.
Чаще ранения причиняются выстрелом с близкой дистанции в кисти, стопы, реже повре- ждаются предплечье и голень. Иногда выстрел производится в грудь или живот, при этом стараются не повредить жизненно важные органы.
В некоторых случаях с целью имитации нападения выстрел производится с дистанции 1—3 м с помощью различных приспособлений или с привлечением соучастника. Применяют также различные прокладки (из текстильного материала, доски и др.) с тем, чтобы при вы- стреле с близкой дистанции на них остались факторы близкого выстрела. В этих случаях в
области огнестрельной раны отображается лишь часть повреждающих факторов выстрела (например, при выстреле в упор обширные разрывы тканей).
При своевременном осмотре у пострадавшего можно обнаружить изменения, которые позволяют сделать вывод о том, что выстрел произведен им самим: брызги крови и копоть на кистях, копоть на лице и в носовых ходах. О возможности причинения огнестрельного повреждения «собственной рукой» свидетельствуют такие признаки, как повреждения на частях тела, доступных для саморанения, наличие факторов близкого выстрела, направление раневого канала.
Членовредительство осуществляется и с помощью взрывчатых устройств заводского или кустарного изготовления (запалов, взрывателей, толовых шашек, электродетонаторов и др.).
При самоповреждениях от взрыва запалов возникают ранения кистей, чаще левой, пре- имущественно IV и V пальцев руки.
Для установления вида взрывного устройства особое значение имеют обнаружение и ис- следование его частей и деталей при осмотре места происшествия. Фрагменты взрывного уст-
ройства выявляются при рентгенологическом обследовании пострадавшего и извлекаются из
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мягких тканей во время операции.
Судебно-медицинскому эксперту должен быть представлен протокол осмотра места про- исшествия, в котором следователю надо отражать характер и расположение повреждений ок- ружающих предметов, направление огнестрельных каналов, наличие и локализацию следов термического воздействия взрывчатого вещества. Желательно, чтобы эти данные были нане- сены на карту-схему места происшествия. Существенное значение имеет исследование повре- ждений на одежде, особенности которых должны быть описаны, нанесены на схемы, сфото- графированы.
Сопоставление результатов осмотра места происшествия, исследования обнаруженных фрагментов взрывного устройства, повреждений на одежде и теле пострадавшего позволяет эксперту установить эпицентр взрыва, наличие преград, позу пострадавшего в момент взрыва. Чаще повреждения причиняются с близкой дистанции взрыва, когда на повреждаемую часть тела (чаще конечности) действуют взрывные газы, фрагменты взрывного снаряда, ударная волна. Нередко периферические части конечностей повреждаются за преградой, которая за- щищает тело от поражающих факторов взрыва. Такие повреждения имеют изолированный ха- рактер.
Членовредительство острыми предметами. Самоповреждения обычно причиняют топорами, ножами, пилами. Иногда используют осколки стекла, стамески, заостренные металлические предметы.
Когда для членовредительства применяют острые предметы хозяйственно-бытового назна- чения, фигурирует версия о случайном ранении (например, отсечение пальцев кисти при рубке дров). Колющими предметами повреждают глаза, барабанные перепонки. Наблюдаются коло- то-резаные повреждения туловища и конечностей, которые могут быть как поверхностными, так и глубокими, проникающими в плевральную или брюшную полость. При этом выдвигает- ся версия попытки самоубийства.
Членовредитель готовится к членовредительству предварительно, поэтому могут остаться
следы подготовительного этапа в виде насечек, надрубов, надрезов, наколов, ориентирующих трасс и рисунков маркировок на одежде. В отдельных случаях предварительно делают разруб перчаток, обуви, а затем уже повреждают кисть или стопу. В результате повреждения на одеж- де и теле не совпадают по локализации, направлению, размерам. Насечки и разрубы могут ос- таваться на предметах, на которых, например, отсекали пальцы кистей или стоп.
Повреждения кистей и стоп обычно имеют характер полной или частичной ампутации 1— 3 и более пальцев.
Исследованию подвергают поврежденные части тела (если имеется возможность осмотра в перевязочной или операционной). Характер, локализацию и другие особенности повреждений описывают по общепринятой в судебной медицине методике. В случаях травматической ам-
путации нужно Рис. 108. Полотно рубанка, которым было произведено отсе-
чение пальцев кисти К.
тщательно исследовать ампутированную часть. При иссле- довании ампутированных пальцев описывают характер по- вреждения мягких тканей, поверхность кости в месте отруба (гладкая, неровная), дополнительные насечки, совпадение или несовпадение (лестничный вид) линии отруба пальцев.
Определению направления отруба способствует изучение рентгенограмм поврежденного органа.
Доказано, что полный отруб пальцев можно произвести
ударом лезвия топора или лезвием ножа с большой массой только в случае фиксации их на твердой подкладке: на весу это сделать невозможно.
Случайный характер отруба пальцев исключают сле-
дующие объективные признаки: наличие на поврежденных
пальцах (чаще на отсеченной части пальца) нескольких над- рубов мягких тканей, на подкладке — нескольких надрубов и насечек; поперечная или косопоперечная поверхность от- руба по отношению к длиннику пальца (при несчастных случаях — обычно продольная или косопродольная); сту- пенчатость плоскостей отрубов пальцев; наличие неповреж-
денных пальцев справа и слева от ампутированного пальца или неповрежденного — между поврежденными; несоответ-
ствие повреждений на предметах одежды повреждениям
конечностей.
При ударе лезвием клина топора по фаланге кость рассекается, образуя сначала гладкую поверхность. Затем происходит размятие с образованием шероховатой поверхности, что по- зволяет эксперту определить, с какой стороны был нанесен удар. На сколе ампутированной кости может образоваться след (шлиф) от ударяющей поверхности лезвия топора, пригод- ный для идентификации орудия травмы.
Важная информация об истинных обстоятельствах происшествия может быть получена при осмотре места происшествия и в ходе следственного эксперимента, в которых необходимо участие судебно-медицинского эксперта. Комплексное исследование предполагаемого ору- дия травмы, повреждений на одежде и теле, отчлененных частей тела, материалов дела с со-
поставлением полученных результатов во время следственного эксперимента позволяет ус- тановить орудие травмы, условия и механизм происхождения повреждений, исключить или подтвердить версию обвиняемого. Приведем пример.
Гр-н К., 19 лет, для уклонения от военной службы отсек на левой кисте III— V пальцы полотном от рубанка (рис. 108—110). В момент отчленения кисть ладонной поверхностью на- ходилась на торце деревянного чурбака, что затем было воспроизведено в следственном экс- перименте (рис. 111). Вначале подозреваемый выдвинул версию о несчастном случае. Ком- плексное исследование поврежденной кисти (в том числе рентгенографическое), ампутиро- ванных пальцев (в частности,было
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I III I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ю tl XIU |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I i\ i |
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. |
109. |
|
|
|
|
|
|
Общий |
вид |
|
|
|
|
|
|
отсеченных |
|
|
|
||
|
|
паль- |
Рис. |
|
|
|
|
110. |
|
||||||
|
|
Вид |
отсе- |
|
|
|
|
|
|
ченных |
|
|
|
|
|
|
|
пальцев |
|
|
цев |
|
|
|
|
кисти К. |
|
кисти К. с торцевой повер |
|||
особенностей повреждения мягких тканей, торца разруба фаланги), орудия травмы, торца чурбака, на котором имелись следы дополнительных надру- бов и кровь (рис. 112), позволило исключить версию о случайном ранении. На допросе следователем подозреваемый признался в совершенном престу- плении и воспроизвел обстоятельства причинения травмы, которые не про- тиворечили результатам судебно-медицинской экспертизы.
Рис. 111. Воспроизведение обстоятельств отсечения пальцев кисти К. во время следственного эксперимента.
369
24-2740
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 112. Поверхность торца чурбака, на котором произведено отсечение пальцев кисти К.
Членовредительство тупыми предметами. Это сравнительно редкий вид членовредительства, чаще это умышленное причинение открытых и закры- тых переломов костей конечностей (преимущественно костей предплечья и голени), ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны головы и других частей тела. Умышленные переломы костей конечностей нередко делают с помо- щью других лиц. Например, наносят удар тупым предметом по конечности, фиксированной между двумя опорами (удар ломом по голени, фиксирован- ной на двух табуретах, один из которых расположен в области голеностоп- ного, а другой — в области коленного суставов). Подобным образом в од- ном из исправительно-трудовых учреждений в течение некоторого времени были причинены переломы костей предплечья нескольким гражданам. Предплечье обматывали курткой, затем помещали на два стоявших торцом кверху кирпича. После этого сообщник преступления ломом наносил один удар по средней части предплечья. В результате возникал закрытый пере- лом обеих костей предплечья.
Ранний осмотр пострадавшего и исследование одежды позволяют полу- чить необходимые данные для определения механизма травмы, истинных обстоятельств происшествия. При установлении механизма перелома кос- тей скелета необходимо ориентироваться на результаты рентгенологическо- го исследования.
Членовредительство с помощью транспортных средств, частей механиз- мов и оборудования. В качестве орудия для членовредительства могут ис- пользоваться разнообразные механизмы, оборудование с движущимися частями, транспортные средства. Типичная версия, видвигаемая подозрева- емым, — несчастный случай, реже — попытка самоубийства.
Повреждения транспортом обычно причиняются путем подкладывания конечностей под движущиеся колеса. Чаще для этого используют рельсо- вый транспорт, в результате травмы образуются отрывы пальцев или кис- тей, стоп с размозжением мягких тканей и раздроблением костей. Плос- кость отделения мягких тканей и костей неодинакова. Ампутация конеч-
370
ностей может происходить на уровне нижней, средней и верхней трети предплечий и голеней. При рельсовой травме образуются характерные по- вреждения: полосы осаднения на коже от действия колеса и рельса, полоса обтирания, клиновидный дефект в области полосы давления, кожная пере- мычка со стороны действия головки рельса при неполной ампутации ко- нечностей, параллельные ссадины в месте первичного контакта колеса с телом («первичный щипок») и др. Учет этих повреждений позволяет уста-
навливать положение конечности относительно рельса и колеса в момент переезда, направление переезда. Иногда перед актом самоповреждения принимают определенные меры предосторожности: надевают на кисти ва- режки, на конечности — обмотки, грубую обувь и т.д. Такие меры могут в известной степени изменить характер повреждений.
При использовании для членовредительства различных механизмов верхние и нижние конечности вкладывают между движущимися частями машин и механизмов. Возникают отрывы частей конечностей, их размя- тие.
Во всех случаях необходимо исследовать одежду и дополнительно ис- пользованные приспособления. На них могут отображаться характерные особенности частей и деталей механизмов и транспортных средств, могут быть загрязнения маслами и другими веществами, что позволяет устанав- ливать вид повреждающего фактора, взаимное расположение освиде- тельст-вуемого и транспорта (или механизма) в момент травмы.
При осмотре транспортного средства или механизма, а также места происшествия могут быть обнаружены на колесах, рельсах и других предметах следы крови, обрывки тканей и одежды. Приведем примеры из экспертной практики.
1.Гр-н Т. с целью уклонения от военной службы положил под колесо движущегося поезда левую кисть, в результате чего были повреждены II и III пальцы. В процессе следствия с производством судебно-медицинской экс- пертизы первоначально выдвинутая обвиняемым версия о несчастном слу- чае была отвергнута. Г-н Т. сознался в членовредительстве, рассказал об ис- тинных обстоятельствах происшествия и воспроизвел их в ходе следствен- ного эксперимента. Было установлено следующее. Т. на железнодорожной станции подождал, когда поезд тронется с места. Лег на живот и в момент прохода мимо него третьего вагона протянул левую руку и положил ладон- ные поверхности пальцев на головку рельса. После того как колесо прока- тилось через пальцы, рука, как он показал, сама выскочила из-под колеса. Т. перевязал кисть носовым платком и сразу обратился в больницу, где ему ампутировали раздробленные ногтевые и средние фаланги II, III пальцев левой кисти.
2.Гр-ну Д. проходящим поездом ампутировало левую нижнюю конеч- ность на уровне нижней трети голени. Д. сообщил, что он, увидя прибли- жающийся поезд, поспешил перейти через железнодорожное полотно, но споткнулся левой ногой и попал под поезд. Следствием было установлено, что Д. сделал все преднамеренно. Он договорился с сослуживцем, который предварительно перевязал ему ногу выше колена брючным ремнем («нало- жил жгут») и пообещал после получения травмы донести до ближайшего дома. Затем Д. лег с левой стороны железнодорожного пути по ходу поезда на снег животом вниз. Левую ногу положил на левый рельс так, чтобы стопа находилась внутри колеи. При осмотре ампутированной части конеч- ности было установлено, что кирзовый сапог раздавлен на уровне нижней трети голенища. Края отделения неровные, рваные и смятые. По линии от- деления имелся вдавленный след от сдавления сапога между колесом и го- ловкой рельса. В отделенной части сапога находились ампутированная часть нижней трети голени и стопа. Ткани в месте отделения размяты, с рскольчатыми переломами костей.
Инородные тела в желудочно-кишечном тракте. Различные инородные тела проглатывают с целью уклонения от служебных обязанностей. Кли- ническая и экспертная практика показывает, что перечень проглатывае-
мых
371
24*
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 113. Гвозди, извлеченныеиз кишечника С. при лапаротомии.
предметов достаточно велик (рис. 113, 114). Проглатывают от одного до не- скольких сотен различных предметов. Чаще это швейные иглы (49,8 % слу- чаев) и гвозди (7,8 % случаев). В 29,5 % случаев наблюдается проглатыва- ние смешанных предметов (до 16 различных предметов одним членовреди- телем — иглы, гвозди, шурупы, черенки ложек, пуговицы, монеты, гайки, зубная щетка, расческа, лезвия безопасной бритвы и др.).
Среди предъявляемых версий чаще фигурируют несчастный случай и попытка самоубийства. Иногда с целью избежания тяжелых последствий применяют различные меры предосторожности. У игл затупляют или отла- мывают острые концы, лезвия безопасной бритвы ломают на отдельные фрагменты, загибают острые концы гвоздей. Иглы проглатывают в хлебном мякише, кусочке мыла, огурца, в конфете. У ложек и вилок отламывают че- ренки.
По способу проглатывания инородных тел и поведению ©свидетельству- емых можно судить об умысле и преследуемых целях. В случаях членовре- дительства заранее принимают меры для предотвращения опасных послед- ствий, в этот же день обращаются за медицинской помощью, сообщают другим лицам о своем поступке, дают советы своим сослуживцам о спосо- бах уклонения от военной службы и т.д.
Последствия проглатывания инородных тел различны. Иногда эти пред- меты в течение нескольких дней выходят естественным путем. Динамику выхода инородных тел прослеживают рентгенологически. Некоторые пред- меты по своим свойствам не могут выйти самостоятельно. Другие же внед- ряются в стенку желудка или кишечника, перфорируют ее, выходят в брюшную полость и проникают в другие органы (печень, поджелудочную железу), вызывая опасное для жизни состояние. Не случайно в 38,5 % слу- чаев инородные тела из желудочно-кишечного тракта удаляются оператив- ным путем (в основном при лапаротомии).
Результаты клинического обследования пострадавшего, у которого имеются инородные тела в пищеварительном тракте (прежде всего рентге- нография), характер оказанной медицинской помощи важны для решения вопросов, которые ставятся перед судебно-медицинским экспертом. Не- редко медицинские документы являются единственным источником объ- ективной информации, потому что к моменту производства экспертизы инородные тела выходят из организма или удаляются во время операции.
На разрешение экспертизы ставятся различные вопросы. Следствие ин- тересуют, предпринимал ли обвиняемый перед проглатыванием инородных
372
Рис. 114. Тени гвоздей на рентгенограмме.
тел меры по предотвращению максимально воз- можного вреда от этих действий, время проглаты- вания инородного тела, какими объективными
данными подтверждено нахождение инородного тела в желудочно-кишечном тракте, длительность
нахождения инородного тела в пищеварительном тракте, обоснованность пребывания пострадавше- го на стационарном лечении, обоснованность хи- рургического лечения (нанесло ли оно вред здо- ровью и его тяжесть). Ставятся также вопросы, ко- торые не входят в компетенцию судебно-меди- цинского эксперта (имело ли место членовре- дительство и др.).
Экспертная оценка инородных тел желудочно- кишечного тракта в судебной медицине неодно- значна: не все их относят к повреждениям; неоди- наков к ним подход в случаях членовредительства.
Имеются разногласия и при определении тяжести
вреда здоровью.
Инородные тела пищеварительного тракта, безусловно, являются повреждениями, так как полностью отвечают определению «по- вреждения», которое дано в «Правилах судебно- медицинской экспертизы тяжести вреда здоро- вью» (М., 1997). Они влекут за собой нарушение
анатомической целостности или физиологической функции органов и тканей. Инородные тела яв- ляются фактором внешней среды. Даже в случаях
самостоятельного выхода инородных тел они по мере своего продвижения по пищеварительному тракту в течение нескольких дней нарушают есте-
ственные физиологические процессы в желудке и кишечнике. Их выход сопровождается утыка- нием концами в слизистую оболочку, что ме- ханически раздражает и повреждает ее, вызывает
повышенную секрецию, изменяет моторную функцию желудочно-
кишечного тракта, обусловливает общий дискомфорт.
Обязательным требованием является госпитализация для динамическо- го наблюдения и оказания в случае необходимости экстренной медицин- ской помощи. В связи с этим нахождение инородных тел в желудочно-ки- шечном тракте требует пребывания в стационаре, приводит к временной нетрудоспособности разной продолжительности. Повреждения инородны- ми телами относятся к патологии и имеют свои клинические проявления, нередко они вызывают опасные для жизни состояния. Тяжесть вреда здоро- вью определяется на основании квалифицирующих признаков, приведен- ных в «Правилах», — от легкого до тяжкого вреда. Что же касается установ- ления членовредительства, то это прерогатива органов следствия, дознания и суда.
373
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/