6 курс / Судебная медицина / Руководство_по_судебной_медицине_В_В_Томилин,_Г_А
.pdf
еще нет 16 лет.
К развратным действиям относится обнажение половых органов ребен- ка (чаще всего несовершеннолетних девочек) и прикосновение к ним рука- ми, половым членом. Эти действия могут сопровождаться семяизвержени- ем, в связи с чем на теле и одежде ребенка могут быть обнаружены следы спермы, подлежащие изъятию и направлению на лабораторное исследова- ние. Развратные действия, как правило, не сопровождаются повреждения- ми или оставляют лишь небольшие поверхностные ссадины и кровоподте- ки в области наружных половых органов и на их слизистых оболочках.
Может быть покраснение кожи и слизистых оболочек половых органов в результате их механического раздражения, которое исчезает через 2—3 дня. Более значительные повреждения в виде разрывов или надрывов девствен- ной плевы встречаются редко. При обследовании потерпевшей нужно
иметь в виду возможность воспалительных изменений половых органов в результате различных заболеваний.
Таким образом, судебно-медицинская экспертиза далеко не всегда может установить факт совершения развратных действий.
Незаконное производство аборта рассматривается как незаконное,
когда аборт производит лицо, не имеющее высшего медицинского образо- вания соответствующего профиля. Аборт может быть произведен только врачом, но не любым, а лишь имеющим право на проведение такой опе- рации, что должно быть удостоверено врачебным сертификатом и ли- цензией. УК РФ запрещает выполнение аборта вне лечебного учрежде- ния, так как только оно может иметь лицензию, разрешающую производ- ство этой операции.
При подозрении на производство незаконного аборта объектом судеб- но-медицинской экспертизы могут быть живые лица, перенесшие такой аборт, или трупы женщин, погибших в результате аборта.
Поводом для расследования возможного незаконного производства аборта и проведения судебно-медицинской экспертизы у живых женщин
могут быть поступление в лечебное учреждение женщин с начавшимся или полным абортом, выявление септических осложнений, обнаружение мерт-
вого плода со следами механического или химического внутриматочного воздействия и др.
При экспертизе у живых потерпевших, обследование которых должно производиться с участием врача-гинеколога или в гинекологическом под- разделении медицинского учреждения, должны быть установлены факт
внутриматочного вмешательства с целью прерывания беременности, его давность, способ производства, осложнения, признаки бывшей беремен- ности и ее срок, при котором был произведен аборт. Эксперт должен ис- ключить возможность самопроизвольного аборта, для чего необходимо вы- явить возможную патологию половых органов женщины, акушерско-гине- кологический анамнез, перенесенные во время беременности психические и физические травмы.
Нужно учесть, что искусственное прерывание беременности может не быть незаконным, если оно произведено самой женщиной, принимающей для этой цели большие дозы различных лекарственных или химических ве- ществ, которые обладают токсическим действием на организм беременной и эмбриона (плода) и вызывают выкидыш. Незаконное производство абор- та, как правило, связано с внутриматочным вмешательством, поэтому ис-
следование половых органов женщины для судебно-медицинского эксперта имеет важнейшее значение. Должно быть обращено внимание на наличие повреждений наружных половых органов, влагалища, наружного зева и ка- нала шейки матки. Важно выявить, не вводились ли в полость матки какие- либо химические вещества, для чего, помимо визуального исследования внутренних половых органов, на судебно-химическое исследование могут направляться содержимое влагалища и выделения из канала шейки матки, если они имеются.
33.2. Судебно-медицинская экспертиза половых состоянии
Экспертиза беременности. Экспертиза беременности может произво- диться в случаях изнасилования, алиментных исков, а одновременно с ус- тановлением бывших родов и при подозрении на убийство женщиной но- ворожденного. При подозрении на незаконное производство аборта, так же как и в случаях детоубийства, может быть произведена экспертиза бывшей беременности.
При экспертизе беременности устанавливают не только сам факт бере- менности, но и ее срок. Признаки беременности неодинаковы в различные сроки, поскольку в течение беременности в организме женщины происхо- дят значительные изменения, вызывающие развитие ряда признаков, кото-
рые достигают максимальной выраженности к концу беременности. Ранними признаками беременности являются прекращение менструаций,
набухание и увеличение, начиная со 2-го месяца, грудных желез и растяжение их кожи, увеличение и более темная окраска околососковых кружков. На- чиная с 3-го месяца беременности, грудные железы выделяют молозиво, которое можно отличить от молока при микроскопическом исследовании. К ранним признакам беременности относится увеличение продольного и по- перечного размеров матки. Для распознавания беременности в ранние ее сро- ки используют также различные лабораторные биохимические исследования.
По мере увеличения продолжительности беременности ее установление основывается на более многочисленных и более выраженных изменениях в организме женщины.
Нарастают изменения грудных желез. Появляются отложения пигмента по белой линии и на лице (пятна беременности). На коже живота образу- ются полосы беременности, остающиеся на всю жизнь и являющиеся од- ним из признаков бывшей беременности. Происходит дальнейшее увели- чение размеров матки, причем высота стояния дна матки над симфизом — важнейший критерий для определения срока беременности. Во второй по- ловине беременности можно выслушать сердцебиения плода. Для выявле- ния беременности и установления ее срока применяют также рентгеногра- фические и ультразвуковые методы.
Перечисленные признаки обнаруживают лишь при нормально проте- кающей беременности. При аномалиях беременности, в том числе при вне- маточной беременности клиническая и судебно-медицинская диагностика требует иных подходов и методов обследования.
Экспертиза бывших родов. Признаки бывших родов не одинаковы в за- висимости от времени, прошедшего после родов. Непосредственно после родов в течение 6—8 нед изменения, возникшие в организме родильницы, подвергаются обратному развитию. После завершения этого процесса оста- ются необратимые анатомические изменения, позволяющие судить о не- давних и давних родах. Чаще всего экспертизу бывших родов производят именно в этот период.
На бывшие роды указывают рубцы на коже грудных желез и живота, со- стояние остатков девственной плевы (в виде миртовидных сосочков), руб- цы в области промежности и на наружном зеве шейки матки, изменение формы зева, изменения стенок влагалища и др. В случаях детоубийства о сроке беременности, при котором произошли роды, свидетельствуют также признаки доношенности (зрелости) плода, устанавливаемые при судебно- медицинском исследовании трупа ребенка.
Установление пола. Установление пола обычно производят у людей с неправильным развитием наружных или внутренних половых органов, на-
личием не соответствующих официально установленному полу вторичных половых признаков. Иногда для установления истинного пола производят судебно-медицинскую экспертизу, например при необходимости внесения исправлений в официальные документы в случаях неправильной регистра- ции пола у новорожденного, при бракоразводных делах, установлении от- цовства, в случаях половых преступлений, половых извращений, оскорбле- ний, при рассмотрении алиментных исков и др.
Необходимость установления истинного пола нередко возникает при наступлении периода полового созревания, когда выявляются противоре- чия между воспитанными у субъекта неправильными сексуальными уста- новками вследствие ошибочного определения пола у новорожденного, по- являющегося впоследствии полового влечения, которое не соответствует половому воспитанию этого субъекта.
Пол человека — сложное понятие. Различают гражданский, или паспорт- ный, и биологический пол. Последний включает в себя генетический (или хромосомный), гонадный, гормональный и морфологический пол.
Генетический, или хромосомный, пол определяется сочетанием поло- вых хромосом (XX или XY), которое создается в момент оплодотворения. Набор половых хромосом обусловливает «направление» полового развития организма, в частности будущую дифференцировку половых желез, от ко- торых зависит гонадный пол. Первоначальные зародышевые гонады по полу не дифференцированы. Под влиянием Н—Y-антигена, имеющегося только в мужских клетках, зачаточные гонады мужского плода превраща- ются в семенники, а у женского плода зачаточные гонады превращаются в яичники. Процесс дифференциации половых желез в общих чертах закан- чивается на 7-й неделе беременности [Кон И.С, 1989]. Половые гормоны, вырабатываемые половыми железами, определяют гормональный пол плода. От них зависит формирование мужских или женских половых орга- нов (т.е. морфологический пол), по которым после рождения ребенка уста- навливается его гражданский, или паспортный, пол.
При нормальном половом развитии все эти компоненты биологическо- го пола совпадают. При нарушении любого из них возникают отклонения,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
которые могут привести к ошибочному определению гражданского (пас- портного) пола, что и является причиной проведения судебно-медицин- ской экспертизы установления пола.
Нарушения полового развития разнообразны. Большая группа их объеди- няется собирательным понятием «дисгенезия гонад». Это нарушения поло- вого развития, связанные с хромосомными аберрациями, генными мута- циями или эмбриотоксическими факторами. Различают основные патоге- нетические формы врожденных нарушений половой дифференцировки: агенезию гонад, овариальную и тестикулярную дисгенезии гонад.
Одной из очень редких форм неправильного полового развития являет- ся истинный гермафродитизм. Он наблюдается у субъектов, у которых на- ружные половые органы имеют признаки мужского и женского пола. Все
остальные формы нарушений полового развития объединяют понятием «интерсекс».
Истинный гермафродитизм представляет собой врожденное заболева- ние, как правило, генетически обусловленное. У истинных гермафродитов нарушено формирование гонад: они или не образуются, что ведет к агене- зии гонад, или образуются недоразвитые гонады, содержащие герминатив- ные элементы яичка и яичника (так называемый овотестис). У некоторых истинных гермафродитов одна из гонад представляет собой яичко, другая
— яичник различной степени зрелости. Истинные гермафродиты имеют обычно нормальные генотипы 46ХХ, реже 46XY.
Внутренние половые органы у истинных гермафродитов обычно жен- ского типа, нередко уродливо развитые. Чаще всего имеются матка, трубы, свод влагалища независимо от половых желез. Это объясняется тем, что для
развития мужских внутренних половых органов необходим определенный уровень андрогенов — наличие гормоноактивных яичек. При отсутствии
андрогенов или их недостаточной продукции внутренние половые органы развиваются по женскому типу. У истинных гермафродитов имеется или агенезия гонад, или их дисгенезия, в связи с чем у них формируются жен- ские внутренние половые органы даже при наличии яичка. Это же относит- ся и к наружным половым органам, маскулинизация которых происходит у плода на 12—20-й неделе внутриутробного развития, также лишь при нали- чии определенного уровня андрогенов. При агенезии гонад и отсутствии
вследствие этого воздействия андрогенов в тот же период у плода наружные половые органы развиваются по женскому типу. При дисгенезии гонад и
недостаточности андрогенов у плодов мужского пола происходит неполное развитие наружных мужских половых органов (недоразвитие полового члена, незаращение мошоночного шва и т.д.).
Вторичные половые признаки у истинных гермафродитов также «двупо- лые». У них отмечаются различная степень развития грудных желез, сме- шанный тип фигуры, оволосение по мужскому типу, низкий тембр голоса.
Для интерсексов характерны недифференцированные половые железы и половые органы, нечетко выраженные вторичные половые признаки. Од- нако у них могут быть и недоразвитые яички или яичники, что сопровож- дается неправильным развитием или недоразвитием наружных половых ор- ганов и вторичных половых признаков. При некоторых формах отмечается несовершенный сперматогенез или овогенез.
Таких больных нередко относят к ложным гермафродитам. Под ложным гермафродитизмом (псевдогермафродитизмом) понимают такие клиничес- кие формы врожденных заболеваний, при которых вследствие неправиль- ного развития наружных половых органов последние имеют интерсексуаль- ное строение или напоминают наружные половые органы противополож- ного пола. Нарушения полового развития у ложных гермафродитов могут быть связаны с развитием не только наружных половых органов, но и внут- ренних. Например, у субъекта, имеющего яички, одновременно могут быть органы, сходные с женскими внутренними половыми органами — маткой и трубами, а предстательная железа и семенные пузырьки остаются недораз- витыми. Возможны и различные сочетания неправильного развития наруж-
ных и внутренних половых органов при наличии половых желез одного пола. Этим ложные гермафродиты отличаются от истинных (т.е. от истин- ных двуполых субъектов), у которых имеются либо раздельно яичко и яич- ник, либо половые железы смешанного типа. Пол ложного гермафродита соответствует имеющимся у него половым железам: мужской (яичковый) ложный гермафродит или женский (яичниковый) ложный гермафродит. Слово «ложный» относится не к полу, а к понятию «гермафродит», озна- чая, что данный субъект является не истинным, а ложным двуполым суще- ством, т.е. ложным гермафродитом. Поэтому неправильно использовать, как это нередко делается, такие термины, как «ложный мужской гермафро- дит» или «ложный женский гермафродит».
Термин «ложный гермафродитизм» является недостаточно определен- ным, в значительной мере устаревшим. Поэтому в практике вместо него в
настоящее время принято употреблять названия конкретных нозологических
форм неправильного полового развития: дисгенезия яичек, неполная маску-
линизация, тестикулярная феминизация, врожденный адреногенитальный синдром, врожденная вирилизация наружных половых органов и др.
Среди дисгенезии гонад в настоящее время хорошо изучены синдром Клайнфелтера (дисгенезия семенных канальцев) и синдром Шерешевско- го—Тернера, представляющий собой одну из форм агенезии или овариаль- ной дисгенезии гонад. Обычно у лиц с этими синдромами имеется опреде- ленный фенотип — соответственно мужской или женский. Однако из-за недоразвития половых желез и половых органов, сопровождающегося и от- сутствием функциональных половых проявлений, может возникнуть необ- ходимость в судебно-медицинской экспертизе пола.
Например, у людей с синдромом Клайнфелтера мужской фенотип, очень маленькие размеры яичек вследствие их недоразвития, гиалиноз и дегене- рация семенных канальцев, резко снижен сперматогенез, отмечаются ас- пермия или олигоспермия, умственная отсталость, иногда гинекомастия. У таких больных обнаруживаются разные наборы половых хромосом: чаще XXY, реже XXXY и др. Эти больные могут быть и мозаиками, для которых характерно наличие в клетках разных тканей различных наборов хромосо- ма в том числе половых.
При синдроме Шерешевского—Тернера имеются женский тип телосложе- ния, очень небольшой рост, недоразвитие половых органов; отсутствуют или недоразвиты вторичные половые признаки; короткая шея, по краями которой иногда образуются кожные складки, проходящие к плечам ^обра- зующие как бы перепончатую шею. Характерны резкое недоразвитие поло- вых желез, гипоплазия коры надпочечников. Как правило, у этих больных1 45 хромосом, в том числе лишь одна половая (Х-хромосома).
Неполная маскулинизация — неполное развитие наружных половых орга- нов у плодов с мужским генетическим и гонадным полом. В нормальных условиях у этих плодов на 12—20-й неделе внутриутробного развития под влиянием андрогенов происходит физиологическое развитие (маскулини- зация) исходно «нейтральных» наружных половых органов. Атрофируется влагалищный отросток урогенитального синуса, закрывается мошоночный шов, образуется мужская уретра, увеличиваются кавернозные тела, форми- руется головка полового члена. При недостаточной продукции андрогенов происходит неполная маскулинизация наружных половых органов, кото- рые приобретают сходство с женскими, в связи с чем таких больных при рождении регистрируют как принадлежащих к женскому полу. Неполная маскулинизация проявляется гипоспадией, недоразвитием кавернозных тел и головки полового члена, наличием влагалищного отростка урогени- тального синуса, что создает картину мужского ложного гермафродитизма.
Тестикулярная феминизация — одна из форм мужского псевдогермафро- дитизма, при которой у больных генотип мужской (46XY), а фенотип жен-
ский при наличии яичек. Тестикулярная феминизация обусловлена нару- шением «восприятия» тканями организма андрогенов. Она может быть полной и неполной. При полной форме наружные половые органы жен- ские, матка, маточные трубы и верхняя часть влагалища отсутствуют, име- ется лишь короткая слепо заканчивающаяся часть влагалища. В пубертат- ном периоде у больных в нормальные сроки развиваются грудные железы. Оволосения, соответствующего мужскому полу, в периоде полового созре- вания не происходит. Ни у самого больного, ни у окружающих принадлеж- ность его к женскому полу обычно сомнений не вызывает. Сомнения воз- никают при отсутствии менструаций, попытках сексуальных контактов.
При неполной форме отмечается частичная маскулинизация наружных половых органов: гипертрофированный клитор, неполное закрытие мошо- ночного шва, мошонкообразные половые губы, укороченное влагалище. У таких больных нередко имеются сомнения в своей половой принадлеж- ности.
Врожденный адреногенитальный синдром, или врожденная гиперплазия надпочечников, у девочек приводит к нарушению формирования наруж- ных гениталий, что создает впечатление о неправильно сформированных мужских половых органах. Это нередко является причиной ошибочного установления пола у новорожденного.
В основе заболевания лежит нарушение продукции ферментов стерои- догенеза. В результате отмечается недостаток или отсутствие одних продук- тов стероидогенеза (альдостерон, кортизол) и избыток других (11-дезокси- кортикостерон, андрогены). Этим определяются клинические и анатоми- ческие признаки заболевания. У девочек в результате андрогенизации уве- личивается клитор, большие половые губы остаются неразъединенными и имитируют мошонку. В результате наружные половые органы становятся похожими на мужские, что обычно является причиной неправильного оп- ределения пола у новорожденной. У мальчиков по той же причине отмеча- ется макрогенитосомия, что не приводит к картине ложного гермафроди- тизма.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
У плодов с женским генетическим и гонадным полом при ряде патоло- гических состояний, сопровождающихся повышенным содержанием анд-
рогенов в период внутриутробного развития и в последующие периоды жизни больной, может быть вирилизация наружных половых органов. При- чиной этого могут служить врожденная дисфункция коры надпочечников, андрогенпродуцирующие опухоли коры надпочечников и яичников, акро- мегалия, болезнь Иценко—Кушинга и др. Степень вирилизации может быть различной — от гипертрофии клитора до выраженной вирилизации наружных половых органов. Вторичные половые признаки также могут раз- виваться по мужскому типу, придавая больной внешний мужской вид. Сте- пень вирилизации наибольшая в тех случаях, когда она начинается у плода на 12—20-й неделе внутриутробного развития. Именно при такой врожден- ной вирилизации можно неправильно установить пол новорожденного.
Судебно-медицинская экспертиза установления пола сложная и может проводиться только комиссионно. В состав комиссии должны быть вклю- чены (в зависимости от характера нарушения полового развития у освиде- тельствуемого) гинеколог, уролог, эндокринолог, психиатр (для оценки
степени умственного развития и выявления психосексуальной установки больного). При экспертизе отмечают общее развитие: телосложение, стро- ение скелета, формы и размеры таза, степень развития и особенности на- ружных и внутренних половых органов, вторичные половые признаки, их наличие и выраженность. Обращают внимание на развитие и рост волос на голове, лице, половых органах, развитие гортани, тембр голоса, наличие и характер выделений из половых органов (семенная жидкость, менструаль- ные выделения), психическое развитие, характер полового влечения.
Учитывая разнообразие клинических проявлений нарушений полового развития, их сложность, заключение об истинном поле не может быть сде- лано только на основании наружного осмотра по виду и состоянию наруж- ных половых органов. В каждом случае должно быть проведено квалифи- цированное клиническое обследование в лечебных учреждениях, при необ- ходимости в специализированных (в том числе и стационарное) с примене- нием современных методов диагностики.
Чрезвычайно важное значение для установления пола имеют лаборатор- ные методы исследования. Например, биохимические исследования прово- дят для определения функции эндокринных органов, при гистологическом исследовании делают биопсию половых желез (с согласия больного). При
необходимости определяют половой хроматин в ядрах клеток из мазков
слизистой оболочки полости рта. Нужно подчеркнуть, что результаты опре-
деления полового хроматина у лиц с неправильным половым развитием не имеют самостоятельного диагностического значения и должны оценивать- ся в совокупности со всеми данными обследования. Наконец, необходи- мым может быть и генетическое исследование для установления возмож- ных хромосомных изменений.
Итак, судебно-медицинская экспертиза установления истинного пола включает ряд этапов. Прежде всего изучают документы медицинских уч- реждений (если они представлены к моменту проведения экспертизы), в
которых находился на обследовании или лечении больной в связи с имеющимися у него половыми отклонениями. Затем анализируют данные детального специального анамнеза: сведения о возрасте, в котором появи- лись вторичные половые признаки, если они имеются, особенности разви- тия в периоде полового созревания, признаки функционирования половых органов (менструации, выделение семенной жидкости). Нужно учитывать,
что менструации и выделение спермы могут отсутствовать при некоторых формах агенезии и дисгенезии гонад. Выясняют направленность полового влечения у ©свидетельствуемого, его представление о половой принадлеж- ности.
Затем производят осмотр и обследование, включающие антропометри- ческие измерения (рост, размеры таза и др.). Отмечают тип телосложения (мужской, женский, неопределенный), наличие и степень выраженности вторичных половых признаков: состояние грудных желез, наличие и харак- тер оволосения на лице, на лобке, тембр голоса. Детально исследуют на- ружные, а при возможности и внутренние половые органы, отмечают их особенности, размеры отдельных частей наружных половых органов, их преимущественно мужской либо женский тип строения или его индиффе- рентность. Проверяют, есть ли яички в мошонке, в области больших поло- вых губ (мошоночных губ), их размеры и особенности.
При экспертизе могут быть взяты мазки слизистой оболочки полости рта для исследования на половой хроматин. Если возникает необходимость решения вопроса о способности к оплодотворению, для исследования должна быть взята сперма.
Для дальнейшего обследования, если это не было сделано ранее, боль-
ной должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение для проведения детального клинического обследования и необходимых ла-
бораторных исследований. Следует отметить, что взятие биопсий, произ-
водство диагностической лапаротомии и других сложных диагностических методов должны осуществляться лишь в исключительных случаях и только с согласия больного. Цель таких диагностических вмешательств — не толь- ко установление пола, но и уточнение лечебных мероприятий, необходи- мых для устранения нарушений полового развития.
Взаключении эксперта должны быть указаны не только половая при- надлежность освидетельствуемого, которая может быть установлена лишь на основании всего комплекса собранных медицинских данных, но и нозо- логическая форма нарушения полового развития. В случае неопределен- ности половой принадлежности (например, у истинных гермафродитов) следует указать, что окончательный вывод о половой принадлежности может быть сделан только после соответствующего лечения, в том числе хирургического.
Взаключении должно быть отмечено несогласие освидетельствуемого с выводом экспертизы о его половой принадлежности, который может не со-
впадать с его психосексуальными установками и представлением о собст- венном поле.
Судебно-медицинская экспертиза производительной способности. Такая экспертиза включает в себя установление способности к половому сноше- нию и к оплодотворению у мужчин и установление способности к поло- вому сношению и к зачатию у женщин. Эти экспертизы производятся по уголовным и гражданским делам: о расторжении брака, спорном отцовст- ве, изнасиловании, половом сношении с несовершеннолетними, при оп- ределении тяжести вреда здоровью в случае возникновения вопроса о по- тере производительной способности, при рассмотрении алиментных ис- ков.
У с т а н о в л е н и е с п о с о б н о с т и к п о л о в о м у с н о ш е - нию у мужчин. Чаще всего в судебно-медицинской практике приходится решать вопрос о способности к половому сношению. Необходимость такой экспертизы обусловлена тем, что нередко мужчина, обвиняемый в изнаси- ловании или совершении полового сношения с несовершеннолетней, ссы- лается на свою неспособность к совершению половых актов, стремясь тем самым обосновать свою непричастность к преступлению. Необходимость установления неспособности мужчины к оплодотворению возникает реже, чаще при рассмотрении гражданских дел о расторжении брака, спорном отцовстве, при алиментных исках.
Для нормального полового сношения необходима эрекция полового члена, делающая возможным его введение во влагалище. Эрекция и спо- собность к половому сношению могут появляться в довольно раннем воз- расте — уже в 10—12 лет. После 50 лет способность к половой жизни начи- нает снижаться и исчезает чаще всего к 60—70 годам. Однако строго посто- янных возрастных границ сохранения потенции не существует. Она может снижаться и раньше 50 лет, но может сохраняться и в старческом возрасте.
Снижение потенции или ее исчезновение называют половой слабостью, или импотенцией. В судебно-медицинской практике устанавливают только отсутствие способности к половому сношению, а не снижение ее, хотя пос- леднее и может быть отмечено экспертом, что увеличивает трудность про- ведения такой экспертизы, относящейся к числу сложных.
Импотенция представляет собой очень широкое понятие, включающее в себя различные клинические проявления половой слабости, обусловлен- ные многочисленными заболеваниями, как органическими, так и функцио- нальными. Неспособность к половой жизни может быть врожденной — ре- зультатом тех или иных нарушений полового развития, в том числе поло- вых органов, в частности их недоразвития или пороков развития. Однако чаще всего она развивается в течение жизни, в большинстве случаев у муж- чин молодого и зрелого возраста. Таким образом, импотенция является либо основным симптомом какого-либо заболевания (главным для больно- го клиническим проявлением), либо одним из симптомов тяжелого заболе- вания, «перекрываясь» другими, более тяжелыми клиническими проявле- ниями (например, при травме, хронических инфекционных и неинфекци- онных болезнях).
Импотенция может быть постоянной или временной, преходящей. Од- нако неспособность мужчины совершить половой акт может иметь и слу- чайный характер (например, при попытке совершить половой акт в непод- ходящей обстановке, при отсутствии влечения к партнерше, боязни зара- жения и др.), что самим мужчиной может рассматриваться как импотен- ция.
Этиология и патогенез импотенции чрезвычайно разнообразны. Разно- образие форм и причин импотенции создает большие трудности для ее диа- гностики, в том числе и для решения вопроса о возможности совершения полового акта при наличии той или иной формы импотенции. Поэтому су-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дебно-медицинская экспертиза установления способности к половому акту должна производиться комиссионно. В состав комиссии должны входить клиницисты различного профиля: уролог, эндокринолог, сексопатолог, невропатолог и другие в зависимости от особенностей каждого случая. Диа- гностика половой слабости может потребовать и стационарного обследова- ния.
Нужно подчеркнуть, что далеко не всегда даже на основании полного и квалифицированного обследования можно установить неспособность ос- видетельствуемого к совершению полового акта. В связи с этим возможны
три основных варианта заключения эксперта, объективно отражающих труд-
ность решения этого вопроса.
А Категорический вывод о невозможности совершения полового акта с указанием конкретного порока развития или заболевания, препятст- вующего введению полового члена во влагалище.
И.Г.Блюмин (1967) считает, что может быть сделан и противоположный категорический вывод о способности совершать половые акты, если не вы- явлено никаких данных, указывающих на возможность импотенции, при
исследовании предстательной железы отмечена хорошая возбудимость (эрекция), а ©свидетельствуемый является человеком молодого возраста.
АВероятный вывод, в котором указывается, что у освидетельствуемого имеется то или иное заболевание, которое может быть причиной им- потенции. В этом случае вопрос о возможности совершения освиде-
тельствуемым полового акта решается с учетом формы импотенции и
ееклинических проявлений.
АПри отсутствии каких-либо объективных данных, свидетельствую- щих о возможной импотенции, в выводе экспертов должно быть от- мечено, что объективных данных, указывающих на неспособность к совершению половых актов, у освидетельствуемого не обнаружено.
У с т а н о в л е н и е с п о с о б н о с т и к о п л о д о т в о р е н и ю у м уж ч и н . Способность к оплодотворению определяется способностью к совершению полового акта, заканчивающегося эякуляцией, и выделением во влагалище спермы, которая содержит достаточное количество нормаль- ных сперматозоидов. Однако способность к оплодотворению может сохра- няться и при некоторых формах импотенции. Например, при нарушении эякуляторной составляющей копулятивного цикла, при котором эякуляция наступает в преддверии влагалища до введения полового члена во влагали- ще, выделяющаяся нормальная сперма может попасть во влагалище и мат- ку с последующим оплодотворением. То же может быть и при деформациях полового члена, препятствующих половому акту (например, при гипо-и эписпадии). Вместе с тем при ряде патологических изменений (даже при сохранении способности к совершению полового акта) оплодотворяющая способность может отсутствовать в связи с отсутствием в сперме нормаль- ных сперматозоидов, слишком малым их числом (иногда в сперме вообще нет сперматозоидов).
Неспособность к оплодотворению может быть обусловлена заболева- ниями яичек, приводящими к недостаточности или полному выпадению функции яичек, а также другими заболеваниями. Среди этих заболеваний, приводящих к бесплодию, могут быть различные врожденные нарушения полового развития, а также ряд перенесенных или имеющихся заболева- ний. Поэтому при проведении экспертизы установления способности к оп- лодотворению чрезвычайно важно собрать подробный анамнез, включаю- щий сведения о половом развитии, перенесенных заболеваниях, наличии бытовых или профессиональных интоксикаций, половой жизни освиде- тельствуемого. Большую ценность представляют также сведения, получен- ные из медицинских учреждений, в которых обследовался или лечился ос- видетельствуемый по поводу тех или иных заболеваний, а также по поводу половой слабости или в связи с бездетным браком.
При объективном обследовании должны быть собраны исчерпывающие данные о состоянии половых органов (полового члена, яичек, придатков яичек, предстательной железы), а при наличии показаний — семенного бу- горка (уретроскопия), исследование которого производит уролог в урологи- ческом отделении лечебного учреждения.
Перечисленные данные имеют большую ценность для решения вопроса о способности освидетельствуемого к оплодотворению. Тем не менее даже при обнаружении тех или иных патологических изменений половых орга- нов (за исключением четко выраженных случаев врожденных нарушений полового развития, например агенезии гонад) решающее значение для до-
казательного решения вопроса о способности к оплодотворению имеет только исследование спермы, которое обязательно должно проводиться при каждой такой экспертизе. Возраст освидетельствуемого при этом имеет
относительное значение, так как сперматогенез, а следовательно, и способ- ность к оплодотворению могут сохраняться до глубокой старости.
Внорме при эякуляции у мужчин молодого и среднего возраста выделя- ется около 1—7 мл, иногда 10 мл и более спермы. У лиц пожилого и стар- ческого возраста количество выделяющейся спермы снижается. Уменьше- ние объема эякулята наблюдается и при повторных половых сношениях, следующих одно за другим в течение короткого промежутка времени. При этом в эякуляте значительно падает и количество сперматозоидов, в связи с чем исследование таких образцов спермы может быть причиной неправиль- ного экспертного заключения. Именно поэтому исследование спермы должно проводиться не ранее 1 нед после последнего полового сношения.
Внормальном эякуляте в 1 мл спермы содержится от 60 до 100 млн сперматозоидов, из них около 70—90 % подвижны. Незрелые клетки спер- матогенеза составляют 2—4 %. При микроскопическом исследовании спер- мы определяют общее число сперматозоидов в 1 мл, наличие подвижных и неподвижных сперматозоидов, их процентное соотношение, морфологи- ческие особенности сперматозоидов (нормальное строение, патологичес- кие формы).
Принято различать следующие состояния спермы (помимо упомянутых выше): нормоспермия, олигозооспермия, некроспермия, азоспермия. Нор- моспермия характеризуется объемом эякулята около 2—4 мл при содержа- нии в 1 мл не менее 60 млн сперматозоидов; количество патологических форм сперматозоидов не должно превышать 20 %, количество подвижных сперматозоидов должно составлять через 2 ч 60—70 %. И.М.Порудомин- ский (1964) считает, что при нормальной оплодотворяющей способности характеристика эякулята должна быть следующей: объем 2—4 мл, количест- во сперматозоидов в 1 мл 60—100 млн, количество сперматозоидов во всем эякуляте 150—300 млн, количество подвижных форм 70—80 % через 1—2 ч
и35—40 % через 5—6 ч, количество ненормальных форм 15—20 %. При
более низких показателях способность к оплодотворению пониженная или отсутствует.
Кпатологическим формам относят сперматозоиды с изменениями го- ловки, промежуточной части или хвоста. Сперматозоиды со значитель- ным увеличением или уменьшением объема головки, с двойными голов- ками, деформацией головки и другими ее изменениями, с неправильным расположением хвоста. В промежуточной части могут быть вздутия и утолщения.
Уменьшение количества сперматозоидов в 1 мл эякулята называется олигозооспермией. Если при олигозооспермии имеется нормальное количе- ство подвижных и нормальных сперматозоидов, то оплодотворение вполне возможно. Однако олигозооспермия нередко сопровождается уменьшени- ем подвижности сперматозоидов (астеноспермия) и увеличением количе- ства морфологически измененных форм (олиго- и астенотератоспермия). В таких случаях способность к оплодотворению снижается, и тем больше, чем! выше степень олиго-, астено- и тератозооспермии.
Изолированная олигозооспермия, т.е. уменьшение количества спермай тозоидов при их нормальной подвижности и морфологии, может бытв| следствием недостаточности сперматогенеза при недоразвитых яичках, функционирования только одного яичка, нарушения проходимости семян выносящих путей, перенесенного тяжелого общего заболевания. Она мо- жея быть временной, если получению эякулята предшествовали половые сношения. Тератозооспермия обычно является результатом нарушения функции сперматогенного эпителия.
Некроспермия, т.е. наличие мертвых сперматозоидов, наблюдается ис- ключительно редко. При этом неподвижность сперматозоидов (акинозо- оспермия) не является доказательством их смерти. О некроспермии мож- но говорить лишь в том случае, если подвижность сперматозоидов не уда- ется вызвать разведением эякулята каким-либо раствором, активирую- щим сперматозоиды (например, раствором Рингера с глюкозой или дру- гими растворами). Некроспермия может быть при заболеваниях половых органов, хронических болезнях, тяжелых интоксикациях. Чаще же не- кроспермия является искусственной, например при получении эякулята в презервативе, при сборе его в недостаточно чистую посуду, охлаждении эякулята и других технических погрешностях. Некроспермия может быть также вызвана умышленным добавлением к эякуляту каких-либо хими- ческих веществ.
Азооспермия — отсутствие в эякуляте сперматозоидов, в эякуляте со- держатся только клетки сперматогенеза. Азооспермия может быть след- ствием врожденной дисгенезии яичек, острых или хронических болезней (гонорея, паротит, туберкулезная интоксикация, тиреотоксический зоб и др.). Иногда причину азооспермии установить не удается.
Исследование спермы сложное и должно проводиться только подго- товленными специалистами в хорошо оборудованных лабораториях.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Экспертную оценку способности к оплодотворению нужно делать ос- торожно. Только при нормоспермии может быть сделан категорический вывод о способности к оплодотворению. В такой же категорической фор-
ме может быть констатирована неспособность к оплодотворению при врожденных пороках развития половых органов (агенезия или дисгенезия гонад) либо при некоторых приобретенных дефектах (кастрация), заболе- ваниях яичек, сопровождающихся азооспермией, установленной после повторных 2- или 3-кратных исследований спермы. Такой же вывод мож- но сделать и в случае достоверно установленной стойкой некроспермии.
Во всех остальных случаях вывод эксперта может иметь лишь вероят- ный характер. Следует иметь в виду, что даже при тяжелой форме олиго-, астено-, тератозооспермии возможность оплодотворения не исключается.
Это не исключено и при обнаружении в сперме единичных подвижных сперматозоидов, так как и в таком случае оплодотворение возможно при наличии у партнерши высокой плодовитости. Следует также учитывать, что количество сперматозоидов у одного и того же человека может суще- ственно варьировать, поэтому обнаруженное при исследовании количест- во сперматозоидов может не совпадать с тем, которое было в момент за- чатия. В выводе эксперта во всех этих случаях должны быть указаны
имеющиеся у освидетельствуемого заболевания или обусловленные ими патологические изменения, которые могут неблагоприятно влиять на сперму и тем самым на способность к оплодотворению; вероятность сни- жения способности к оплодотворению не должна исключаться.
Для правильной оценки выводов эксперта в заключении обязательно должно быть указано время получения спермы и начала ее исследования.
У с т а н о в л е н и е с п о с о б н о с т и к п о л о в о м у с н о ш е н и ю и к з а ч а т и ю у ж е н щ и н . Неспособность к половому сношению у женщин может быть обусловлена врожденными пороками развития половых орга- нов, их возрастным недоразвитием, а также различными заболеваниями. Так, при врожденном недоразвитии или даже отсутствии влагалища (атре- зия влагалища), что можно легко установить при гинекологическом обсле- довании, нормальное половое сношение невозможно.
Неспособность к половому сношению может быть установлена и при освидетельствовании малолетних девочек, у которых возрастные размеры
влагалища не допускают введения полового члена взрослого мужчины без значительных повреждений ее половых органов. Способность к половому сношению появляется у девочек в возрасте около 13 лет или несколько позже. В связи с этим, если половое сношение с малолетней девочкой со- провождалось значительными повреждениями ее половых органов, она должна быть признана в силу своего возраста неспособной к половому сно- шению.
У взрослых женщин неспособность к половому сношению может воз-
никнуть в результате рубцовых изменений влагалища после перенесенных воспалительных заболеваний половых органов, химических ожогов, травм, создающих механические препятствия для введения полового члена во вла- галище. Препятствовать половому сношению могут выпадения матки, опу- холи половых органов, заболевания, приводящие к деформациям костей таза, к анкилозам тазобедренных суставов, резко ограничивающим подвиж- ность бедер и их разведение.
Невозможность полового сношения может быть обусловлена также таким заболеванием функционального характера, как вагинизм, при кото- ром попытка полового сношения или даже только прикосновение к поло- вым органам женщины вызывает резкие судорожные болезненные сокра- щения мышц влагалища и дна таза, что препятствует введению полового члена во влагалище.
Экспертизу способности к зачатию производят при гражданских делах о расторжении брака, в частности при рассмотрении вопроса о принадлеж- ности ребенка данной женщине, если эта женщина, неспособная к зача- тию, выдает себя за мать чужого ребенка.
Неспособность к зачатию (бесплодие) может быть обусловлена многими причинами. К ним относятся врожденные нарушения полового развития (дисгенезии гонад), при которых, однако, судебное рассмотрение способ- ности к зачатию осуществляется довольно редко. Чаще могут встретиться врожденные пороки развития половых органов, не лишающие женщину способности к половому сношению. Причинами бесплодия могут быть не- доразвитие влагалища, короткое влагалище (в этом случае сперма после по- лового сношения не задерживается во влагалище и изливается наружу), перенесенные в детском возрасте заболевания половых органов, а также болезни эндокринной системы.
Основной же причиной, приводящей к бесплодию, являются многочис- ленные заболевания, например воспалительные заболевания маточных труб, сопровождающиеся нарушением их проходимости. Такие болезни могут быть результатом гонореи, туберкулезных поражений, воспалитель-
ных изменений после абортов и родов. Бесспорным доказательством бес- плодия женщины являются перенесенные ею операции по поводу двусто- ронних трубных беременностей.
Неспособность к зачатию может быть обусловлена недоразвитием матки, ее неправильным положением, опухолями (в частности, фибро- миомами), воспалительными изменениями матки и ее шейки. Бесплодие может быть результатом не только патологии половых органов, но и дру- гих заболеваний, в том числе нарушающих функцию желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы и др.).
Вывод о неспособности к зачатию может быть сделан только после обследования акушером-гинекологом, нередко в стационаре. Во многих
случаях при отсутствии у женщины явных причин бесплодия требуется и об- следованиемужа,посколькубесплодныйбракможетбытьобусловленнеспособностью
мужчины к оплодотворению.
33.3. Судебно-медицинская экспертиза заражения венерической болезнью и ВИЧ-инфекцией
Венерические болезни. Они наносят серьезный вред здоровью челове- ка, представляя в связи с этим значительную опасность для общества. За- ражение венерической болезнью относится к преступлениям против жиз- ни и здоровья, являясь одним из видов вреда здоровью. В соответствии со ст. 121 УК РФ состав преступления образует заражение другого лица вене- рической болезнью лицом, знавшим о наличии у него этой болезни. Сле- довательно, такое преступление может совершить только больной вене- рической болезнью. Кроме того, этот больной должен знать о наличии у него этой болезни, что должно быть установлено судом с помощью доку- ментов лечебного учреждения (например, предостережение лечебного уч- реждения) и иных доказательств, свидетельствующих об осведомленности подсудимого о заболевании и его заразности.
Заражение может произойти не только при половом сношении, но и при иных действиях. К ним могут относиться нарушения больным вене- рической болезнью гигиенических правил поведения в семье, в быту, на работе и др., что заведомо создает опасность для другого лица заразиться
венерической болезнью.
Венерические болезни — различные по этиологии и клиническим
проявлениям инфекционные заболевания, объединенные в одну^группу по способу заражения, преимущественно половому. Заболеваний, кото-
рые могут передаваться при половом сношении, немало. Однако к вене- рическим относят только сифилис, гонорею, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз, венерическую гранулему. Трихомоноз не причисля-
ют к венерическим болезням, хотя некоторые авторы предлагают считать и его венерическим заболеванием.
При судебно-медицинской экспертизе по поводу заражения венериче- ской болезнью, если оно произошло при половом сношении, производят освидетельствование как мужчины, так и женщины. Судебно- медицинский эксперт осуществляет первоначальное освидетельствование, затем направляет освидетельствуемых в кожно-венерологическое учреж- дение для детального специального обследования. Если освидетельствуе- мый (освиде-тельствуемая) находился на лечении в таком учреждении, то эксперт сразу производит освидетельствование, а затем через следователя запрашивает подлинные медицинские документы. В таких случаях заклю- чение эксперта представляется следователю только после получения ука- занных медицинских документов и их изучения.
При судебно-медицинской экспертизе по поводу заражения венери- ческой болезнью необходимо решить следующие вопросы:
•имеется ли у потерпевшего венерическое заболевание и какое имен- но;
•когда произошло заражение, какова стадия заболевания;
•кто является источником заражения;
•проводилось ли лечение, где, когда, его адекватность.
При освидетельствовании обвиняемого также устанавливают наличие венерического заболевания, его стадию, выясняют проведенное лечение, оценивают его полноту. Устанавливают, был ли обвиняемый(ая) зараз- ным больным в момент полового сношения с потерпевшей(им).
Диагностика всех венерических болезней требует обязательных лабо- раторных исследований, которые могут быть выполнены только в спе- циализированных лечебных учреждениях. При судебно-медицинской
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/