6 курс / Судебная медицина / Меконизм_Судебно_медицинские_аспекты

Наиболее распространённым из них является метод Каневской-Клячкиной (рисунок 3.1): упаренный водный опийный экстракт разбавляется спиртом и осаждается, при сильном перемешивании, строго определённым количествомаммиака.Вэтихусловияхосаждаютсяморфининаркотин, а прочие алкалоиды остаются в растворе. Для разделенияморфинаинаркотинаихсмесьобрабатываетсяуксусной кислотой, в которой наркотин как очень слабое основание нерастворяется.Изфильтратаотнаркотинаморфиносаждают аммиаком. Спиртово-аммиачный маточник, полученный после осаждения морфина и наркотина, извлекается бензолом. Бензольный раствор очищается взбалтыванием с 30% едкой щелочью и обрабатывается 5% уксусной кислотой (с добавлением уксуснокислого натрия), которая растворяет кодеин и тебаин, тогда как папаверин остается в бензольном растворе. Водный кислый раствор (заключающий тебаин и кодеин) подщелачивается аммиаком, который осаждает только тебаин. Последний очищается через тартрат. Из водно-аммиачного маточника кодеин может быть извлечен взбалтыванием с бензолом.

Маковая солома представляет собой все части (головки, корни, трава, стебли) любого сорта мака (как целые, так и измельчённые, как высушенные, так и невысушенные, за исключением зрелых семян) и также используется для получения экстракта и алкалоидов, содержание которых колеблется в широких пределах в зависимости от сорта: до 0,5% морфина в масличном «голубом» маке, до 3,75% тебаина в прицветниковом маке. Кроме алкалоидов в травемака содержится тритерпеновый спирт, меконин, органические кислоты: кофейная, кумаровая, меконовая и др. компоненты.

Отпрорастаниясемянмакадосозреванияопияпроходитоколо6месяцев.Подсчитано,чтоеслинаодномрасте- нии3-5коробочекив1коробочкенаходится10-100мгопия, то с 1 акра (0,4 га) можно собрать до 7 кг опия (17,5 кг с 1 га). Содержание морфина в опии в среднем 11% (из 10 кг опия получаютоколо1кгморфина).Такимобразом,с1гапосадок мака за год (2 урожая) можно получить 3,5 кг морфина.

Тебаин—одинизалкалоидовопия,путемхимическогосин- теза может быть превращен, также как и его активный метаболит орипавин, в медицинские препараты, обладающие наркотической анальгетической активностью (кодеин, гидрокодон, оксикодон, бупренорфин).

Морфин извлекается из опия и реализуется в виде препарата различной степени чистоты (наличие примесей и добавок) и содержания активного компонента. Известны различные виды: морфин-сырец, очищенный морфин, морфин медицинский124. Качество изменяется от очень высокого до очень низкого в зависимости от применяемой технологии и квалификации лаборатории. В частности морфин-сырец, извлекаемый из опия и часто используемый для получения нелегального героина, в зависимости от методики экстракции и очистки может получаться очень чистым или, наоборот, содержать в качестве примесей другие алкалоиды опия: кодеин, дающий в процессе приготовления героина примесь ацетилкодеина, наркотин, а также неалкалоидные компоненты, в частности, меконин и меконовую кислоту.

Превращения токсиканта в организме, начиная с мо- ментапоступления—этопроцессы,протекающиевовремени и с изменением его концентрации. Термин «метаболизм»125 включаетописаниевсехэтапов(всасывание,распределение, накопление, биотрансформация и выделение) пребывания токсиканта126 в организме, но не отражает временную зависимость течения любого из них. Термины «биотрансформация» и «метаболизм» не являются синонимами. Недавно был предложен новый термин, синоним «метаболизма» –

124  Морфилонг является лекарственной формой морфина, обладающей пролонгированным действием. Применяется только в/м в виде 0,5% раствора морфина гидрохлорида в 30% водном растворе поливинилпирролидона (включен в Список II).

125  Метаболизм лекарственных (или токсичных) веществ – совокупность последовательных химических превращений вещества в организме с образованием промежуточных продуктов-метаболитов.

126  Токсикант – токсичное вещество любой химической природы, способное нарушить гомеостаз биологической системы и оказать на нее вредное влияние при взаимодействии, вызывая повреждение или гибель.

«хемобиокинетика» - раздел токсикологии о путях поступления, механизмах всасывания, распределения, биотрансформацииворганизмеивыведениитоксичныхвеществ.Начиная с момента поступления токсиканта в организм и оканчивая выведением вещества или продуктов его метаболизма, происходяттоксикокинетическиепроцессы,которыеможноразделить на три фазы. В первой фазе — фаза абсорбции (вса- сывания),илирезорбции–токсикантизместавведения(при всех путях введения) поступает в системный кровоток, концентрация его постоянно растёт и достигает максимума. Во второйфазе—α-фаза—токсикантзасчеткровотокараспре- деляется по органам и тканям, концентрация его в плазме заметно снижается, в том числе и путем биотрансформации. В третьей фазе – β-фаза— осуществляется выведение токсиканта или его метаболитов из организма, скорость уменьшения концентрации в плазме крови снижается.

Здесь уместно разграничить понятия «элиминация» и «экскреция». Элиминация включает процессы, приводящие к снижению содержания чужеродного вещества в организме, т.е. биотрансформацию, депонирование и экскрецию. Экскреция – выведение токсиканта и (или) метаболитов из организма во внешнюю среду без дальнейшего изменения их химической структуры.

Основные пути метаболизма морфина — конъюгирование127 в печени и в меньшей степени в стенках кишечника с глюкуроновой и серной кислотами с образованием морфин-3- и морфин-6- глюкуронидов, а также 3-сульфатных конъюгатов. Сульфат и глюкурониды образуются в соотношении 1:4 (таблица 3.2).

Таблица 3.2. Основные метаболиты морфина

127  Сonjugatum, conjugatio – соединять, соединение (лат.).

Основной метаболит морфина, морфин-3-глюкуронид, является фармакологически неактивной формой его выведения. Напротив, морфин-6-глюкуронид — фармакологически активен и превышает анальгетическую активность морфина в 4 раза. Эти метаболиты имеют различный период полувыведения («полужизни»)

вплазме: Т½ для М3Г составляет 16,8 часов, а для М6Г — 6,0 часов, что отражает различие в скорости элиминирования (выведения). Соотношение свободного и связанного или общего (сумма 6– и 3–глюкуронидов) морфина в крови спустя 1-3 часа после приема изменяется от 1:20 до 1:28, при этом М3Г образуется примерно в 7 раз больше, чем М6Г. Период «полужизни»128 морфина

вплазме крови (Т½) 2–3 часа. Максимальная концентра — 7,5–20 мин., орально — 30–120 мин. Затем уровень морфина быстро снижается.

Распределяется морфин в основном в органы: почки, печень, легкие, селезёнку и мозг. Процесс протекает очень быстро: через 6 минут после в/в введения в системе циркуляции остается только 7% введённой дозы морфина. За 8 часов выводится с мочой 80% введённой дозы морфина, за сутки — 64–90%. Присутствие в моче только одного морфина или его конъюгата указывает на использование чистого лекарственного препарата морфина или на злоупотребление героином одним или двумя днями ранее129.

Биотрансформация (как один из этапов метаболизма)

— это процесс превращения токсиканта в удобную для выведения из организма форму, в который вовлечено большое количество веществ, находящихся во взаимодействии друг с

128  Период полувыведения («полужизни», Т½) характеризует скорость выведения токсиканта — это время, за которое концентрация вещества в плазме крови снижается наполовину. Например, у морфина это 2-3 часа. Следовательно, за это время удаляется 50% принятой дозы морфина, еще за 2-3 часа будет удалено 50% оставшегося количества и т.д., и за 5 Т½ (10-15 часов) будет удалено почти 97% принятой дозы. Считается, что при нормальном функционировании почек и печени за 5 периодов полувыведения вещества оно удаляется из организма почти целиком. Чем меньше Т½ , тем быстрее вещество удаляется из организма.

129  Еремин С.К., Изотов Б.Н., Веселовская Н.В. «Анализ наркотических средств». – М., «Мысль», 1993.

другом, и на течение которого влияет множество факторов. Различают две фазы биотрансформации: I фаза —модифи- кация молекулы токсиканта, создающая или освобождающаяфункциональныегруппыиосуществляемаяразличными ферментными системами, локализованными в большей степени в клетках печени; II фаза — конъюгация, или синтетические реакции токсикантов и (или) их метаболитов с эндогенными веществами (глюкуроновая, серная кислоты и др.), в результате которых образуются конъюгаты – гидрофильные соединения, которые быстрее элиминируют из организма и менее токсичны.

Кодеин не является метаболитом морфина, но может присутствовать в биопробах как сопутствующий опийный алкалоид. Его обнаружение свидетельствует о содержании в исходном принятом средстве или о приёме самого кодеина. В последнем случае уже морфин является его метаболитом (морфин является метаболитом не только кодеина, но также героина и фолкодина130), метаболитические превращения кодеина протекают главным образом в печени (таблица 3.3).

Таблица 3.3. Основные метаболиты кодеина

130  Фолкодин – наркотический анальгетик противокашлевого типа действия, широко распространен в Европе, является ингредиентом Copholco. Внесен в Список I.

Морфин и кодеин могут определяться в моче после употреблениявпищуразличныхпродуктов,содержащихмаковое семя в качестве приправы, или кондитерских изделий с маком. Эти случаи следует дифференцировать с нелегальным приёмом опия или морфина, для чего предложено использовать в качестве доказательства употребления в пищу семянмакаприсутствиевмочеалкалоидаопиятебаина.При введении «уличных» препаратов героина и приёме внутрь лекарственных препаратов кодеина или морфина тебаин в моче не обнаруживается131.

Содержание морфина в маковых семенах составляет от 20 до 200 мкг/г, кодеина — от 2 до 80 мкг/г. Максимальные концентрации достигаются в интервале 2-5 часов после еды и медленно уменьшаются в период 24-48 часов до уровня предела детектирования.

Время «полужизни» (Т½) кодеина 2–4 часа, «пиковые» концентрации всех метаболитов достигаются в интервале 1-2 часов, но в связи с различной скоростью их элиминирования вплоть до 24 часов после приёма в плазме крови доминирует К6Г, затем М3Г.

Концентрации кодеина в плазме крови (мг/л)132:

•терапевтическая: 0,01–0,25;

•токсическая 0,3–0,5;

•летальная — более 1,6

В смертельных случаях вследствие приёма сверхдоз кодеина его концентрации в крови могут изменяться до 48,0 мкг/мл, а в моче — до 370,0 мкг/мл133.

За сутки выводится с мочой 86% введённой дозы кодеина. Отношение концентраций кодеина и морфина (К/М) в моче представляет собой важный показатель, использующийся для дифференцирования лекарственного приёма кодеина от немедицинского употребления опиатов.

131  CassellaA., WuA.H.B. et al. - Journal ofAnalytical Toxicology. 1997, 21, 376-383. 132  1 мг/л = 1 мкг/мл = 0,1 мг%

133  Crump K.L., McIntyre I.M., Drummer O.H. - Journal ofAnalytical Toxicology. 1994, 18, 208-212.

При употреблении кодеина в качестве лекарственного средства, как и при нелегальном приёме героина или морфина, в моче детектируется морфин, являющийся метаболитом как кодеина, так и диацетилморфина, или морфин вместе с кодеином, который может образовываться из ацетилкодеина, присутствующего в героине–сырце в качестве примеси.

В случае приёма терапевтических доз кодеина в интервале до 20 часов в моче определяется метаболит норкодеин, при этом концентрация общего кодеина превышает концентрацию общего морфина (К/М > 1), но далее оно снижается и морфин становится основным метаболитом. В интервале 20–40 часов концентрация общего морфина выше, чем кодеина, а норкодеин не детектируется.

Кодеин можно исключить как источник морфина, если:

••в моче отношение концентраций К/М < 0,5;

••концентрация морфина в моче превышает 200 нг/мл (или 0,2 мкг/мл)134.

Выполнение двух других условий — в моче величина отношения М/К > 2, а концентрация кодеина более 5000 нг/мл (или 5,0 мкг/мл) – рассматривается некоторыми авторами135 как твёрдое доказательство приёма чистого кодеина в отличие от нелегального употребления морфина или героина (одна оговорка: при некоторых ин-

дивидуальных особенностях организма, обусловленных генетически слабым метаболизмом в отношении О-деметилирования кодеина в морфин, возможны отклонения наоборот в виде К > М).

Героинпроизводится из морфина или любого морфинсодержащего сырья по реакции ацетилирования с образованием активного действующего компонента – диацетилморфина (ДАМ).

Чистый героин — белый порошок с горьким вкусом. Нелегальный героин может отличаться по цвету и агрегатному состоянию. Цвет порошка от белого до темно-коричневого определяется количеством примесей, полученных в процессе производства или присутствием пищевых красителей (какао, карамели-

134  1 нг/мл = 0,001 мкг/мл = 0,0001 мг%

135  Laforic P., Beck O. et al. - Journal ofAnalytical Toxicology. 1996, 20, 541-546.

зованный сахар). Агрегатное состояние зависит от происхождения (вида) героина: тонкий порошок, гранулы, порошок с небольшими сыпучими агрегатами. Состав зависит от качества сырья для ацетилирования, содержания морфина, соблюдения условий реакции, хранения, транспортировки и фальсифицирующих добавок.

Таблица 3.4. Общий состав героина

Героин может содержать до 30–40 компонентов (таблица 3.4):

••вещества из сырья (экстракты маковой соломы и опия, морфин различной степени очистки) — алкалоиды, не подвергшиеся ацетилированию и ацетилированные алкалоиды, среди которых основной — ацетилкодеин. Из компонентов, не являющихся алкалоидами, в героине-сырце или «грязном героине» может присутствовать компонент опия меконин, который также может образовываться при восстановительном разложении наркотина;

••продуктынеполногоацетилирования–3-моноацетилморфин, 6-моноацетилморфин;

••продукты гидролиза (при плохих условиях хранения и транспортировки) — 6-моноацетилморфин;

••добавки — амфетамин, метадон, эфедрин, кокаин, кофеин, хинин, стрихнин, сахара и пр.

Кстати, самый высококачественный в мире героин – «БелыйКитай»,героин№4,чистотой98%,вырабатываетсяв Таиланде.Егопроизводствоконтролируется«принцемсмерти», руководителем одной из преступных триад Таиланда

генералом Хун Са. Эта продукция вытеснила в США даже известный американский приоритет – кокаин136.

После в/в максимальная концентрация ДАМ в плазме достигается за 1–2 минуты и в последующие 10 минут быстро уменьшаетсяблагодаряметаболизмуидепонированиювткани,впоследующие 12 часов в плазме сохраняются низкие уровни концентраций.

Упрощенно, метаболизм диацетилморфина (ДАМ, героина), чрезвычайно быстро разлагающегося в крови (за 10–12 минут биотрансформация проходит полностью, «полужизнь» в плазме Т½=9 минут), включает образование следующих основных метаболитов, имеющих аналитическое значение: 6-моноацетилморфина (6-МАМ), морфина (М) и его конъюгированных форм – активный морфин-6-глюкуронид(М6Г)инеактивныйморфин-3-глюкуронид

(М3Г).

6-моноацетилморфин — основной метаболит героина, посредством которого осуществляется его анальгетическое и наркотическое действие, быстро покидает кровяное русло и деацетилируется (в основном в печени и частично в мозге) медленно до морфина, так что превращение заканчивается в течение нескольких часов. Период полувыведения в плазме (Т½) 6-МАМ составляет 38 минут.

6-МАМ — единственный метаболит, свойственный только героину, и поэтому является «маркером» употребления героина и отличия от потребления морфина или кодеина. Кроме того, количество 6-МАМ в моче может указывать на недавний (в течение суток) прием героина.

На рисунке 3.2 представлен метаболический путь опиатов – ряд последовательных и взаимных их превращений в организме – показывающий возможные сложности при интерпретации результатов судебно-химического анализа.

Эксперт–танатолог должен различать случаи хронического использования высоких доз токсичного вещества и острое отравление при передозировке. Равные концентрации в печени и крови будут свидетельствовать о хроническом использовании высоких

136  Рябов И. «Трезвые головы повелителей «дури». Новое время. 1994, № 6, с.43.

доз. В случае острого отравления концентрация яда в печени будет значительно превышать концентрацию в крови.

Рисунок 3.2. Взаимные превращения опиатов при метаболизме

Случаи хронического и острого отравления можно различить, если сопоставить концентрации токсичного вещества и его метаболитов в крови. Как правило, более высокая концентрация метаболита в крови свидетельствует о хроническом применении, а значительное превышение концентрации токсиканта над концен- трациейметаболита—обостромотравлении.Определено,чтокон- центрация морфина в крови в случае введения смертельной дозы героина обратно пропорциональна времени в случаях, если жертва отравления живет более 24 часов. Судебно-медицинская экспертиза летальных отравлений опиатами в значительной мере основывается на судебно-химических исследованиях биожидкостей трупа, в частности цельной крови, анализ которой дополняет и расширяет оценку результатов исследования мочи. Следует иметь в виду, что мочаявляетсяболееинформативнымобъектомдляидентификации и определения главных целевых аналитов (ненадозабывать,чтоцелью

химико-токсикологического анализа являетсяустановлениефакта присутствия

наркотических веществ независимо от тяжести состояния, т.е. от найденной концентрациивещества) при отравлении опиатами: героина – преиму- щественноввидеегознаковогометаболита6-моноацетилморфина, а также морфина (в том числе как метаболита героина) и кодеина (в том числе как примеси в «уличному» героину).

Анализируют, как правило, цельную трупную кровь: морфин, например, преимущественно распределяется (связывается) в эритроциты, глюкурониды морфина аккумулируются в плазме137. Уровни концентраций опиатов в цельной крови выше, чем в сыворотке или плазме.

Выбор аналитов и методика судебно-химического анализа крови определяются в значительной мере данными фармакокинетики и метаболизма опиатов в организме человека, а также разрешающими возможностями методов идентификации и их определения.

Целевыми аналитами опиатов в крови при судебно-химическом исследовании являются не только морфин, кодеин и героин, но и их основные метаболиты.

Анализ данных литературы показывает, что преимущественными аналитами при судебно-химическом исследовании крови в связи с отравлениями опиатами являются прежде всего морфин и кодеин, определяемые в виде общего морфина и общего кодеина (т.е.суммусвободныхисвязанныхввидеконъюгатовсоединений), а также 6-МАМ как знаковый метаболит героина. Определение общего морфина и общего кодеина наиболее объективно отражает действительный уровень опиатов в трупном материале.

Уровни концентраций опиатов в крови зависят от места ее отбора. Специальными исследованиями138, включая и радиоиммунологический анализ, 32 случаев в интервале 3–144 (средняя 17,3) часов после смерти (Т1), вызванной передозировкой героина показано, что морфин в последующие 3–43 (средняя 17,4) часа (Т2, во время проведения вскрытия) не перераспределяется из тканей в кровяное русло центральной или периферической систем. Концентрация морфина в крови центральной системы (желудочко-

вая кровь) в момент Т1: 0,008–0,836 мг/л, в момент Т2: 0,010–0,732

мг/л; а в крови периферической системы (бедренная кровь) в мо-

мент Т1: 0,006–1,280 мг/л, в момент Т2: 0,007–1,610 мг/л. Причём

137  Skopp G., Potsch L. et al. – Journal ofAnalytical Toxicology. 1998, N 4, 261-264.

138  Logan B.K., Smirnow D. «Postmorten Distribution and Redistribution of Morphine in Man». - Journal of Forensic Sciences. 1996, 41, 2, 221-229.

концентрация морфина в бедренной и подвздошной венах одинакова.

В зависимости от интервала времени между введением наркотика и моментом смерти условно различают так называемую «быструю или внезапную» (порядка 15 минут) и «задержанную или отложенную» смерть (несколько часов). Внезапная смерть отличается от отложенной некоторыми закономерностями139:

••средние концентрации метаболитов морфина свободного, морфина общего и 6-МАМ в крови выше, чем в моче;

••в крови отношение концентраций свободного морфина к общему морфину выше;

••высокая вероятность детектировать 6-МАМ в крови;

••меньшая вероятность обнаружить ДАМ в моче.

Медведев Ю.А. с соавторами140, используя методику радиоизотопной индикации плазмы и эритроцитов, показали, что после смерти существенных перемещений крови в организме не происходит, и ее распределение на момент остановки сердца сохраняется неизменным на время, в течение которого обычно производятся патологоанатомические и судебно-медицинские исследования трупов.

В настоящее время считается, что кровь из периферических венозныхсосудов,вчастностиизправойбедреннойвены,свободна отпостлетальнойдиффузиилекарственныхвеществиэтанолаиэто определяет место отбора образцов крови для судебно-химического анализа. Категорически запрещается брать кровь для исследования, вычерпывая её из вскрытых полостей тела или выдавливая из внутренних органов.

Кровь объёмом не менее 50 мл забирают не позже 12-24часовпослесмертинестерильнымчистымшприцемиз правой бедренной вены. Кровь целесообразно немедленно

139  Moriya F., Hashimoto Y. «Distribution of Free and Conjugated Morphine in Body Fluids andTissues in a Fatal Heroin Overdose: Is Conjugated Morphine Stable in Postmortem Specimens?». – Journal of Forensic Sciences. 1997, 42, 4, 736-740.

140  Медведев Ю.А., соавт. «Количественная характеристика перемещений крови после смерти методом радиоактивной индикации». – «Архив патологии», 1983, № 7, с. 72-76.

отцентрифугировать (3000 об./мин.) в течение 20 минут во избежание дальнейшего прогрессирования гемолиза. Плазмуотсасываютпипеткойсбаллончикомивобъёме10млнаправляют в лабораторию.

Морфин свободный и морфин конъюгированный стабильны в образцах (in vitro) мочи и крови в течение 10 дней при хранении при температуре 4оС, 18–22оС и даже 37оС. Морфин-глюкуронид стабилен в трупе при хранении в течение нескольких дней после смерти при комнатной температуре.

Более того, морфин может быть определён в фиксированных формалином объектах длительное время (до 12 недель) без значительных потерь141. Консервирование тканей и биожидкостей формалином в РФ запрещено, но известны случаи необходимости судебно-химического анализа опиатов в законсервированных таким образом объектах.

3.2. Диагностическое значение содержания морфина в крови и моче при острых отравлениях опиатами

Во всех наших наблюдениях отравление опиатами было подтверждено материалами дела, клинической картиной, прижизненным количественным обнаружением опиатов и их метаболитов в крови (100%) и моче (53%, 105/198), последующим определением морфина в моче у тех же пострадавших, лечение которых проводилось в стационарных условиях, где и наступила смерть (49,2%, 32/65).

Во всех случаях определялся общий морфин (сумма свободных и связанных в виде конъюгатов соединений) методами хромато-масс-спектрометрии (ГХ–МС) и высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Определение общего морфина наиболее объективно отражает действительный уровень кон-

141  Cingolani M., Froldi R. et al. – Journal of Analytical Toxicology. 2001, N 1, 31-34.

центрации опиатов в трупном материале в сравнении с выявлением свободных неконъюгированных форм морфина142.

Принимая во внимание, что в клинической и судебно– медицинской практике концентрации токсичных веществ, как правило, выражаются во внесистемных единицах измерения (мг%), мы при обработке материала использовали международную систему единиц измерения СИ – мкг/мл143.

Главным условием при изучении клинического материала была точность заключительного диагноза, основанная на определении концентрации наркотического средства и его метаболитов. Такой подход вынуждал нас выбраковывать огромное количество случаев, не верифицированных соответствующими токсикологическими исследованиями, позволив отобрать лишь наблюдения, не вызывающие сомнения относительно первоначальной и непосредственной причины смерти в результате отравления опиатами.

Поскольку наши данные имеют распределение далекое от нормального, мы были вынуждены отказаться от использования классических параметрических методов статистического анализа и пользовались непараметрическими (ранговыми) методами.

Параметры токсичности144 — концентрации CL25, CL50, CL75 и CL100 — вычисляли методом наименьших квадратов с использованием пробит–анализа145, 146. Известно, что в фармакологических и токсикологических исследованиях в ряде случаев

142  Саломатин Е.М., Горбачева Н.А. и др. «Обнаружение морфина, кодеина и диацетил-морфина (героина) при судебно-химическом исследовании трупной крови (Пособие для врачей судебно-медицинских экспертов – химиков)». – М.: ФГУ РЦСМЭ, 2005.

143  0,01 мг% = 0,1 мкг/мл; 1мкг/мл = 1 мг/л.

144  Токсичность1 (ядовитость) – свойство вещества при попадании в определённых количествах в организм человека вызывать отравление или гибель. Токсичность2 – токсикометрический показатель, вычисляемый как величина, обратная средней смертельной концентрации токсичного вещества.

145  Бабич П.Н., Чубенко А.В., Лапач С.Н. «Применение пробит-анализа в токсикологии и фармакологии с использованием программы MS Excel для учета фармакологической активности при альтернативной форме учета реакций». - Современные проблемы ток¬сикологии. 2003, № 4, с. 81-89.

146  Термин «пробит» - сокращенное probability unit, т.е. единица измерения вероятности.

наиболее приемлемая количественная оценка активности вещества достигается при учете реакции на действие этого вещества в альтернативной форме. Такой формой называется реакция, которая наступает или не наступает и может быть надёжно идентифицирована исследователем, в нашем случае это реакция типа «все (жив) или ничего (мертв)» (в зарубежной литературе – «all-or-non reaction»). Альтернативная форма учета эффектов позволяет дать наиболее точную характеристику активности изучаемого токсичного вещества. При определении токсичности опиатов в разных возрастных группах у мужчин и женщин на фоне алкогольного опьянения и без него строили и анализировали линии регрессии «доза-эффект». Этот метод регрессионного анализа нашёл широкое применение в экспериментальной и клинической токсикологии147, 148, когда необходимо определить характер и тесноту связи между увеличением (или уменьшением) интенсивности воздействия химических агентов на живой организм и его ответными реакциями. В нашем исследовании для построения этих кривых использовалась логит–регрессия, относящаяся к методам нелинейного оценивания, когда отклик принимает лишь два значения (0

— «жив» или 1 — «мертв»). Формально говоря, мы использовали универсальную статистическую процедуру, оценивающую любой вид зависимости между переменной отклика, в нашем случае – наступлением смерти, и независимой переменной — концентрацией метаболитов опиатов в крови и моче. Применение этого метода в нашей работе основано на предположении, что между зависимой (наступление смерти) и независимой (концентрация метаболитов) переменными существует функциональная связь, которую мы и хотим определить. В статистическом плане этот метод позволяет получать типовую кривую доли или процента летальности при заданной концентрации токсичного вещества. У нас оценка осуществляласьпоисходномууровнюобщегоморфинавкрови.Такой подход позволяет количественно оценивать состояние гомеостаза

147  Беленький М.Л. «Элементы количественной оценки фармакологического эффекта». - Л.: «Медгиз», 1963.

148  Голиков С.Н., Саноцкий И.В., Тиунов Л.А. «Общие механизмы токсического действия». - Л.: Медицина, 1986.

и восприимчивости организма к циркулирующим в крови метаболитам.

Компьютерный подход к анализу зависимости «дозаэффект», в нашем представлении «концентрация-летальность», позволяет не только проверить адекватность созданной модели реальным клиническим и судебно-медицинским данным, но и визуализировать полученные данные, проводя графический анализ.

В классическом виде линия регрессии «доза-эффект» имеет характерную S-образную форму (рисунок 3.3).

Нижняя ветвь графика (нижняя асимптота) соответствует тем наименьшим концентрациям, при которых величина химической агрессии ещё не превышает пределов физиологической защиты организма и исход отравления с большой вероятностью благоприятен. Данный уровень обычно располагается от CL0 до CL25 и соответствует, терминологически и по сути, минимально действующим, то есть пороговым концентрациям. С судебно-медицинской точкизренияэтотинтервалконцентрацийнеявляетсяопаснымдля жизни.

Восходящий участок (так называемый «основной ответ») графической кривой (от CL25 до CL75) соответствует тем концентрациям, при которых исход отравления неопределённый, но риск смерти возрастает по мере увеличения концентрации токсичного вещества. По определению интервал этих концентраций можно обозначить как критический, то есть уже опасный для жизни, переломный. Для оценки организма в критическом состоянии целесообразно в качестве объективного статистического критерия, некой отправной точки, использовать значение CL50 — смертельной средней концентрации токсичного вещества в крови. Достигнув определённого предела, и независимо от дальнейшего возрастания концентрации кривая графика вновь занимает горизонтальное положение. Этот предел (верхняя асимптота) соответствует несовместимому с жизнью уровню химической травмы — смертельной концентрации CL100. По полученным графическим данным мы оценивали возможность наступления смерти (риск летальности) в различном диапазоне концентраций.

Главная особенность оценки риска летальности пострадавших от той или иной концентрации морфина в крови и моче заключается в том, что здесь невозможно ориентироваться на строго дозированные воздействия, а приходится опираться на исходный уровень метаболитов, что согласуется с реальной жизненной ситуацией, когда судебному медику приходится учитывать не экспериментальные данные, а показатели фактически поступившей в органы и ткани «дозы» у конкретных погибших, то есть на ее концентрацию.

В 36,9% (73/198) случаев течение острого отравления благополучно закончилось выздоровлением, в 63,1% (125/198) наблюдений – смертью. Во всех случаях при токсикологическом исследовании в крови госпитализированных (n=198) по поводу острого отравления былопределён общий морфин [1,5 мкг/мл(0,1–4,1 мкг/ мл)], у 105 пострадавших (53%) морфин был определён также и в моче [4,6 мкг/мл (0,01–26,0 мкг/мл)].

При судебно-химическом исследовании крови и мочи умерших в токсикогенную стадию острого отравления (n=53) в первые

72 часа от момента госпитализации лишь в 60,4% наблюдений (32/53) посмертно был обнаружен морфин, правда только в моче [4,4 мкг/мл (0,06–12,0 мкг/мл)]. В 21 наблюдении, результат посмертного судебно–химического исследования был отрицатель-

ным (39,6%) (таблица 3.5).

Статистически значимой достоверной взаимосвязи между прижизненным обнаружением общего морфина в плазме крови и посмертным в моче (rs= –0,4; p=0,09), а также между прижизненным и посмертным обнаружением морфина в моче (rs=0,1; p=0,4) не выявлено.

Это не противоречит результатам большинства исследователей, отмечающих отсутствие корреляции между содержанием опиатов в моче и крови, что, по-видимому, происходит по причине различий в скорости их элиминации из крови и экскреции с мочой.

Это значит, что результат посмертного количественно-

го определения опиатов (морфина) в моче можно использовать лишь для скрининга и оценивать как ориентировочный. Следовательно, каждый случай такого положительного резуль-

тата следует рассматривать как состояние наркотического опьянения (фоновая интоксикация), подтверждающий лишь факт употребления опиатов перед смертью, а не безусловно свидетельствующий о наступлении смерти в результате отравления ими.

На рисунке 3.4 наглядно представлена позитивная зависимость «концентрация–летальность».

Основной вывод, который вытекает из анализа этих данных, заключается в том, что между воздействием опиатов на организм и развитием токсического процесса существует определённая причинно-следственная связь. Так, при оценке вероятности наступления смерти по концентрации морфина в крови график представляет собой кривую распределения, не симметричную относительно средней точки, тем самым он отличается от классического (рисунок 3.1), когда имеются концентрации, не вызывающие выраженного эффекта (нижняя асимптота). То есть, при отравлении опиатами во всем диапазоне встречающихся в практике концентраций метаболитов в крови величина токсического воздействия превышает пределы физиологической защиты организма, и исход отравления в большинстве случаев остается неопределённым.

Анализ этих графиков показывает, что восходящий участок кривых (от CL25 до CL75), так называемый «основной ответ», при оценке морфина в крови колеблется от 0,44 до 1,10 мкг/мл. В диапазоне этих концентраций исход отравления является неопределённым, а риск смерти возрастает по мере увеличения содержания

токсичного вещества в крови, то есть организм находится в критическом состоянии. Для оценки критического состояния организма целесообразно в качестве объективного критерия использовать значение средней смертельной концентрации токсичного вещества (CL50), которая в крови равна 0,78 мкг/мл. При концентрации морфина в крови свыше 2,00 мкг/мл независимо от дальнейшего возрастания концентрации кривая графика занимает горизонтальное положение (верхняя асимптота), что соответствует несовместимому с жизнью (необратимому) уровню отравления. Наклон кривой «концентрация-летальность» вблизи среднего значения (CL50) характеризует разброс концентраций, наиболее часто встречающихся

впрактике. Кроме этого, величина наклона показывает, как велик будет риск наступления смерти от действия опиатов с изменением концентрации их метаболитов: «крутой» — свидетельствует, что большинство пострадавших будут реагировать примерно одинаково

вузкомдиапазонеконцентраций,«пологий»—осущественныхраз- личиях в чувствительности к концентрации токсического вещества.

Случаи, использованные для анализа токсичности опиатов, были отобраны случайным способом. Единственным критерием было количественное определение общего морфина в крови, поэтому можно считать, что отобранные наблюдения отражают типичную ситуацию отравлений опиатами во всем их многообразии (разный возраст и пол, наличие соматической патологии, сопутствующее алкогольное опьянение). С помощью представленного графика можно осуществлять количественную оценку вероятности наступления смерти в пределах всех возможных концентраций морфина в крови. Мы предлагаем использовать эту возможность в повседневной экспертной практике, когда на этой основе судебномедицинский эксперт может оперативно дать достоверные ответы на вопросы о тяжести химической травмы и о причинах смерти при отравлениях опиатами. Для этого следует определить на оси абсцисс координатную точку, соответствующую исходной концентрации морфина в крови, и мысленно провести вертикальную линию вверх до пересечения с графиком, а затем продолжить ее горизонтально влево до оси ординат. Точка пересечения этой условной